ECG技術(shù)用于PICC尖端定位在晚期腫瘤患者中的應(yīng)用

趙燕 沈陽市第四人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 （遼寧 沈陽 110031）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）因可減少靜脈穿刺及藥物外滲，臨床上已廣泛應(yīng)用于腫瘤化療、靜脈營養(yǎng)治療及長(zhǎng)期靜脈輸液等的患者，尤其針對(duì)晚期腫瘤患者，PICC的有效建立能為其治療和護(hù)理提供有力的保障[1]。PICC導(dǎo)管尖端理想位置位于上腔靜脈與右心房匯合處（RAJ）2cm。導(dǎo)管尖端異位會(huì)導(dǎo)致靜脈血栓形成、血管穿孔、自發(fā)性的導(dǎo)管尖端移位、心律失常、三尖瓣損傷，甚至心臟組織腐蝕受損。因此導(dǎo)管尖端的精確定位是決定臨床治療是否成功的關(guān)鍵，不正確的放置不僅易出現(xiàn)并發(fā)癥，甚至威脅患者的生命。目前X射線攝片被認(rèn)為是PICC導(dǎo)管尖端定位的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但多數(shù)晚期腫瘤患者因病情較重、自身免疫力低下，不便進(jìn)行檢查,而且患者會(huì)受到X射線輻射[2]。為了給晚期腫瘤患者提供一種更為便捷、安全、有效的方法進(jìn)行PICC導(dǎo)管頭端定位，采用ECG技術(shù)，護(hù)士在操作中通過觀察心房?jī)?nèi)心電圖的P波變化，對(duì)PICC導(dǎo)管進(jìn)行定位判斷。效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇本院2016年4月～2017年5月46例需行PICC治療的晚期腫瘤患者，且心電圖為竇性心律。其中男26例，女20 例；年齡30～75歲，平均52歲。其中乳腺癌8例、宮頸癌3例、胃癌 9例、腸癌10例、肝癌5例、肺癌8例、胰腺癌3例，排除心臟疾病者。穿刺血管的選擇：貴要靜脈38例，肘正中靜脈8例。

1.2 方法

1.2.1 置管前準(zhǔn)備

由醫(yī)院靜療小組成員并具備PICC資格認(rèn)證的護(hù)士進(jìn)行操作，置管前評(píng)估患者的病情及血管情況，排除患者心臟疾病包括[3]：①安裝心臟起搏器；②有房顫、多源性房性心動(dòng)過速；③心房心室肥大；④心臟傳導(dǎo)阻滯 ；⑤肺心病出現(xiàn)肺性P波者。取得患者及家屬知情同意并簽署“PICC術(shù)知情同意書”。

1.2.2 材料與儀器

PICC導(dǎo)管（4Fr）、無菌穿刺包、正壓接頭，CF級(jí)別監(jiān)護(hù)儀、心內(nèi)連接轉(zhuǎn)換器。

1.2.3 操作方法

患者平臥位，將下頜貼緊肩部，防止導(dǎo)管移位。選用CF級(jí)別的心電監(jiān)護(hù)儀，并配備打印功能。監(jiān)護(hù)儀上右肩紅色導(dǎo)聯(lián)接在適配器金屬突起處，并將適配器上紅色接頭接在患者右肩電極片上。波形顯示設(shè)置為Ⅱ?qū)?lián)，觀察心電監(jiān)護(hù)所顯示的心電圖有無P 波及P 波的形態(tài)、大小。在無菌操作下，為患者實(shí)施PICC穿刺。置管過程中，PICC支撐導(dǎo)絲前段位于距導(dǎo)管頭端約5mm管腔內(nèi)，利用導(dǎo)絲和血液的導(dǎo)電性，以導(dǎo)絲作為探測(cè)電極可引導(dǎo)出腔內(nèi)心電圖。操作者一邊觀察腔內(nèi)心電圖P 波的改變，一邊繼續(xù)送入導(dǎo)管至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度。當(dāng)P 波逐漸增高時(shí)，說明導(dǎo)管尖端已進(jìn)入了上腔靜脈；當(dāng)導(dǎo)管接近右心房與上腔靜脈的交界處時(shí)，P 波呈現(xiàn)最高振幅，接近甚至高于QRS波群主波大??；繼續(xù)輕柔緩慢送入導(dǎo)管，當(dāng)P 波呈雙向或負(fù)向時(shí)說明導(dǎo)管進(jìn)入右心房，將導(dǎo)管回退至最高P 波點(diǎn)位后退出導(dǎo)管2～3cm，此時(shí)為導(dǎo)管尖端最佳位置[4,5]。如果置管過程中P波的振幅未明顯增加，則后撤導(dǎo)管和導(dǎo)絲，調(diào)整送管方向后再次送管，直至P 波振幅明顯增加。PICC導(dǎo)管頭端到達(dá)理想長(zhǎng)度后，無菌貼膜妥善固定，協(xié)助患者行X射線攝片進(jìn)行對(duì)比和判斷。

