分級診療制度下城市二級區(qū)醫(yī)院服務(wù)能力現(xiàn)狀調(diào)查與分析

■　朱　敏　蔡源益　宋　楊　曹曉紅　馬子華　鄧公滿　吳華章

分級診療制度建設(shè)是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要工作內(nèi)容之一，是合理配置醫(yī)療資源、促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性的重要舉措[1-2]。城市二級醫(yī)院作為三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，在分級診療制度中是連接三級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)的紐帶。為進一步貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》）精神[3]，準確掌握城市二級醫(yī)院服務(wù)能力現(xiàn)狀,課題組于2017年4月對我國東部某省城市二級區(qū)醫(yī)院的基本情況及服務(wù)能力進行了調(diào)查，以期為探索如何發(fā)揮城市二級醫(yī)院在分級診療體系中的作用提供參考。

1 材料與方法

1.1 調(diào)查內(nèi)容

本研究對東部某省地級市轄區(qū)的二級區(qū)醫(yī)院進行抽樣調(diào)查，所有地級市每個轄區(qū)選擇一所二級區(qū)公立綜合醫(yī)院。向被調(diào)查醫(yī)院發(fā)放自行設(shè)計的調(diào)查問卷，內(nèi)容包括：醫(yī)院基本信息、基本業(yè)務(wù)情況、人員結(jié)構(gòu)、單病種醫(yī)療服務(wù)情況、診療科室設(shè)置情況、臨床?？颇芰ㄔO(shè)情況等；同時，對醫(yī)院院長、醫(yī)務(wù)人員，衛(wèi)生、醫(yī)保部門相關(guān)管理人員進行座談。本次共調(diào)查了48所城市二級區(qū)醫(yī)院，其中32所醫(yī)院加入了醫(yī)聯(lián)體，占66.7%。

1.2 質(zhì)量控制

為保證數(shù)據(jù)質(zhì)量，對回收問卷進行人工核對，如發(fā)現(xiàn)缺項、漏項、異常數(shù)據(jù)等問題，通過電話咨詢樣本醫(yī)院，及時修正。在數(shù)據(jù)錄入過程中，采取雙人交叉錄入，保證數(shù)據(jù)錄入的準確性。

1.3 統(tǒng)計軟件

數(shù)據(jù)錄入采用Epidata 3.0，統(tǒng)計分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。

2 結(jié)果

2.1 人力資源

2016年，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師占在崗職工數(shù)的比例平均為30.4%，護士占在崗職工數(shù)的比例平均為37.0%，藥師占4.9%，技師占2.5%。醫(yī)師與實際開放床位數(shù)之比中位數(shù)為0.32∶1；護士與實際開放床位數(shù)之比中位數(shù)為0.38∶1。

在執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師中，具有本科及以上學(xué)歷比例占70.3%；具有高級職稱比例略高于20.0%。職稱分布具體情況：主治醫(yī)師占比最高（45.1%），其他依次為醫(yī)師（28.1%）、副主任醫(yī)師（13.3%）、待聘醫(yī)師（11.5%）、主任醫(yī)師（8.1%）、醫(yī)士（7.0%）。在護理人員中，大專及以上學(xué)歷占比平均為70.2%。

執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師類別情況：90%以上的醫(yī)院有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、醫(yī)學(xué)影像科、口腔科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師；87.5%的醫(yī)院有中醫(yī)科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師；70%～80%的醫(yī)院有眼科、耳鼻咽喉科、預(yù)防保健科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師。

超過80%的醫(yī)院沒有傳染科、中西醫(yī)結(jié)合科、精神科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師。在48所醫(yī)院中，47所醫(yī)院沒有職業(yè)病科和結(jié)核病科、運動醫(yī)學(xué)科、醫(yī)療美容科、地方病科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師。

2.2 醫(yī)院規(guī)模

2016年二級區(qū)醫(yī)院平均建筑面積7 231 m2，平均醫(yī)療業(yè)務(wù)用房面積6 400m2；平均編制床位數(shù)165張，平均開放床位數(shù)150張，有14所醫(yī)院開放床位數(shù)高于編制床位數(shù)。

2.3 運行績效

2016年，平均診療59 508人次，平均門急診34 696.0人次，24所醫(yī)院門急診人次占診療人次比例超過90%；平均出院2 670.0人次；年手術(shù)量659.0人次。從開展手術(shù)的情況來看，住院手術(shù)、傳統(tǒng)手術(shù)、血液透析數(shù)量有所下降，微創(chuàng)手術(shù)、放射介入手術(shù)、心血管介入手術(shù)數(shù)量有所增加。

