“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老的家庭醫(yī)生服務(wù)模式的倫理優(yōu)勢、問題分析與對策

謝文野

(香港城市大學(xué)公共政策學(xué)系，香港 九龍，wehyexie2-c@my.cityu.edu.hk)

中國社會人口老齡化問題日益嚴峻，各種問題也伴隨著老齡化加劇而來，老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求是其中一項重要問題。然而無法滿足老人對醫(yī)療服務(wù)的需求就現(xiàn)狀而言，醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源互不銜接，老人對醫(yī)療服務(wù)的需求更是無法滿足。

在醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源相對有限且割裂的情況下，發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合(簡稱“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”)的養(yǎng)老模式是極為重要且必要的。2013年《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》中首次提出“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的政策概念[1]，意在有效整合醫(yī)療與養(yǎng)老資源，滿足老年人日益高漲的醫(yī)療需求。目前“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的相關(guān)政策以及現(xiàn)狀仍然處于起步期，如何結(jié)合現(xiàn)實情況并將傳統(tǒng)文化倫理納入考量，切實地將政策落實是最重要的問題。

1 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的三種主要形式

根據(jù)原國家衛(wèi)計委等部門2015年發(fā)表的《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》(下文簡稱“《意見》”)概括而言，目前“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式以三種形式為主：第一種形式為養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行合作，方便養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)入住老人在周邊醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)得到更加方便、快捷的醫(yī)療服務(wù)。第二種形式為養(yǎng)老機構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)(如設(shè)立醫(yī)務(wù)室等)，方便入住機構(gòu)的老人獲得服務(wù)?！兑庖姟分懈岢龇腺Y格機構(gòu)可以申請開辦老年病醫(yī)院等。第三種形式為“推動醫(yī)療服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭”，即促進如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的基層醫(yī)療機構(gòu)，通過社區(qū)居民簽約家庭醫(yī)生的形式，為在社區(qū)中居家養(yǎng)老的老人提供服務(wù)[2]。

前兩種“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”形式都是以機構(gòu)為導(dǎo)向，針對養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)老人提供服務(wù)。然而，實際上在機構(gòu)中養(yǎng)老的老人只占老年人口的極少部分，所以前兩種形式在實際操作中覆蓋人數(shù)極少。實際上，在家庭中居家養(yǎng)老的老人是養(yǎng)老照護需求的絕對主體，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)從覆蓋范圍而言也應(yīng)以在社區(qū)中居家養(yǎng)老的老人為重點。從國家養(yǎng)老政策而言，真正可以努力落實由“十二五”規(guī)劃中提倡的“居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為補充”[3]到“十三五”規(guī)劃中“居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為補充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合”[4]的養(yǎng)老體系落成，也應(yīng)依靠第三種“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”形式，大幅提升基層社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)對社區(qū)中家庭養(yǎng)老老人的服務(wù)質(zhì)量以及服務(wù)范圍。如《意見》中所講，此種形式主要通過社區(qū)中家庭養(yǎng)老老人簽約家庭醫(yī)生的形式完成。家庭醫(yī)生提供服務(wù)的范圍基本上包括上門診療、健康查體、保健咨詢、為老年人建立健康檔案等。通過家庭醫(yī)生服務(wù)形式，相應(yīng)社區(qū)中居家養(yǎng)老的老人可以獲得更加便捷與高效的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)。