2.結(jié)果

PICC導(dǎo)管尖端位于外周靜脈時(shí)P 波振幅與體表心電圖無顯著差異，導(dǎo)管尖端進(jìn)入上腔靜脈，其P 波振幅突然出現(xiàn)顯著增高，并經(jīng)X射線胸片證實(shí)46例患者的PICC導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈內(nèi)。46例患者均未發(fā)生心律失常。

3.討論

竇房結(jié)是正常心臟興奮的起源，選取的46例晚期腫瘤患者心電圖提示均為竇性心律。操作過程中通過觀察心腔內(nèi)心電圖，即將記錄電極導(dǎo)管貼放在心腔某一部位后記錄到的心臟電活動(dòng)，以此來判斷PICC導(dǎo)管尖端位置。1993年美國的McGee進(jìn)行比較全面的研究，他們總結(jié)認(rèn)為心房?jī)?nèi)心電圖可以達(dá)到FDA的要求，大量臨床研究證明這種監(jiān)測(cè)方法準(zhǔn)確率很高，超過90%。

本研究通過應(yīng)用腔內(nèi)電圖技術(shù)，在PICC操作過程中根據(jù)不同靜脈段P波的特征即時(shí)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管頭端位置，及早發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管頭端異位，調(diào)整導(dǎo)管頭端的位置和方向。發(fā)現(xiàn)并調(diào)整5例首次未送管到位的導(dǎo)管，通過置管后X射線胸片驗(yàn)證，導(dǎo)管異位率零，最佳位置到位率87.0%，患者滿意度為97.8%。每位患者在PICC置管操作過程中保留三張心電圖記錄：第一張是置管前正常狀態(tài)下心電圖，第二張是導(dǎo)管進(jìn)入右心房時(shí)出現(xiàn)雙向P波或P波振幅增高的心電圖，第三張是導(dǎo)管退出少許后雙向P波消失或P波振幅為QRS波振幅的50%～80%的心電圖。

晚期腫瘤患者因長(zhǎng)時(shí)間接受刺激性較強(qiáng)的化療藥物和靜脈高營養(yǎng)治療，心理更加脆弱、敏感，自身免疫力低下，多伴有乏力、消瘦、水腫等癥狀，加之住院費(fèi)用的日積月累，家屬長(zhǎng)期照顧的疲勞感，這些都給他們?cè)黾恿藰O大的心理和社會(huì)負(fù)擔(dān)。體現(xiàn)人文關(guān)懷，尊重生命、減輕患者痛苦是針對(duì)晚期腫瘤患者的重要護(hù)理措施。在臨床實(shí)踐中，開展腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)通過觀察置管過程中心電圖上P波的特征性變化來判斷導(dǎo)管尖端位置,可在置管過程中及時(shí)定位,減少導(dǎo)管尖端位置不正確而引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),避免術(shù)后行X射線帶來的輻射和術(shù)后再次調(diào)管,降低檢查費(fèi)用。從患者安全和費(fèi)用－效益比角度考慮，心房?jī)?nèi)心電圖法定位中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)該是較理想的方法。

綜上所述，與傳統(tǒng)的X射線胸片相比，心房?jī)?nèi)心電圖可以對(duì)心房入口處的導(dǎo)管位置進(jìn)行更為精確的定位，能有效的提高晚期腫瘤患者行PICC置管的成功率。應(yīng)用心房?jī)?nèi)心電圖監(jiān)測(cè)的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)對(duì)于工作人員和患者的放射輻射大大減少，同時(shí)可以為患者家庭減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)，提高患者的就醫(yī)感受和生存質(zhì)量，該技術(shù)能令更多人群獲益。

[1]韋燕萍,高銘云,劉柳芳,等.基于思維導(dǎo)圖的腫瘤患者 PICC圍置管期健康教育模式探討[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(8):1343-1345.

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[4]胡茶花,楊水秀,袁海珍,等.心電圖定位技術(shù)在腫瘤患者PICC 置管中的應(yīng)用[J].江西醫(yī)藥,2014,49(6):563-564.

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