支具在手部深度燒傷治療中的應(yīng)用研究

詹曉歡，高峻青，付記樂

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山中醫(yī)院 手足顯微整形外科，廣東 佛山 528000）

臨床中，超過80%嚴(yán)重?zé)齻颊?，常伴有手部燒傷。雖然單手燒傷面積不足全身表面積的3%，但手的解剖結(jié)構(gòu)精細(xì)復(fù)雜，軟組織較少，手燒傷被歸為嚴(yán)重?fù)p傷事故，需要至專門的燒傷中心或手外科進(jìn)行治療[1]。另外，研究表明手部燒傷的深度與患者住院時(shí)間密切相關(guān)，手部深度燒傷后，易造成軟組織粘連、瘢痕增生和攣縮，致手部畸形及功能障礙，嚴(yán)重影響患者日常生活和工作[2]。手術(shù)治療對(duì)于手部深度燒傷創(chuàng)面的修復(fù)及功能恢復(fù)有決定性作用，然而手術(shù)治療已較成熟，對(duì)于手部深度燒傷的改善程度已達(dá)到一定的瓶頸，越來越多的醫(yī)生也逐漸意識(shí)到術(shù)后康復(fù)治療的重要性，功能支具的使用為手部功能恢復(fù)及畸形矯正提供了新的可能性，是手部深度燒傷術(shù)后恢復(fù)過程中必不可少的一環(huán)。

1 手部深度燒傷的治療現(xiàn)狀

1.1 手部深度燒傷的特點(diǎn)

手部深度燒傷主要指手部深Ⅱ度燒傷和皮膚全層壞死的Ⅲ度及Ⅳ度深度燒傷。手部燒傷臨床發(fā)展過程分為四個(gè)期：體液滲出期、急性感染期、創(chuàng)面修復(fù)期、康復(fù)期，各期之間相互交錯(cuò)，燒傷越重，關(guān)系越密切。創(chuàng)面修復(fù)期在傷后不久就開始，手部深度燒傷，由于無殘存上皮或上皮被毀，創(chuàng)面只能由創(chuàng)緣的上皮擴(kuò)展覆蓋。創(chuàng)面較大，不經(jīng)植皮多難自愈或需較長時(shí)間，或愈后瘢痕較多，易發(fā)生攣縮，影響手部功能和外觀[3]。在全身情況許可下，應(yīng)盡早行手部整形修復(fù)手術(shù)。

1.2 手部深度燒傷的手術(shù)治療

手術(shù)治療在手部深度燒傷創(chuàng)面修復(fù)起決定性的作用，而手部Ⅱ度、Ⅲ度燒傷間的灰色區(qū)域是否需要手術(shù)治療，需要根據(jù)手部創(chuàng)面的大小及皮膚的情況來判定。手部深Ⅱ度燒傷雖然可選擇非手術(shù)療法換藥愈合，但手背及指背深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面自行愈合后容易發(fā)生瘢痕增生及攣縮，故有學(xué)者主張深Ⅱ度燒傷亦應(yīng)行削痂療法[4,5]。中小面積的手指深度燒傷，若條件允許應(yīng)立即手術(shù)，閉合傷口，預(yù)防感染；不宜手術(shù)者，應(yīng)早期行手指切開減壓，減輕水腫。若不及時(shí)處理，易造成指伸肌腱等損傷，而伴隨出現(xiàn)鵝頸畸形、關(guān)節(jié)絞索、肌肉攣縮、關(guān)節(jié)僵硬等[6]。大范圍的手部Ⅲ度及Ⅳ度燒傷必須依靠切痂植皮才能愈合，若切痂后仍有較多肌腱、骨組織外露，應(yīng)進(jìn)一步行帶蒂皮瓣移植或游離皮瓣移植。若早期不適合直接閉合創(chuàng)面，亦可行負(fù)壓封閉引流術(shù)（VSD）聯(lián)合植皮術(shù)，有助抑制細(xì)菌增值，降低創(chuàng)面感染率，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長，提高植皮存活率[7]。若因燒傷后治療受限或不當(dāng)，致手部瘢痕攣縮嚴(yán)重，一般于創(chuàng)面愈合3個(gè)月后盡早行瘢痕切除松解加植皮術(shù)。

