急診高危孕產(chǎn)婦的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)警管理

瞿禮華，聞亞軍*，王 娟

（1.江蘇衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院，江蘇 南京 210029；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦幼門急診，江蘇 南京 210036）

高危孕產(chǎn)婦是指凡妊娠期某種因素可能危害孕產(chǎn)婦、胎兒與新生兒或?qū)е码y產(chǎn)者。自從二孩政策全面開放后，高危孕產(chǎn)婦的比例更是不斷上升[1]，我院急診室2016年比2015年高危孕產(chǎn)婦的接診率增加了43.8%。而該人群不僅病理妊娠發(fā)生率、妊娠并發(fā)癥和合并癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高，而且異位妊娠發(fā)生率增高約5倍、妊娠期高血壓疾病發(fā)生率增加3倍、妊娠期糖尿病發(fā)生率增加5.5倍[2]。此外，該人群因前次剖宮產(chǎn)后再次妊娠，瘢痕妊娠伴發(fā)瘢痕憩室、前置胎盤并胎盤植入、子宮破裂等造成產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)日趨突出，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡率增高的重要因素[3]。急診室是醫(yī)院的窗口，能否快速、有效地實(shí)施急救護(hù)理，對(duì)保證孕產(chǎn)婦及胎兒的生命安全，降低孕產(chǎn)婦的死亡率起到重要作用。本文就我院急診高危孕產(chǎn)婦的急救護(hù)理工作進(jìn)行了總結(jié)。

1 制定高危孕產(chǎn)婦評(píng)估表，設(shè)置高危孕產(chǎn)婦早期預(yù)警機(jī)制。

目前，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的高危孕產(chǎn)婦的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，因此如何建立一個(gè)適合高危孕產(chǎn)婦能夠快速評(píng)估病情嚴(yán)重程度、實(shí)用的評(píng)分系統(tǒng)，用于早期識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)十分必要。本著確保急診高危孕產(chǎn)婦的安全、及時(shí)得到就診，參照中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于加強(qiáng)母嬰安全保障工作的通知[4]，結(jié)合江蘇省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于高危孕產(chǎn)婦的篩查和管理要求[5]，經(jīng)過文獻(xiàn)查證[6]、自行制訂高危妊娠評(píng)估表，并經(jīng)15名相關(guān)專家2輪函詢，專家意見匯總與反饋后，形成評(píng)估表。該評(píng)估表包括五方面：患者的基本情況、有無異常妊娠分娩史、有無妊娠并發(fā)癥、有無妊娠合并癥和環(huán)境生活因素。評(píng)分由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的具有護(hù)師以上職稱的急診護(hù)士進(jìn)行，分?jǐn)?shù)越高，表明患者危險(xiǎn)性越高。該評(píng)估表的Cronbach's α系數(shù)為0.79。根據(jù)高危孕產(chǎn)婦的評(píng)分進(jìn)行分級(jí)，建立高危孕產(chǎn)婦預(yù)警機(jī)制。A級(jí)5分設(shè)為黃色預(yù)警；B級(jí)10～15分設(shè)為橙色預(yù)警；C級(jí)≧20分設(shè)為紅色預(yù)警[5]。對(duì)于孕婦患有傳染性疾病，如病毒性肝炎、梅毒、HIV感染及艾滋病、結(jié)核病、重癥感染性肺炎、特殊病毒感染（H1N7、塞卡等）列為紫色預(yù)警[4]。

