外周靜脈留置針常見并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理對策

費(fèi)苗苗，馬冬梅，王 芳

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江 杭州 310000）

靜脈留置針又稱套管針，其作為頭皮針的換代產(chǎn)品，已成為臨床輸液的主要工具。由于其具有減輕患者穿刺的疼痛感，使保持患者良好的心態(tài)；維持血管通路，利于緊急搶救；減少護(hù)士穿刺操作次數(shù)，提高工作效率等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已在臨床廣泛應(yīng)用[1]。但并發(fā)癥的發(fā)生直接影響其留置時間和患者的接受程度。本文就靜脈留置針的臨床護(hù)理及常見并發(fā)癥的原因作如下敘述，并提出相應(yīng)護(hù)理對策。

1 留置針的護(hù)理

1.1 健康教育

置管前護(hù)士應(yīng)將靜脈留置針應(yīng)用的目的、意義告訴患者及其家屬，讓其了解有關(guān)留置針常見并發(fā)癥的預(yù)防措施，以及有關(guān)靜脈留置針的護(hù)理常識：在留置期間，患者更衣或活動時，不要將導(dǎo)管勾出或拔出，如敷貼污染、卷曲、穿刺部位疼痛、發(fā)熱等，應(yīng)及時通知醫(yī)護(hù)人員。平時應(yīng)將患者留置肢體抬高，促進(jìn)靜脈回流，避免留置部位受壓和用力；避免置管肢體過度活動，置管期間注意保持穿刺部位干燥、清潔，淋浴時將置管肢體抬高，禁止淋濕等[2]。

1.2 操作要點(diǎn)

1.2.1 置管前準(zhǔn)備：對患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦戆参?，將輸液瓶掛于輸液架上并排氣至頭皮針連接處。選擇合適的靜脈血管，選擇較為粗直、充盈，避開關(guān)節(jié)，長度適宜留置針的血管進(jìn)行穿刺。通常選擇上肢淺表靜脈，盡量不使用患者手背靜脈，以免影響患者的日常活動。穿刺點(diǎn)上方10 cm處扎止血帶，消毒范圍以穿刺點(diǎn)為中心，消毒直徑5 cm×5 cm。

1.2.2 置管：打開靜脈留置針，將輸液針頭刺入留置針肝素帽內(nèi)，深度以剛刺入肝素帽為宜，松開輸液調(diào)節(jié)器，待液體充滿肝素帽內(nèi)后將輸液針梗全部刺人肝素帽內(nèi)，排完氣，關(guān)閉調(diào)節(jié)器，去掉留置針針套，松動留置針針芯，左手繃緊皮膚，固定靜脈，右手持留置針與皮膚呈15～30°角穿刺，見回血后，降低角度再將穿刺針推進(jìn)0.2 cm，退出針芯約0.5～1 cm，右手固定導(dǎo)管針，左手將外套管全部送入靜脈，抽出針心，用專用敷貼固定導(dǎo)管針，固定肝素帽，標(biāo)注置管日期并簽名，調(diào)節(jié)輸液速度，對患者進(jìn)行相應(yīng)的健康宣[3]。

1.2.3 封管：臨床上常用為脈沖式正壓封管法，即在封管時將脈沖式與正壓封管相結(jié)合，此時封管液在管腔內(nèi)可形成渦流，因其沖力更徹底地沖走管壁內(nèi)腔附著的藥液[4]。有研究對靜脈留置針的封管速度這一因素進(jìn)行了臨床觀察實(shí)驗(yàn)，結(jié)果表明，采用相同的封管液，但封管速度不同，封管效果差異明顯。緩慢推注組明顯低于快速推注組堵管率，因此在封管效果上緩慢推注法明顯優(yōu)于快速推注法[5]。封管液的最小量取決于導(dǎo)管的類型和大小，患者的年齡，輸液治療的類型，中華護(hù)理學(xué)會2011《輸液治療護(hù)理雜志》單次使用小劑量裝的預(yù)沖式注射器建議最小量為導(dǎo)管內(nèi)部容積的兩倍，但對于采血或輸血，可能需要更大的容量[6]。正確封管是留置成功的關(guān)鍵，方法得當(dāng)可達(dá)到要求的留置最長時間[7]。