1.3 手部深度燒傷的輔助治療

隨著生活水平及醫(yī)療條件的提高，越來越多的患者對(duì)燒傷術(shù)后手功能的恢復(fù)及手畸形的矯正提出了更高的要求。手部深度燒傷術(shù)后常運(yùn)用彈力繃帶或彈力手套加壓療法輔助治療，被動(dòng)加壓以減少瘢痕增生，堅(jiān)持“一早、二緊、三持久”的原則。Sharp等對(duì)1950年1月-2014年2月期間的壓力療法的文獻(xiàn)歸納整理后，認(rèn)為壓力療法可以通過控制瘢痕的高度及減少水皰、紅疹的形成，矯正燒燙傷后畸形，但目前仍沒有充分的證據(jù)證明壓力療法可以改變瘢痕的柔軟性[8]。拆線后如果傷口愈合良好，盡早行溫水療法，將手置于溫水或溫藥水中，主動(dòng)或被動(dòng)行掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)的屈伸及腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、屈伸等功能鍛煉，30 min/次，2～4次/d，可促進(jìn)局部血液循環(huán)，使肌肉松弛、瘢痕松軟。此外，隨著手部支具研發(fā)及制作的日漸成熟，支具在手部深度燒傷術(shù)后康復(fù)治療中也發(fā)揮著越來越重要的作用，并逐漸成為手部深度燒傷術(shù)后康復(fù)的重要治療手段。

2 對(duì)支具治療手部深度燒傷的認(rèn)識(shí)

2.1 手部支具的分類

手部支具按作用方式可分為靜態(tài)支具和動(dòng)態(tài)支具，靜態(tài)支具將手固定于功能位置或被動(dòng)位置，在傷后早期可減輕水腫程度，并且能根據(jù)患者病情或康復(fù)進(jìn)度定期調(diào)整靜態(tài)支具或改用動(dòng)態(tài)支具[9]。動(dòng)態(tài)支具通過使用橡皮圈或彈簧等提供的外源性牽引力，以增強(qiáng)或代償關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。手部支具根據(jù)作用目的可分為替代支具和矯形支具，替代支具應(yīng)用于被動(dòng)活動(dòng)靈活而不能主動(dòng)活動(dòng)的患者，然而這類支具不能解決關(guān)節(jié)畸形的問題，而矯形支具則應(yīng)用于手被動(dòng)活動(dòng)受限的患者。根據(jù)具體功能手部支具可分為手部背伸牽引支具、屈曲牽引支具、拇外展支具及手功能位支具[10]。

2.2 支具治療手部深度燒傷的原理

2.2.1 預(yù)防手部深度燒傷后瘢痕增生與攣縮

燒傷急性期（體液滲出期），血管通透性增加，液體易滲透到血管外。手背側(cè)皮膚較為寬松,液體易在此蓄積，造成水腫，過度水腫易降低手、前臂動(dòng)靜脈和淋巴系統(tǒng)的回流。燒傷手通常需要用靜態(tài)支具維持手的抗畸形功能位，減輕水腫。而皮膚和傷口早期比較脆弱，應(yīng)每天仔細(xì)監(jiān)控和連續(xù)調(diào)整手部支具，以防止皮膚壓瘡和破潰。燒傷亞急性期和后期，燒傷區(qū)域血管外膜成纖維細(xì)胞、肌成纖維細(xì)胞活性增加，膠原沉積，易造成瘢痕增生硬化與攣縮[11]。

手深度燒傷后容易出現(xiàn)瘢痕增生及攣縮，主要表現(xiàn)為瘢痕性并指畸形、拇指內(nèi)收畸形、掌指關(guān)節(jié)屈曲受限或過伸、指間關(guān)節(jié)屈曲攣縮等[12]。手功能位支具應(yīng)用應(yīng)力松弛原理，將攣縮關(guān)節(jié)的兩端保持在功能位，隨著時(shí)間延長，關(guān)節(jié)周圍軟組織內(nèi)承受的應(yīng)力逐漸減少，攣縮的軟組織出現(xiàn)可塑性變形，并可不斷增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度[13]。手部動(dòng)靜態(tài)支具則可以利用杠桿原理，提供微弱而持續(xù)的牽引力，控制膠原有序排列，刺激組織生長，預(yù)防手部瘢痕增生與攣縮。