2 啟動(dòng)高危孕產(chǎn)婦搶救綠色通道

依托“智慧江蘇建設(shè)平臺(tái)”，成立以“預(yù)檢護(hù)士—搶救室護(hù)士—手術(shù)室護(hù)士（新生兒?？谱o(hù)士和介入放射科護(hù)士）的高危孕產(chǎn)婦護(hù)理團(tuán)隊(duì)，“急診婦科醫(yī)生—手術(shù)室醫(yī)生—新生兒專科醫(yī)生—介入放射科醫(yī)生”的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為主導(dǎo)，急診室、檢驗(yàn)科、B超室、放射科、血庫、藥房、手術(shù)室、婦科、產(chǎn)科病房為輔助的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，設(shè)立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組長(zhǎng)。我們依據(jù)最新國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)對(duì)妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)的精神對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專科知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行資質(zhì)認(rèn)證及高危孕產(chǎn)婦急救知識(shí)培訓(xùn)和考核；設(shè)立搶救室護(hù)士專崗；放射介入科醫(yī)護(hù)人員備班，定期召開質(zhì)量改進(jìn)會(huì)議。一旦有急診入搶的高危孕產(chǎn)婦，立即啟動(dòng)高危孕產(chǎn)婦搶救綠色通道。通過急救信息化平臺(tái)如電話、微信、短信、QQ等方式通知多學(xué)科高危孕產(chǎn)婦團(tuán)隊(duì)所有成員。護(hù)士通過信息化平臺(tái)在線預(yù)約B檢查及化驗(yàn)檢查，掛號(hào)、收費(fèi)、B超、化驗(yàn)等各項(xiàng)檢查均使用專用標(biāo)識(shí)，分別在單子上蓋上“高危孕產(chǎn)婦綠色通道”專用章，由專人護(hù)送。患者檢查結(jié)果同時(shí)可在線報(bào)告，醫(yī)生可以及時(shí)接受患者的各項(xiàng)檢查結(jié)果?；颊呔驮\時(shí)，1名預(yù)檢護(hù)士詢問并登記病史，對(duì)患者進(jìn)行快速評(píng)估，根據(jù)高危孕產(chǎn)婦的評(píng)估表作出評(píng)分，早期識(shí)別高危孕產(chǎn)婦的風(fēng)險(xiǎn)，通知搶救室護(hù)士并協(xié)助搶救室護(hù)士安置患者至搶救室床上。1名搶救室護(hù)士立即實(shí)施心電監(jiān)護(hù)、吸氧，同時(shí)另一名護(hù)士迅速開通靜脈通道，采集血標(biāo)本及進(jìn)行高危孕產(chǎn)婦患者的常規(guī)護(hù)理。接到患者醫(yī)囑后，一名搶救室護(hù)士負(fù)責(zé)處理醫(yī)囑和藥物的配置，另一名護(hù)士密切觀察患者的病情、遵醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理。運(yùn)用多學(xué)科“并聯(lián)診療”的策略，改變各科室各自為陣的診療模式，轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄬W(xué)科團(tuán)隊(duì)并行協(xié)作模式，加快了患者的就診流程，切實(shí)保障母嬰安全。高危孕產(chǎn)婦團(tuán)隊(duì)24 h備班。一旦啟動(dòng)綠色通道所有人員隨時(shí)待崗，醫(yī)生及早告知患者及家屬病情變化的可能性，實(shí)現(xiàn)診斷、檢查、治療、護(hù)理等步驟同時(shí)進(jìn)行[7]。

3 細(xì)化高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)計(jì)急診高危孕產(chǎn)婦護(hù)理交接單

由于急診高危孕產(chǎn)婦病情變化快，對(duì)技術(shù)要求高，高危孕產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)運(yùn)交接面臨從急診到產(chǎn)房、手術(shù)室、產(chǎn)科、放射介入科多環(huán)節(jié)的交接，交接過程多，轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)大[8]，任何一個(gè)環(huán)節(jié)疏忽都有可能釀成嚴(yán)重后果。院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)成功與否取決于醫(yī)護(hù)人員的綜合能力，因此我們根據(jù)高危孕產(chǎn)婦的評(píng)分由不同級(jí)別人員護(hù)送，明確護(hù)理成員在流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)中的職責(zé)和分工。為保障急診孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)安全，我們細(xì)化高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)措施，優(yōu)化高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)流程，確保轉(zhuǎn)運(yùn)過程中醫(yī)務(wù)人員配備充足、資質(zhì)合格、轉(zhuǎn)運(yùn)線路合理。護(hù)理人員的不同級(jí)別是根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)院護(hù)士崗位管理的指導(dǎo)》（醫(yī)政發(fā)【2012】30號(hào)）及江蘇省醫(yī)院護(hù)士崗位管理實(shí)施的相關(guān)精神，結(jié)合我院實(shí)際，根據(jù)護(hù)理人員的臨床能力分為5個(gè)層級(jí)，分別為N0（初級(jí)新手）、N1（基本級(jí)）、N2（勝任級(jí)）、N3（骨干級(jí)）和N4（專家級(jí)）。當(dāng)評(píng)分為5分A級(jí)黃色預(yù)警由產(chǎn)科醫(yī)生和綠色通道師傅協(xié)助護(hù)送至產(chǎn)科病房；當(dāng)評(píng)分為10～15分B級(jí)橙色預(yù)警，N1能級(jí)護(hù)士和綠色通道師傅護(hù)送至產(chǎn)房或產(chǎn)科病房；當(dāng)評(píng)分≥20分C級(jí)紅色預(yù)警，由產(chǎn)科專家接診，N2能級(jí)以上的護(hù)士和綠色通道師傅護(hù)送至重癥產(chǎn)科ICU、產(chǎn)房或手術(shù)室。