1.2.3.1 肝素封管。對于凝血機(jī)制障礙者，封管液首選生理鹽水，但對于特殊病種，如病情危重、心力衰竭、酸中毒等患者，由于發(fā)生了區(qū)域性循環(huán)障礙，血液黏稠度增加，使用稀釋肝素液比生理鹽水封管效果要好。對于稀釋肝素液的配制，美國BD公司出版的《輸液治療護(hù)士手冊》建議：每毫升生理鹽水含10～100 u肝素，相當(dāng)于1支肝素鈉1.25萬u稀釋于125～1250 mL生理鹽水中（肝素的濃度應(yīng)為不引起系統(tǒng)抗凝，且保持導(dǎo)管通暢的最低濃度）；兒科患者應(yīng)使用1～10 u/mL濃度的肝素鹽水。用量3～5 mL，待針頭刺入肝素帽內(nèi)，先注射1 mL肝素鹽水，再邊退邊注射[8]。

1.2.3.2 原液封管。采用原液正壓封管只局限于刺激性小的液體，而且對嚴(yán)格限制滴速的液體和患者不適宜，即在輸液將結(jié)束時，調(diào)節(jié)頭皮針位置至肝素帽邊緣，使液體快速滴入30～60 s，滴速100滴/min，然后用小夾子夾住延長管，拔除輸液管；在輸入高滲液或刺激性藥物后應(yīng)徹底沖洗管道以減少藥液殘留。

1.2.3.3 生理鹽水封管。采用生理鹽水正壓封管，即在輸液將結(jié)束時，將頭皮針退至肝素帽邊緣，緩慢注入5 mL生理鹽水，當(dāng)推到余1 mL時，邊推邊用小夾子夾住延長管，拔除輸液管即可。

1.2.3.4 當(dāng)藥物與生理鹽水不相容時，應(yīng)先用5%葡萄糖注射液沖管，然后再用生理鹽水或稀肝素封管。

1.2.4 留置針的固定：采用U型固定法，將其三叉部高于留置針的穿刺點(diǎn)約1 cm，留置針活塞夾閉部位選取在延長管的近段即延長管前1/4段，使U管內(nèi)液體不流動，阻止血液回流，使血管內(nèi)血液不會因血流對留置針的側(cè)壓力而使血液流入留置針Y型軟管內(nèi)造成滲液回血及血栓形成，使血液凝固堵管[9]。

1.2.5 留置時間：目前，美國BD公司依據(jù)INS發(fā)行的2006年版《靜脈輸液護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》和美國CDC的標(biāo)準(zhǔn)，將其留置時間統(tǒng)一為72～96 h。綜合國內(nèi)外研究結(jié)果，建議靜脈留置針留置時間應(yīng)嚴(yán)格按照美國輸液治療學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)，留置72～96 h[10]。

1.2.6 置針期間的護(hù)理：留置針期間，護(hù)士在每日輸液前要注意觀察患者留置針的情況，如敷貼開裂，要及時更換。詢問患者輸液期間的感受，有無疼痛、腫脹等不適感，并注意觀察穿刺部位及穿刺周圍的皮膚是否有紅腫等。一旦疑似患者有靜脈炎等的發(fā)生，需立即將留置針拔除，并更換穿刺部位。輸注刺激性較大的液體，可減緩輸液速度，輸液結(jié)束后及時封管[11]。