2.2.2 預(yù)防手部深度燒傷后神經(jīng)二度損傷

手部深度燒傷時(shí)，多伴有手部神經(jīng)不同程度的損害，導(dǎo)致手部感覺、運(yùn)動(dòng)功能部分或者完全喪失。其中高壓電燒傷多有正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及屈肌腱損傷；而手部Ⅳ度燒傷，皮下肌腱、神經(jīng)、血管等深層組織亦有燒傷[5]。Szekeres[14]認(rèn)為傷后早期需使用靜態(tài)支具限制關(guān)節(jié)活動(dòng)，避免手部深度燒傷后神經(jīng)二度損傷。3周后可加強(qiáng)關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，以預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。在改善患者手部日常生活活動(dòng)功能的同時(shí)，應(yīng)用輔助支具進(jìn)行手部感覺再訓(xùn)練，反復(fù)刺激可以促進(jìn)手部感覺功能恢復(fù)。

2.3 對(duì)支具在燒傷手作用靶點(diǎn)的認(rèn)識(shí)

2.3.1 直接作用靶點(diǎn)是骨關(guān)節(jié)

大多數(shù)動(dòng)、靜態(tài)支具直接作用的靶組織是骨關(guān)節(jié)，間接作用的靶組織是攣縮的皮膚韌帶肌腱。Fess EE等[15,16]認(rèn)為動(dòng)態(tài)支具的作用力來源于橡皮圈或彈簧，其力量與制作材料性質(zhì)及材質(zhì)的數(shù)量直接相關(guān)?？祻?fù)期間，手部動(dòng)態(tài)支具的作用力隨時(shí)間推移而逐漸降低乃至消失，因而需檢查并調(diào)整支具張力，確保使支具作用力以90°方向作用于活動(dòng)節(jié)段長軸，以利于分散作用力、緩解關(guān)節(jié)擠壓，使矯正力直接作用于崎形部位的關(guān)節(jié)。Manigandan C等[17]亦認(rèn)為燒傷后在恰當(dāng)時(shí)機(jī)進(jìn)行手部各關(guān)節(jié)的主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，對(duì)燒傷后手畸形預(yù)防和治療至關(guān)重要。其中手部支具是預(yù)防和矯正關(guān)節(jié)攣縮畸形、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和組織可塑性的有效方法。

2.3.2 直接作用靶點(diǎn)是攣縮的皮膚韌帶肌腱

侯春勝等[18]應(yīng)用個(gè)性化手功能支具結(jié)合橡皮筋、指端克氏針（或粘膠帶）對(duì)燒傷后爪形手進(jìn)行拉長式彈性牽引，對(duì)掌指關(guān)節(jié)過伸畸形、近端指間關(guān)節(jié)屈曲畸形、虎口攣縮的治療恢復(fù)均有效果。認(rèn)為燒傷后爪形手的本質(zhì)是皮膚攣縮導(dǎo)致，軟組織攣縮在先，骨關(guān)節(jié)畸形在后，手部支具的直接靶組織是攣縮的皮膚韌帶肌腱，間接靶組織是畸形的骨關(guān)節(jié)。O.Van Straten等[19]采用自制動(dòng)態(tài)支具治療手燒傷患者，發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)支具可提供主動(dòng)阻力，并且通過不斷增強(qiáng)阻力來強(qiáng)化肌肉和肌腱力量，應(yīng)用人體軟組織蠕變?cè)恚瑢?duì)攣縮關(guān)節(jié)肢端施加彈性應(yīng)力，使得關(guān)節(jié)周圍的攣縮組織發(fā)生有時(shí)間依賴關(guān)系的伸長形變，防止肌肉萎縮及皮膚、筋膜攣縮，減少并發(fā)癥，進(jìn)而預(yù)防崎形發(fā)生。

3 支具在手部深度燒傷的應(yīng)用現(xiàn)狀

手部深度燒傷術(shù)后，目前常采用石膏或夾板支具固定。由于石膏或夾板支具不能調(diào)節(jié)，患手易發(fā)生再次攣縮，功能恢復(fù)欠佳。近50年來，隨著人體生物力學(xué)研究的深入與新型材料的引入（如高溫、低溫?zé)崴懿牧系雀叻肿踊衔锏呐R床應(yīng)用），導(dǎo)致人們對(duì)支具制作和使用理念發(fā)生顯著變化[20]。手部康復(fù)治療要求在矯正手畸形的同時(shí)，最大限度恢復(fù)手的功能，支具的使用為手部深度燒傷術(shù)后康復(fù)治療提供了新的思路，有效地提高了術(shù)后康復(fù)治療的效果，是手部深度燒傷治療過程中必不可少的一環(huán)。

