一例背闊肌肌皮瓣移位重建屈肘功能術后的護理體會

吳艷萍，朱 輝，李 甲，韓 芹，孫 磊

（徐州仁慈醫(yī)院，江蘇 徐州 221004）

肌皮瓣是一種復合組織瓣，其血供充沛，組織量豐富，抗感染力強，易于成活，常利用其修復復合損傷及深層重要組織結構或屈肘、伸肘功能重建。我科近期開展1例背闊肌游離皮瓣移位重建屈肘功能術，此手術是利用背闊肌作為供區(qū)，通過轉移以胸背動脈為蒂的肌皮瓣行屈肘功能重建，手術難度大，需要高超的顯微外科技術和皮瓣移植技術，術后易出現(xiàn)并發(fā)癥，因此術后的護理非常重要，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者，男，54歲，六月前因右上肢車禍傷于外院治療，傷口愈合后出院，右肘關節(jié)不能主動屈曲，?？茩z查：右上肢外傷術后表現(xiàn)，肘關節(jié)疤痕增生，皮膚凹陷，各指端色紅潤，毛細血管反應靈敏，感覺可，各指及手腕活動良好，肘關節(jié)不能主動屈曲，被動屈曲活動良好，完善術前檢查，于2017年3月16日在全麻下行“右上肢背闊肌移位重建屈肘功能術”，術后給予高分子夾板固定，屈肘70°，肩關節(jié)內收，供區(qū)腹帶加壓包扎，皮瓣血運良好，切口大部分愈合，于2017年4月10日出院，術后3月隨訪，患肢屈肘功能恢復良好。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 皮膚準備

術前兩天開始，2次/d用溫熱水40°浸泡20～30 min，然后用5%的肥皂水刷洗瘢痕，特別注意洗凈疤痕表面的凹凸不平之處。檢查供區(qū)皮膚有無創(chuàng)傷、瘢痕、紅腫等，降低感染發(fā)生率。

2.1.2 患者臥床訓練

為保證肌皮瓣成活，患者需絕對臥床休息7～10天，患者不習慣在床上大小便，指導患者術前3天即開始進行床上排泄訓練，告知患者保持大小便通暢的重要性，注意排便時不可用力屏氣，囑其多飲水，多食蔬菜及水果。可調整患者術后臥床的適應性，減少長期臥床導致的周身肌肉酸疼不適，尤其是腰背部。

2.1.3 心理支持

由于患者發(fā)生了大面積的軟組織損傷和皮膚缺損，給患者帶來了沉重的思想包袱，面對手術和疼痛心生恐懼和害怕，對治療存在抵觸情緒，要及時與患者進行溝通，多給予其鼓勵、安慰、支持，使其可以正視疾病，認真治療，端正態(tài)度，消除恐懼、抑郁、焦慮的不良心理因素，提高患者的治療積極性和依從性，調動患者家屬積極配合關心和鼓勵患者等[1]

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理

術后患者應置于舒適、安靜、空氣新鮮的病房休息治療，嚴禁吸煙，包括家屬和探視人員也決不能吸煙。注意保暖，保持室溫在20℃～25℃，濕度為50%～60%。房間定時通風消毒。嚴防寒冷刺激，防止發(fā)生血管痙攣。患者如果因術中失血較多，術中補充足量的血，術后嚴密觀察患者的皮膚色澤、血壓、脈搏及周圍靜脈充盈的程度，判斷有無貧血，并做血常規(guī)化驗和血細胞比容測定。

2.2.2 體位

術后患者絕對臥床休息7～10天，患肢適當抬高，略高于心臟5～8 cm，以減輕術后水腫，術后患者無論何種體位，對其來說都是被動或強迫體位，應安慰、指導、幫助患者處于舒適的體位。搬動患者要慢而輕，皮瓣區(qū)勿受壓，保持皮瓣處于無張力或承受張力最小的位置。

2.2.3 烤燈的應用

術后用60 W的照明燈照射皮瓣區(qū)，燈距為30～40 cm，隨室溫的高低可調節(jié)照射的距離，使之保暖，術后7 d內持續(xù)照射，以后可以在早晨、夜間室溫較低時照射，術后10 d左右即可停用。避免皮瓣燙傷，用敷料覆蓋皮瓣。禁止用熱水袋保暖，防止燙傷。