2 靜脈留置針常見并發(fā)癥的原因分析及相應(yīng)護(hù)理對策

2.1 皮下血腫

穿刺針角度太大或太小，都易損傷血管前壁或后壁，皮下組織，導(dǎo)致皮下血腫。護(hù)士應(yīng)熟練掌握穿刺技術(shù)，穿刺前應(yīng)選擇血管彈性好，走向直，避開關(guān)節(jié)等處的血管。根據(jù)不同的血管情況，把握好進(jìn)針角度，盡量提高一次穿刺成功率，避免血腫的發(fā)生。如出現(xiàn)血腫應(yīng)立即更換注射部位，早期血腫部位局部按壓后給予冰敷，48 h后可用硫酸鎂溶液濕敷，若血腫過大難以收，可消毒后用注射器抽吸血液[12]。

2.2 靜脈炎

黃新花[13]認(rèn)為靜脈炎形成原因是多方面的，包括留置針及配套產(chǎn)品使用中的物理機(jī)械損傷、環(huán)境溫度影響、藥物因素、患者個體差異、穿刺技術(shù)熟練程度及護(hù)理等。其常見癥狀為穿刺部位血管紅、腫、熱、痛，嚴(yán)重時針眼處可擠出膿性分泌物，可伴有全身發(fā)熱癥狀。根據(jù)INS（Intravenous Nursing Society）有關(guān)靜脈炎的分級標(biāo)準(zhǔn)[14]制訂。I度：穿刺點(diǎn)疼痛，紅或腫，靜脈無條索樣改變，未觸及硬結(jié)；II度：穿刺點(diǎn)疼痛，紅或腫，靜脈有條索樣改變，未觸及硬結(jié)；HI度：穿刺點(diǎn)疼痛，紅或腫，靜脈有條索樣改變，可觸及硬結(jié)。

2.2.1 操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，徹底消毒穿刺部位，輸液的各銜接部位(如肝素帽、可來福、輸液接頭)，每次連接時均應(yīng)用碘伏消毒后待干使用，避免細(xì)菌性靜脈炎的發(fā)生；在輸液過程中要根據(jù)藥物的性質(zhì)、pH值、滲透壓、血液流速選擇穿刺部位，刺激性大的的藥物

要將藥物充分稀釋后再輸入到血管內(nèi)，化學(xué)消毒劑要完全待干后再進(jìn)行穿刺，輸注速度不宜過快，避免一定時間內(nèi)局部藥物濃度過高，可避免化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生。

2.2.2 輸液過程中根據(jù)血管的粗細(xì)選則套管針的型號，以適宜的進(jìn)針角度穿刺，應(yīng)避免反復(fù)穿刺損傷血管，避開近關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)部位的血管穿刺，保持合理的輸液速度，妥善固定留置針可避免機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。宜選擇手臂背側(cè)的血管而不宜選擇手臂內(nèi)側(cè)的血管，在臨床中觀察手臂內(nèi)側(cè)血管靜脈炎的發(fā)生率遠(yuǎn)高于手臂外側(cè)的血管[15]。

2.2.3 如發(fā)生靜脈炎，可采用50%硫酸鎂濕熱敷，療效較好。鎂離子能降低血管平滑肌對收縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性，從而使血管舒張；發(fā)生靜脈炎的患者應(yīng)抬高患肢，并禁止靜脈注射，注意患處勿受壓。鼓勵患者多做肢體活動，經(jīng)常按摩四肢末梢血管；安普貼對患者外周靜脈留置針?biāo)碌撵o脈炎有預(yù)防和治療。靜脈穿刺部位上方近針眼處用安普貼直接外敷；如意金黃散適量加白醋調(diào)至糊狀后均勻涂抹在紗布上敷于患處；沿血管靜脈炎走向均勻涂抹3～5 mm厚喜療妥軟膏并沿血管走向輕輕按摩，可有效預(yù)防和治療外周靜脈留置針?biāo)碌撵o脈炎。另外，有文獻(xiàn)報道生土豆切成薄片貼于患處，對靜脈炎有很好的療效[16]。