3.1 支具在手部深度燒傷的應(yīng)用

Yrd等[21]在9年時(shí)間內(nèi)通過對(duì)57例燒傷后攣縮畸形手治療，認(rèn)為手部燒傷攣縮畸形在條件許可情況下，均應(yīng)考慮皮膚移植。通過比較使用克氏針配合靜態(tài)支具治療36例（44只手）與動(dòng)態(tài)支具治療21例（26只手），并平均隨訪了18個(gè)月和14個(gè)月。認(rèn)為術(shù)后使用動(dòng)態(tài)支具并早期進(jìn)行功能鍛煉，手部功能恢復(fù)效果優(yōu)于使用克氏針配以或不配以靜態(tài)支具固定。許禮根等[22]10年隨訪189例燒傷畸形手患者使用功能支具后恢復(fù)情況，提出一般在手術(shù)后10～14 d就可佩戴手部支具，如關(guān)節(jié)使用克氏針固定可提早拔針，改用支具。連續(xù)佩戴功能支具并按時(shí)功能鍛煉3個(gè)月以上患者，其功能的恢復(fù)情況顯著優(yōu)于不堅(jiān)持康復(fù)治療的患者。

Choi JS[23]等將42例燒傷后掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限的患者分為兩組，試驗(yàn)組21例在基本康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，佩戴動(dòng)態(tài)掌指關(guān)節(jié)屈伸支具，3 h/d，持續(xù)8周。研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)掌指關(guān)節(jié)屈伸支具可以通過促進(jìn)手部外在肌的功能（尤其是對(duì)于內(nèi)在肌損傷的患者），主動(dòng)背伸近端指間關(guān)節(jié)，被動(dòng)屈曲掌指關(guān)節(jié),有效地防止燒傷后爪形手畸形。佩戴動(dòng)態(tài)掌指關(guān)節(jié)屈伸支具的患者，第2-5掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍明顯改善，手功能明顯恢復(fù)，但手的握力與對(duì)照組無明顯區(qū)別。

易南等[13]為手部燒傷32例52只手制作動(dòng)、靜態(tài)支具，由于屈肌力量大于伸肌，夜間使用靜態(tài)支具預(yù)防屈曲攣縮（而手掌燒傷則夜間使用掌指關(guān)節(jié)伸展支具），日間使用動(dòng)態(tài)掌指關(guān)節(jié)屈曲支具逐漸牽拉，用動(dòng)態(tài)支具替代暫時(shí)失去動(dòng)力的肌腱群，在被動(dòng)牽拉的同時(shí)進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以改善手關(guān)節(jié)活動(dòng)度。而對(duì)于指蹼植皮者則需持續(xù)使用分指支具及指間彈性帶，預(yù)防皮片攣縮而造成蹼狀瘢痕或并指畸形。

3.2 支具在小兒手部深度燒傷的應(yīng)用

小兒手部燒傷是較常見的事故，易發(fā)生于4歲以下兒童。小兒手部發(fā)育尚不成熟，手部燒傷不宜過度手術(shù)治療，宜注意早期傷口護(hù)理,如早期抗菌治療及切痂療法。兒童相對(duì)于成年人，手部燒傷后抗瘢痕攣縮力量弱，易發(fā)生瘢痕攣縮，早期功能治療效果直接影響未來整形后手的功能，燒傷后3周內(nèi)即可行康復(fù)鍛煉，有利于減少或避免后期再整復(fù)[24,25]。小兒手部深度燒傷瘢痕攣縮后，常需行瘢痕松解自體中厚皮片移植術(shù)。小兒手掌側(cè)燒傷后瘢痕攣縮比較理想的手術(shù)時(shí)機(jī)為傷后1～2年，瘢痕穩(wěn)定并可形成皮瓣、皮片皮瓣，成活率高，移植組織攣縮較輕。但在此期間如缺乏有效支具固定，易繼發(fā)嚴(yán)重發(fā)育障礙，畸形復(fù)雜化。