2.4 單病種醫(yī)療服務(wù)

在調(diào)查的36個單病種服務(wù)項目中，僅4個病種有占50%以上的醫(yī)院開展，分別是單純Ⅱ糖尿?。?0所）、腹股溝疝（30所）、支氣管肺炎（26所）、腦出血（26所）；29個病種超過50%的醫(yī)院未開展，其中有12個病種開展率不足10%，分別是：腺樣體肥大、不穩(wěn)定性心絞痛（介入治療）、喉癌、胃息肉、宮頸癌（內(nèi)鏡手術(shù)）、血管瘤、輪狀病毒腸炎、大腸息肉、腮腺多形性腺瘤、雙耳感應(yīng)神經(jīng)性耳聾、肥厚性幽門狹窄(大)、共同性斜視；有3個單病種沒有醫(yī)院開展，分別是中耳膽脂瘤、母嬰ABO血型不合溶血病、IgA腎病行腎穿刺活檢。

2.5 一級診療科目設(shè)置情況

在被調(diào)查的48所醫(yī)院中，內(nèi)科、醫(yī)學(xué)檢驗科、醫(yī)學(xué)影像科開展率達到100%；90%以上的醫(yī)院有外科、婦產(chǎn)科、口腔科、中醫(yī)科；80%～90%的醫(yī)院有眼科、耳鼻咽喉科、預(yù)防保健科、麻醉科；70%～80%的醫(yī)院有皮膚科、兒科；重癥醫(yī)學(xué)科、美容科、精神科、小兒外科、結(jié)核病科和民族醫(yī)學(xué)科的開設(shè)比例低于20%。

2.6 二級診療科目設(shè)置

內(nèi)科共有7個科室，開設(shè)率達到60%以上的科室有5個，其中心血管內(nèi)科專業(yè)開設(shè)率最高（72.9%），血液內(nèi)科開設(shè)率最低（25.0%）。外科6個二級科室中，普通外科專業(yè)開設(shè)率最高（77.1%）。婦產(chǎn)科3個二級科室中，婦科專業(yè)開設(shè)情況最好（91.3%），產(chǎn)科專業(yè)開設(shè)率僅為48.0%。小兒外科開設(shè)率極低，為12.5%?？谇豢频目谇粌?nèi)科專業(yè)和口腔頜面外科專業(yè)開展率都不高，分別為47.9%和25.0%。感染科的二級科室開設(shè)率均低于50%。醫(yī)學(xué)檢驗科3個二級科室中，有34所醫(yī)院開展了臨床化學(xué)檢驗專業(yè)，其開設(shè)率最高，為70.8%；醫(yī)學(xué)檢驗科的臨床化學(xué)檢驗專業(yè)開設(shè)率為70.8%，臨床體液、血液專業(yè)和臨床微生物學(xué)專業(yè)開設(shè)率僅為43.8%。心電診斷專業(yè)、超聲診斷專業(yè)和X線診斷專業(yè)開設(shè)率均達到80%以上，腦電及腦血流圖診斷專業(yè)的開設(shè)率僅為45.8%，放射治療專業(yè)和介入放射學(xué)專業(yè)開設(shè)率不足10%。中醫(yī)內(nèi)科和中醫(yī)外科開設(shè)率分別為60.4%和16.7%。

2.7 臨床科室（?？疲┽t(yī)療服務(wù)能力

本次共調(diào)查27個三級學(xué)科，涉及到能夠治療的常見疾病病種、疑難病種236項以及所開展的關(guān)鍵診療技術(shù)或手術(shù)223項。在調(diào)查的236項能夠診治的常見病種和疑難病種中，能夠診治的醫(yī)院數(shù)量超過80%的僅有4個病種，且有3個病種集中在心血管內(nèi)科，為心律失常、高血壓病和冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；有1個病種在普通外科，為腹股溝疝。

有1/3科室（8個）的病種，能夠診治的醫(yī)院不超過50%。有4個科室中的病種，能夠診治的醫(yī)院數(shù)量不足20%，這4個科室為免疫學(xué)、心臟大血管外科、新生兒科及小兒外科。其中心臟大血管外科中的病種和關(guān)鍵技術(shù)與手術(shù)沒有醫(yī)院開展。

在調(diào)查的223項關(guān)鍵診療技術(shù)或手術(shù)中，僅有1項技術(shù)開展的醫(yī)院數(shù)量超過50%，該技術(shù)為普通外科的甲狀腺全切除術(shù)。共有26項技術(shù)或手術(shù)，開展的醫(yī)院數(shù)量超過20%。