2 簽約家庭醫(yī)生形式是最好的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式

2.1 老年人需求角度

大部分老年人群都有或多或少的健康問題，需要穩(wěn)定且便捷的醫(yī)療服務(wù)。前兩種以養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的機構(gòu)間合作為導(dǎo)向的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”形式在較好落實的情況下，可以使老人獲得如定期巡診、康復(fù)護理治療、生病時通過合作醫(yī)院開通的“綠色通道”更迅速獲得醫(yī)療服務(wù)。第三種簽約家庭醫(yī)生可以為社區(qū)中居家養(yǎng)老老人提供多種服務(wù)方式。首先，對于身體狀況相對較好、出行較方便的老人，可以在社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)就診、拿藥。尤其很多患有如心臟病、糖尿病、高血壓等需要長期服藥的慢性病患者，很多地區(qū)社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)都可延長單次配藥量，方便患者。其二，對于需要接受治療且可以在家治療的老人，例如輸液治療，簽約醫(yī)生可按需求上門看診并提供相應(yīng)服務(wù)，省卻老年患者，尤其是行動不便的老年患者不必要的奔波，使其在家中就可以獲得治療。其三，對于需要康復(fù)服務(wù)的老年患者，家庭醫(yī)生上門提供醫(yī)療服務(wù)可以幫助出院后仍然處于恢復(fù)期的患者，同時也可以告知家人如何為老年患者提供合理的用藥、護理及康復(fù)照護。其四，對于需要接受舒緩照護的老年患者，如需要臨終關(guān)懷的老年人，家庭醫(yī)生可以幫助老人在家中度過生命的最后時期。家庭醫(yī)生在上門進行常規(guī)基本診療的同時，也可以為老人家屬提供臨終關(guān)懷所需要的護理指導(dǎo)，幫助老人較好地度過臨終狀態(tài)。對于需要接受舒緩治療的老年患者，如需要進行支持療法的患者，家庭醫(yī)生也可以上門更換胃管、尿管等。目前政府所提倡的“1+1+1”的組合簽約模式，即一位老人簽約家庭醫(yī)生與其團隊的同時，再簽約一所二級醫(yī)院與一所三級醫(yī)院，為老人就診提供了一定的自由度。

通過簽約家庭醫(yī)生服務(wù)模式利用所在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)資源，居家養(yǎng)老的老人看病就診更加方便。老人省卻去相對較遠的二、三級醫(yī)院的舟車勞頓，也無須在門診長時間排隊。對于很多出門需要家人照看的老人來說，不需要因頻繁去醫(yī)院看病消耗老人及其家人照護者過多體力與精力。尤其對于后三種需要康復(fù)服務(wù)或舒緩照護的老年人，家庭醫(yī)生服務(wù)模式讓他們可以在家庭中養(yǎng)老，而不必因為需要這些服務(wù)就與家人分離，被情況所迫入住養(yǎng)老機構(gòu)。

2.2 經(jīng)濟方面的可持續(xù)性及可負擔(dān)性

目前，養(yǎng)老機構(gòu)與周邊醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議合作或是養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)部自辦醫(yī)療單位為老人提供醫(yī)療服務(wù)的兩種“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”形式，對于老人或老人家庭的經(jīng)濟能力要求相對較高。例如在2013年北京市政府確立的首個“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”試點醫(yī)療養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)，除了基本診療，還有康復(fù)醫(yī)學(xué)科和內(nèi)外科等多個診室，看病就醫(yī)非常方便。然而，這家養(yǎng)老院每月租金對于完全自理老人最低收費11000元，僅加上餐費每月老人至少需要支付12650元，相較之下非常昂貴[5]。在很多其他“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的醫(yī)療養(yǎng)老機構(gòu)，普遍收費也非常高，尤其與居家養(yǎng)老支出相比更加明顯。

對于居家養(yǎng)老老人及照護者所在的養(yǎng)老家庭而言，簽約家庭醫(yī)生的方式可以由兩方面而言降低家庭支出。一是簽約家庭醫(yī)生服務(wù)，上門診療的費用相比去醫(yī)院就診費用低廉較多。上海市社區(qū)家庭醫(yī)生出診費每次30元，醫(yī)?？梢灾Ц?0%，接受診療老人實際支出僅為6元/次[6]；北京市豐臺區(qū)家庭醫(yī)生簽約模式目前接受“高齡、重病、失能、部分失能以及計劃生育特殊困難家庭等行動不便或確有困難的老年人”，上門看病不收取任何費用，每次服務(wù)由財政補貼100元[7]；而北京市的東城區(qū)則采取按年收費模式，每人每年收取120元服務(wù)費，且該筆費用由政府出資或納入醫(yī)保，無須居民付費[8]。雖然各省市地區(qū)針對家庭醫(yī)生簽約收費不盡相同，但無論短期或長期來看總體收費都低于老人頻繁去大型醫(yī)院就醫(yī)。其二，在目前推行中的差異化醫(yī)保政策下，經(jīng)過基層家庭醫(yī)生簽約服務(wù)轉(zhuǎn)診的老年患者在二級或三級醫(yī)院就診時醫(yī)保比例有所提升，門診最高支付金額也有相應(yīng)提高。以天津市為例，職工及居民醫(yī)保經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診都有5%的報銷比例提升，門診支付金額各增加200元[9]。在各地具體落實差異化醫(yī)保的情況下，簽約社區(qū)家庭醫(yī)生也可以為居家養(yǎng)老老人節(jié)省就醫(yī)費用。由此可見，簽約家庭醫(yī)生可以從日常就診及住院醫(yī)療等方面節(jié)省金錢，從醫(yī)療方面減輕居家養(yǎng)老老人及養(yǎng)老家庭的經(jīng)濟負擔(dān)。