候春勝等[26]采用手術(shù)聯(lián)合支具治療小兒燒傷后手掌側(cè)瘢痕攣縮114例，認(rèn)為合適時(shí)機(jī)應(yīng)用恰當(dāng)支具，可起到1～2次整形手術(shù)的效果，而腕掌側(cè)固定支具可拉長掌側(cè)皮膚肌腱等組織，有效壓迫手掌瘢痕，操作簡單，患兒易接受，是多數(shù)病例的首選。丁衛(wèi)等[27]經(jīng)對(duì)臨床52例小兒手部瘢痕植皮術(shù)后使用可調(diào)式功能支具患者的觀察，認(rèn)為可調(diào)式低溫?zé)崴芄δ苠憻捴Ь邔?duì)手部畸形的小兒患者療效顯著，且簡便易行，是防止小兒畸形復(fù)發(fā)、促進(jìn)功能恢復(fù)必不可少的輔助措施。

相對(duì)成人，患兒康復(fù)期配合度較低。趙耀華等[28]認(rèn)為可由父母在溫水中對(duì)患兒手部進(jìn)行功能鍛煉，運(yùn)動(dòng)幅度由小到大，循序漸進(jìn)。鍛煉間歇期采取佩戴彈性支具（尤其夜間也需要佩戴彈性支具及手套）及配合抗瘢痕藥物等措施，尤其注意對(duì)小指的被動(dòng)牽拉，防止其攣縮屈曲畸形，持續(xù)6個(gè)月以上，期間應(yīng)及時(shí)調(diào)整支具松緊性，必要時(shí)更換手套保證其彈性，可減輕瘢痕攣縮畸形，使小兒手部深度燒傷后手部功能得到最大限度的恢復(fù)。

Rrecaj S等[29]在2012-2015年期間使用物理療法主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)配合靜態(tài)支具治療38例手燒傷患兒，經(jīng)過9個(gè)月的物理治療和靜態(tài)支具固定，燒傷手掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)的活動(dòng)度改善，手功能及協(xié)調(diào)性增強(qiáng)，其中82%患兒手部功能活動(dòng)明顯改善。治療過程中，患兒肌力逐漸恢復(fù)，瘢痕攣縮減輕，9個(gè)月后，71%的患兒握力恢復(fù)良好。研究表明物理治療和靜態(tài)支具固定可防止患兒手部瘢痕攣縮進(jìn)一步發(fā)展以及促進(jìn)手的功能恢復(fù)和手畸形矯正。

雷芳等[30]則認(rèn)為由于燒傷患兒在創(chuàng)面愈合早期，皮膚薄，易產(chǎn)生水皰、破潰，易致殘余創(chuàng)面擴(kuò)大，愈合時(shí)間延長，還可致壓力治療等康復(fù)治療延后，加大后期康復(fù)治療難度。佩戴低溫?zé)崴馨逯谱鞯撵o力型或動(dòng)力型支具對(duì)兒童手部燒傷瘢痕的治療有一定作用，但由于部分支具佩戴時(shí)操作較復(fù)雜，患兒及家屬常難以堅(jiān)持。針對(duì)這一現(xiàn)象，雷氏運(yùn)用運(yùn)動(dòng)療法及佩戴自制簡易矯形器(由分指蹼帶、自粘彈力繃帶、手部輸液固定板等組成)作用于燒傷手部的各關(guān)節(jié)，有效降低增生性瘢痕的厚度，防止掌指關(guān)節(jié)過伸和手術(shù)部屈曲攣縮，改善了患兒手部的精細(xì)功能。

支具在畸形手矯正及功能恢復(fù)中的應(yīng)用日漸成熟，針對(duì)手部深度燒傷的支具也應(yīng)運(yùn)而生。個(gè)體化設(shè)計(jì)的手部支具的應(yīng)用是手部深度燒傷術(shù)后康復(fù)的重要環(huán)節(jié)，支具與手術(shù)的合理銜接不僅可以派生出新的手術(shù)及支具方案，還可以明顯改善治療效果。然而，國內(nèi)仍缺少相應(yīng)的手部支具應(yīng)用指南，手部支具制作則多根據(jù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)，無法客觀量化，力量過小達(dá)不到支具應(yīng)有的治療效果，力量過大容易導(dǎo)致患者醫(yī)源性損傷。支具對(duì)于手部深度燒傷有確切的療效，為了提高手燒傷患者的生活質(zhì)量，臨床醫(yī)生應(yīng)在提高臨床診療水平的同時(shí)，加大對(duì)智能化手部功能支具的研發(fā)以及相關(guān)應(yīng)用指南的完善。

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