同時(shí)為了加強(qiáng)急診、產(chǎn)房、手術(shù)室、產(chǎn)科之間的有效溝通，在傳統(tǒng)危重癥護(hù)理交接單的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)制訂了《急診高危孕產(chǎn)婦護(hù)理交接單》，該交接單本著確保高危孕產(chǎn)婦的安全，明確責(zé)任歸屬、書寫簡(jiǎn)便、方便交接的理念，由護(hù)理部牽頭成立項(xiàng)目組，成員包括科護(hù)士長(zhǎng)、急診護(hù)士長(zhǎng)、產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)、產(chǎn)房護(hù)士長(zhǎng)，小組成員經(jīng)過文獻(xiàn)查證、實(shí)地考察，并多次開會(huì)討論，獲得醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)審批通過。《急診高危孕產(chǎn)婦護(hù)理交接單》指導(dǎo)護(hù)士全面評(píng)估病情規(guī)范了孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)交接的?？苾?nèi)容[9]，能客觀、真實(shí)、重點(diǎn)地記錄孕產(chǎn)婦的病情變化，它對(duì)低年資護(hù)士全面評(píng)估病情起到指引作用，強(qiáng)化了需要觀察的指標(biāo)及重點(diǎn)交接內(nèi)容，同時(shí)使接收科室護(hù)士能盡快掌握病情，更有效實(shí)施搶救措施，保證孕產(chǎn)婦的護(hù)理安全。

總之，母嬰安全是婦女兒童健康的前提和基礎(chǔ)。孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率是國際上公認(rèn)的基礎(chǔ)健康指標(biāo)[4]。高危孕產(chǎn)婦的管理質(zhì)量直接影響到產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的生存，急診室是醫(yī)院的窗口，急診服務(wù)的質(zhì)量是衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)之一[10]，護(hù)理服務(wù)質(zhì)量直接關(guān)系著醫(yī)療服務(wù)的好壞。我院通過制定高危孕產(chǎn)婦評(píng)估表，早期識(shí)別高危孕產(chǎn)婦的風(fēng)險(xiǎn)，建立高危孕產(chǎn)婦早期預(yù)警機(jī)制；啟動(dòng)高危孕產(chǎn)婦的急診綠色通道，設(shè)計(jì)急診孕產(chǎn)婦護(hù)理交接單，使多科室的醫(yī)護(hù)人員能動(dòng)態(tài)、全程地掌握高危孕產(chǎn)婦的病情變化，對(duì)高危孕產(chǎn)婦進(jìn)行及時(shí)有效地救治和轉(zhuǎn)運(yùn),是防止高危孕產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵。經(jīng)過臨床一年多的實(shí)踐，取得了較好的效果，高危孕產(chǎn)婦不安全轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)生率由2015年11月23.5%降為2016年11月3.1%，高危孕產(chǎn)婦救治成功率由2015年78%提升為2016年94%，提高了高危孕產(chǎn)婦和家屬的滿意度，確保了高危孕產(chǎn)婦和胎兒的生命安全，值得在臨床推廣應(yīng)用。