2.2.4 定期觀察

觀察皮瓣血循環(huán)，及時發(fā)現(xiàn)和處理血管危象。皮瓣微循環(huán)障礙多發(fā)生在術后24～48 h，也可發(fā)生在術后3～5 d水腫期內，應觀察2～3周[2]，有突發(fā)形成也有逐漸形成的，所以術后48 h內每30 min觀察記錄1次，術后2～3 d每2 h觀察1次血循環(huán)情況，如血循環(huán)正常，可適當延長觀察時間[3-4]，并與臨近正常組織對比，做好記錄。（1）動脈供血不足：皮瓣顏色蒼白，或由紅潤變?yōu)闇\灰色，或為花斑狀，局部溫度下降3°～4°，毛細血管充盈時間延長至3～4 s，如出現(xiàn)供血不足，應用解痙、止痛藥，觀察30 min仍無改善者，應立即行手術探查。（2）靜脈回流受阻：皮瓣多呈發(fā)紺，局部溫度下降1°～2°，毛細血管充盈時間延長至小于1 s，組織水腫，皮膚表面有水泡，應立即更換傷口敷料，拆除1～2針切口縫線緩解靜脈壓力，入伍明顯緩解，應立即行手術探查。

2.2.5 肌皮瓣血腫的觀察

術后48～72 h內要認真觀察肌皮瓣引流及滲血的情況，保持引流通暢，如出現(xiàn)皮瓣滲血增多，腫脹明顯，繼而出現(xiàn)皮膚發(fā)紫，皮溫低于正常等癥狀，立即通知醫(yī)生查明原因對癥處理。

2.2.6 藥物的應用與觀察

創(chuàng)傷及手術后，全身血液凝固性升高，腎上腺素釋放，易發(fā)生血管痙攣，血小板粘著度升高，血液凝固物增多，易引發(fā)血栓形成[5]。改善微循環(huán)、抗痙攣、抗凝藥物的應用是必要的。顯微外科傷情復雜，手術時間長，創(chuàng)面長時間暴露，術中術后應用抗生素是必要的。慎用對血管有刺激性的藥物，防止血管痙攣，應用這些藥物應觀察其副作用。

2.2.7 疼痛護理

術后可因血供異常，靜脈回流受阻，神經(jīng)缺血、缺氧等因素出現(xiàn)傷口疼痛，繼而引起血管痙攣，影響手術的成功[6]，患者術后采用鎮(zhèn)痛泵24 h持續(xù)靜滴鎮(zhèn)痛，術后三天患者疼痛長海痛尺評分＜4分。

2.2.8 并發(fā)癥的預防

術后臥床7～10 d，皮瓣區(qū)制動，按時更換體位，按摩受壓部位，防止壓瘡形成。為防止下肢深靜脈血栓的形成，應每天按摩肢體3～5次，20 min/次。防止發(fā)生墜積性肺炎、尿路感染、便秘等。

2.3 院指導及功能鍛煉

患者出院后指導自身鍛煉是醫(yī)院治療護理工作的延續(xù)。教會患者用力屈指及屈腕等關節(jié)活動，循序漸進，再練屈肘活動，逐漸屈曲手指及腕關節(jié)以帶動屈曲肘關節(jié)的活動。術后24h后護士應在旁指導家屬對患者進行腕關節(jié)、掌指、指尖關節(jié)的屈伸活動。指導患者保持屈肘位胸帶固定，4周后去除外固定。開始練習屈肘活動[7]?；颊叱鲈?個月隨訪，患肢肘關節(jié)屈伸30°～90°，肌力達Ⅲ級，目前功能正在進一步恢復中。

3 結 論

運用背闊肌游離皮瓣進行重建屈肘功能術的過程中，臨床護理是背闊肌游離皮瓣成活必不可少的條件。由于患者本身的個體差異，同時皮瓣自身的特異性，因此手術前后的護理指導需要有針對性和個體化，護理指導宜早期介入，有利于病情快速好轉。血運的觀察和護理、對患者的心理護理極為關鍵。護理團隊應深入學習醫(yī)療知識和康復理論，提高康復護理水平。