一例體外循環(huán)輔助下雙側(cè)主支氣管斷裂的手術(shù)配合

武 鵬，曹莉莉

（第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院，陜西 西安 710038）

創(chuàng)傷性主支氣管斷裂是閉合性胸部創(chuàng)傷嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率國內(nèi)報(bào)道占胸外傷的0.7%～1.73，國外為3%～6%[1]。由于患者病情緊急、危重且常合并其他部位嚴(yán)重創(chuàng)傷，如不及時(shí)處理，常會(huì)危及患者生命。因此一旦診斷明確或疑為該病應(yīng)盡早手術(shù)[2-3]。

體外循環(huán)是用一種特殊裝置暫時(shí)代替或分擔(dān)人的心臟和肺臟工作，進(jìn)行血液循環(huán)及氣體交換的技術(shù)[4]。需要用特殊插管將靜脈血引流到體外，進(jìn)入人工氧合器進(jìn)行氧合后再泵入體內(nèi)。一般有主動(dòng)脈-腔靜脈插管，股動(dòng)靜脈插管等插管方式。

1 臨床資料

患者，女，31歲。懷抱3個(gè)月大的孩子坐在摩托車后座上，等紅綠燈時(shí)，被身后駛來的大卡車撞倒，懷中孩子當(dāng)場(chǎng)殞命。患者昏迷不醒，被送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，出現(xiàn)嚴(yán)重的皮下及縱膈積氣，提示可能存在大氣道損傷。無其他創(chuàng)傷。等生命體征平穩(wěn)，距車禍18天后被轉(zhuǎn)入我院。CT提示支氣管斷裂。支氣管鏡檢查結(jié)果為雙側(cè)主支氣管均完全斷裂，左側(cè)主支氣管在距隆突2 cm處完全斷裂，右側(cè)主支氣管在隆突處完全斷裂，斷裂的主支氣管下降，距隆突約2 cm，而周圍的纖維組織及縱膈胸膜包繞斷端形成假性氣道，也正是這一層菲薄的假性氣道，維系了患者生命18天。

經(jīng)過術(shù)前醫(yī)護(hù)討論，制定了周密的手術(shù)方案和突發(fā)情況處置預(yù)案。簡要手術(shù)步驟如下：第一步，平臥位在局麻下股動(dòng)靜脈體外循環(huán)插管；第二步，誘導(dǎo)、麻醉、經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)氣管插管；第三步，全麻后左半側(cè)臥位右側(cè)開胸探查，血氧飽和度無法維持，體外循環(huán)輔助，術(shù)中血氧飽和度仍無法維持，經(jīng)術(shù)野分別行雙側(cè)主支氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，第四步，清除壞死組織分別行左右主支氣管斷端吻合術(shù)。第五步，確認(rèn)氣管吻合成功后，停止體外循環(huán)。第六步，沖洗胸腔，止血，放置引流，逐層關(guān)胸，撤除體外循環(huán)。

2 手術(shù)配合（術(shù)前護(hù)理）

2.1 術(shù)前訪視

由于患者正在經(jīng)歷著喪子之痛，自己雖然看似從死神手中撿到一條命，但是隨時(shí)都有可能追隨兒子而去。心理上有痛苦，有欣喜，有擔(dān)心。我們?cè)谛g(shù)前訪視時(shí)，除了詢問關(guān)于疾病的一些個(gè)人情況外，最重要的是安慰患者，讓她建立重新振作起來的信心。將心比心，推心置腹。通過和患者關(guān)切的交談，傳遞給她關(guān)懷的溫暖。向患者簡單介紹手術(shù)過程，以不加重患者擔(dān)心為前提。交代術(shù)后注意事項(xiàng)。

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

由于患者入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，但是假性氣道隨時(shí)都有可能自發(fā)性破裂，直接危及生命，所以手術(shù)室要隨時(shí)做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備。通過醫(yī)護(hù)一體的討論，根據(jù)手術(shù)方案和應(yīng)急預(yù)案準(zhǔn)備用物。由于我院胸外科和心外科屬于獨(dú)立的學(xué)科，本手術(shù)在我們醫(yī)院屬于多學(xué)科聯(lián)合手術(shù)。除了準(zhǔn)備常規(guī)的胸外科手術(shù)用物外，還需要及時(shí)溝通并準(zhǔn)備心外科精細(xì)器械和特殊用物。需要強(qiáng)調(diào)的是，需要準(zhǔn)備縫合氣管的3/0可吸收薇喬線，和縫合血管的4/0～6/0 prolene。需要特別強(qiáng)調(diào)的是，此患者病變危重，隨時(shí)有可能危及生命，一定要準(zhǔn)備好搶救器材和肝素等藥物，除顫儀處于備用狀態(tài)。提前預(yù)熱手術(shù)床單位，與麻醉醫(yī)生、主管醫(yī)生一起核對(duì)患者身份后接患者入室。

3 結(jié) 論

創(chuàng)傷性支氣管斷裂多發(fā)生于胸部閉合性損傷，其損傷的機(jī)制目前不太明確，可能與下列因素有關(guān)：①因胸部有彈性，遭受暴力撞擊或擠壓時(shí)發(fā)生回彈，使支氣管近隆突段向脊柱沖撞，使其根部移位或斷裂；②胸部遭受撞擊的瞬間，傷者反射性的屏氣，聲門緊閉，腹壓增加，氣道壓力驟升，引起支氣管的破裂；③支氣管的環(huán)狀軟骨和隆突的位置相對(duì)固定，兩肺懸于其中，當(dāng)胸部遭到擠壓時(shí)橫徑增寬，而雙肺急劇牽拉隆突導(dǎo)致支氣管破裂，故80%的支氣管斷裂都發(fā)生在距隆突2.5 cm的范圍內(nèi)[6]。由于大多數(shù)主支氣管損傷與胸膜腔相通，傷后立即出現(xiàn)氣胸癥狀并迅速發(fā)展為張力性氣胸，若不及時(shí)排氣減壓，可很快導(dǎo)致患者死亡。[7]。本例患者雙側(cè)主支氣管均完全斷裂，但周圍的纖維組織及縱膈胸膜包繞斷端形成假性氣道，維系了患者生命18天后接受手術(shù)治療。手術(shù)護(hù)士術(shù)前對(duì)患者病情全面掌握，與醫(yī)生一起探討術(shù)中注意事項(xiàng)，對(duì)于手術(shù)步驟的清晰了解，巡回護(hù)士對(duì)于生命體征的密切觀察，對(duì)于麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生以及體外灌注師的緊密配合，以及器械護(hù)士術(shù)中用物的準(zhǔn)確快速傳遞，嚴(yán)格的無菌技術(shù)，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后用物的準(zhǔn)確清點(diǎn)，還有術(shù)后與監(jiān)護(hù)室的嚴(yán)密交接，為患者的痊愈提供了有效保障。