在調(diào)查的包含能夠開展的關(guān)鍵診療技術(shù)或手術(shù)的27個科室中，有17個科室中的技術(shù)或手術(shù)，能夠開展的醫(yī)院數(shù)量不足20%；有8個科室的技術(shù)或手術(shù)能夠開展的醫(yī)院數(shù)量不足10%，為心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌、免疫學(xué)、血液內(nèi)科、心臟大血管外科、兒科、新生兒科以及感染科。

3 討論

3.1 二級醫(yī)院現(xiàn)有臨床服務(wù)能力有待提升

二級醫(yī)院主要向含有多個社區(qū)的地區(qū)人群（人口一般在數(shù)十萬左右）提供醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔一定教學(xué)和科研任務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機構(gòu)[4]。主要承擔轄區(qū)內(nèi)常見病、多發(fā)病的診治及急危重癥的救治任務(wù)，對基層醫(yī)療機構(gòu)進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)工作。在分級診療體系中，二級醫(yī)院具有承上啟下的重要作用，同時與三級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)之間存在雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系。根據(jù)《意見》對“各級各類醫(yī)療機構(gòu)診療服務(wù)功能定位”要求：城市二級醫(yī)院要接收三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者。雖然衛(wèi)生部門相關(guān)文件已經(jīng)明確了城市二級綜合醫(yī)院的功能，然而從本研究調(diào)查結(jié)果來看，城市二級醫(yī)院現(xiàn)有的臨床服務(wù)能力還不能完全落實文件要求。

3.2 人力資源配置需進一步優(yōu)化

城市二級區(qū)醫(yī)院人力資源配置需進一步優(yōu)化。相對于實際開放床位數(shù)，醫(yī)生和護士數(shù)量不足。醫(yī)師與實際開放床位數(shù)之比平均為0.32∶1，護士與實際開放床位數(shù)之比平均為0.38∶1，均未達到《二級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力標準（綜合醫(yī)院）》（征求意見稿）中提出的≥0.5∶1的要求[5]。從醫(yī)護人員學(xué)歷和職稱來看，近30%的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師沒有本科學(xué)歷；執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的職稱結(jié)構(gòu)呈橄欖形，中級職稱人數(shù)偏多，高級職稱和初級職稱人數(shù)偏少，仍然有超過10%的醫(yī)師處于待聘狀態(tài)。區(qū)級醫(yī)院高層次學(xué)歷護理人員明顯較為短缺，約30%的護士沒有大專及以上學(xué)歷。相關(guān)研究顯示，醫(yī)院護理人員學(xué)歷結(jié)構(gòu)高等學(xué)歷(碩士及以上)、中等學(xué)歷(本科)、初等學(xué)歷(?？?之比為1∶2∶4配置較為合理，能夠較好地發(fā)揮高級護理人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)以及中級護理人員的專科護理措施有效落實[6]。然而，二級醫(yī)院人力資源在現(xiàn)有的職稱結(jié)構(gòu)和學(xué)歷結(jié)構(gòu)下難以充分發(fā)揮最佳的群體效能。

3.3 單病種醫(yī)療服務(wù)開展情況欠佳

在調(diào)查的36個常見單病種服務(wù)項目中，僅4個（占11.1%）病種有24所（占50%）醫(yī)院開展，分別是單純Ⅱ型糖尿?。?0所）、腹股溝疝（30所）、支氣管肺炎（26所）、腦出血（26所）；29個（占80.6%）病種超過50%的醫(yī)院未開展，其中有12個病種的開展率不足10%。從單病種服務(wù)科室分布來看，主要集中在內(nèi)科、外科、耳鼻喉科和婦產(chǎn)科；眼科和皮膚科只有1個單病種，而且年出院人數(shù)特別少，但是在科室設(shè)置上，89.6%的醫(yī)院設(shè)有眼科，72.9%的醫(yī)院設(shè)有皮膚科，但是提供的單病種服務(wù)數(shù)量不足。本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源比較集中的地區(qū)，二級醫(yī)院提供單病種服務(wù)的能力比其他地區(qū)同類別醫(yī)院強，但年平均出院人數(shù)比其他地區(qū)低。而且越是距離三級醫(yī)院近的二級醫(yī)院越存在這種現(xiàn)象。其中一個主要原因是這些地區(qū)的居民對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性更好，更容易流向大醫(yī)院，導(dǎo)致二級醫(yī)院醫(yī)療資源利用不足。