2.3 導(dǎo)管堵塞

靜脈留置針堵管發(fā)生的原因包括選擇封管液劑量不正確、封管操作不當(dāng)、靜脈輸高營養(yǎng)液及輸注刺激性藥物后沖洗不徹底、留置針留置時間過長、患者凝血功能異常、患者穿刺手臂用力或活動過度等[17]。通常導(dǎo)管堵塞有兩種可能：血栓堵塞在管腔內(nèi)，即為血凝塊堵塞或輸注高營養(yǎng)液時，部分靜脈營養(yǎng)物質(zhì)粘附于管腔內(nèi)壁所致，另外，導(dǎo)管沖洗不徹底也會形成堵塞。此類堵塞，既回抽血液不暢，亦無法推注肝素鈉稀釋液，則拔除置管。另外在管腔口形成血栓活瓣，如發(fā)生堵管，禁止使用加壓推注、擠壓輸液管等方法，防止血栓進(jìn)入體內(nèi)引起栓塞[18]。為預(yù)防導(dǎo)管堵管，留置針應(yīng)選擇合適的注射部位，確保封管液劑量準(zhǔn)確，濃度合適，采用脈沖式正壓封管方法，可效地減少堵管的幾率。留置時間不宜過長，時間超過4天后，炎癥反應(yīng)明顯增大，機(jī)化血栓也明顯增多，從而導(dǎo)致塞的幾率增加[19]。

2.4 靜脈血栓形成

吳在德[20]報道，靜脈壁損傷、血流緩慢、血液呈高凝狀態(tài)是靜脈血栓形成的三大因素。久病臥床，肢體制動，久坐不動均導(dǎo)致靜脈血流緩慢，在瓣竇內(nèi)形成渦流，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，致血栓形成。另外，反復(fù)多次在同一位置進(jìn)行靜脈穿刺導(dǎo)致血管壁損傷，也是血栓形成的因素。護(hù)理人員應(yīng)避免在同一部位反復(fù)穿刺，盡可能首選上肢粗、直靜脈，從遠(yuǎn)端開始并注意保護(hù)血管，同時囑咐患者適度活動。

2.5 滲出與外滲

田園[21]認(rèn)為滲出（Infiltration）和外滲（Extravasation）經(jīng)常被混淆，但是實(shí)際上兩者是有區(qū)別的。對此，美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會給出了兩者的定義：滲出是指由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的藥物或溶液進(jìn)入周圍組織，而不是進(jìn)入正常的血管通路，其治療一般采取局部冷敷，不主張?zhí)Ц呋贾?，而是讓患者自己選擇最舒適的體位；外滲是指由于輸液管理疏忽造成的腐蝕性的藥物或溶液進(jìn)入周圍組織，而不是進(jìn)入正常的血管通路。一旦證實(shí)外滲，護(hù)士需要立即連接空針盡可能抽吸導(dǎo)管內(nèi)及組織內(nèi)殘留的外滲液體，然后根據(jù)外滲液體的性質(zhì)局部注射解毒劑[22]：普通無刺激藥液滲漏時可熱敷或抬高患肢?；瘜W(xué)性藥物外滲可抬高患肢，局部冰敷，必要時行普魯卡因局部封閉。碳酸氫鈉外滲給予維生素C注射液局部皮下注射。甘露醇外滲時用生理鹽水皮下注射。多巴胺外滲可用酚妥拉明封閉，從而減輕藥物對組織的損傷[23]。

3 結(jié) 語

近年來，靜脈留置針己廣泛應(yīng)用于臨床，了解留置針的各種影響因素，做好預(yù)防措施從而延長留置針的留置時間，減輕患者穿刺的痛苦、次數(shù)，以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更好地服務(wù)于患者。因此，在工作中要不斷總結(jié)及改進(jìn)，進(jìn)一步提高靜脈留置針留置成功率，并減少并發(fā)癥的發(fā)生。