3.4 必設(shè)科室設(shè)置不全

根據(jù)我國《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》對二級醫(yī)院科室設(shè)置的要求，本次調(diào)查結(jié)果顯示：二級醫(yī)院科室設(shè)置不健全，整體性不強，不能完全實現(xiàn)二級醫(yī)院的服務(wù)功能。在分級診療服務(wù)體系中，要發(fā)揮區(qū)醫(yī)院的功能作用，科室設(shè)置應(yīng)以能夠?qū)崿F(xiàn)二級醫(yī)院功能的一級和二級診療科目為重點，提升內(nèi)科、外科、急診科、康復(fù)科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染科的服務(wù)能力，推廣適宜的關(guān)鍵診療技術(shù)或手術(shù)，使二級醫(yī)院有能力為區(qū)域內(nèi)常見病、多發(fā)病患者提供規(guī)范化的診療。

臨床科室（專科）醫(yī)療服務(wù)能力有待加強。臨床科室（?？疲┌l(fā)展水平是衡量1所醫(yī)院診療服務(wù)能力的重要標志。而目前城市二級醫(yī)院能夠診治的常見病種、疑難病種以及所開展的關(guān)鍵診療技術(shù)或手術(shù)仍不完善，難以在分級診療體系中發(fā)揮其功能。為提高醫(yī)院臨床科室（?？疲┽t(yī)療服務(wù)能力，二級醫(yī)院應(yīng)在如下兩方面加強臨床專科建設(shè)。一方面，打造臨床優(yōu)勢?？啤８鶕?jù)區(qū)域內(nèi)疾病譜、結(jié)合現(xiàn)有實力較強的臨床專科，如近3年外轉(zhuǎn)率排名前4位的病種所在?？?，確定一批?？谱鳛橹攸c?？平ㄔO(shè)對象。另一方面，加強臨床薄弱專科建設(shè)。通過引進人才、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部人才流動、改善硬件條件等方式，加強精神科、康復(fù)科、重癥醫(yī)學(xué)科、兒科、腫瘤科、感染科等薄弱專科建設(shè)。

由于各地市城市二級醫(yī)院服務(wù)能力不同，為充分發(fā)揮城市二級醫(yī)院在分級診療體系中的功能，有效利用區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源，各地衛(wèi)生部門結(jié)合本地區(qū)城市二級醫(yī)院實際情況和區(qū)位特點，因地制宜地建立多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體，如派駐院長托管區(qū)醫(yī)院、醫(yī)生定期坐診、教學(xué)查房、業(yè)務(wù)講座、開展遠程醫(yī)療等。訪談中了解到，對于一些已經(jīng)加入緊密型醫(yī)聯(lián)體的二級醫(yī)院，通過三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源下沉，二級醫(yī)院臨床服務(wù)能力得到了明顯提升。組建醫(yī)聯(lián)體不僅是實現(xiàn)分級診療的有力抓手[7],也是提升二級醫(yī)院服務(wù)能力的有效途徑。同時，需要財政、人事、價格、醫(yī)保等相關(guān)部門積極配合衛(wèi)生部門，通過加大財政投入，建立績效工資制度，完善醫(yī)藥價格政策，改革醫(yī)保支付方式等多種體制機制協(xié)同作用，在政策上引導(dǎo)和促進二級醫(yī)院發(fā)展,切實發(fā)揮二級醫(yī)院在分級診療體系中的功能。

[1]呂鍵.論深化醫(yī)改進程中分級診療體系的完善[J].中國醫(yī)院管理,2014,34(6):1-3.

[2]孫秀玲.分級診療體系中的公立醫(yī)院功能定位研究[J].經(jīng)濟師,2017(2):247-249.

[3]國務(wù)院辦公廳.國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見（國辦發(fā)〔2015〕70號）[EB/OL].（2015-09-11）[2017-10-17].http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-09/11/content_10158.htm.

[4]國家衛(wèi)生計生委.《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》編制說明[EB/OL].(2012-01-13)[2017-10-17].http://www.nhfpc.gov.cn/zwgkzt/wsbysj/201201/53929.shtml.

[5]國家衛(wèi)生計生委.《二級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力標準（綜合醫(yī)院）》(征求意見稿)[EB/OL].(2014-07-24)[2017-10-17].http://www.moh.gov.cn/zhuz/xzqq/201407/894587c7db7 044928557f8c0d498e7fa.shtml.

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[7]張南,冷志偉,唐月紅,等.分級診療背景下提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力的實踐[J].中國醫(yī)院,2016,20(12):69-70.