2.3 中國傳統(tǒng)文化及倫理角度

無論是前兩種養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)合作或本身獲準開辦醫(yī)療機構(gòu)的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”形式，或是簽約家庭醫(yī)生形式，在較好落實的情況下都符合傳統(tǒng)“上醫(yī)治未病”的精神[10]。“上醫(yī)治未病”強調(diào)的是防患于未然，在機構(gòu)中養(yǎng)老的老人，如果可以有醫(yī)生定期巡診、告知健康方面注意事項、針對目前患病獲得并遵照醫(yī)生囑咐進行相應(yīng)改善等，都可以從某種程度幫助老人防患于未然，避免一些因為缺乏醫(yī)生的醫(yī)療健康指引等帶來的身體健康問題或疾病。簽約家庭醫(yī)生的形式可以更好地幫助居家養(yǎng)老老人在健康方面盡量達到防患于未然。在該形式下，老人簽約的家庭醫(yī)生及其團隊需要定期(各地要求不盡相同，但一般為一周1～2次)上門巡診，測量相關(guān)指標(biāo)，如果發(fā)現(xiàn)指標(biāo)過高或過低，將會進行進一步檢查。而在沒有家庭醫(yī)生定期監(jiān)測情況下，老人一般無法去醫(yī)院進行頻繁的指標(biāo)檢查，而是在身體不適時才會去醫(yī)院就診，可能錯過較佳就診時機。同時，家庭醫(yī)生在上門巡診時，也為老人及其家庭成員提供涵蓋飲食、護理、用藥、鍛煉等全方位的健康指導(dǎo)，盡可能防止一些由不良生活習(xí)慣所導(dǎo)致的身體不適或疾病。

但是前兩種以機構(gòu)為導(dǎo)向的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式在老人的精神及心理需求方面以及傳統(tǒng)儒家倫理角度，無法與第三種居家養(yǎng)老老人通過簽約家庭醫(yī)生模式利用社區(qū)養(yǎng)老資源相比。居家養(yǎng)老對于老人的精神需求、心理健康需求以及社會需求滿足感遠大于在機構(gòu)中養(yǎng)老，同時也最符合中國社會傳統(tǒng)儒家孝道思想觀念以及切合儒家的家庭觀。孝道思想依然是現(xiàn)在中國社會的主流思想之一，老人在年老時期望子女盡孝，同時子女也希望孝順老人。在儒家倫理學(xué)中，孝道是非?；厩抑匾母拍?，孔子所謂“孝弟也者，其為仁之本與”[11]與孟子“仁之實，事親是也”[12]都強調(diào)了孝道是人們德性發(fā)展的重要源泉。從實踐角度而言，老人需要從子女的孝順行為中感受來自子女的敬與愛[13]209，子女有照顧年邁父母的責(zé)任與義務(wù)，而孝道行為的體現(xiàn)需要在家庭中得以實現(xiàn)。儒家家庭觀認為，祖孫三代同堂的家庭形式構(gòu)成生命開始、發(fā)展及終結(jié)的最合理環(huán)境。不止老人，子女和孫輩也受益于三代同堂的家庭模式，每個人都可以得到來自其他家庭成員生理、心理及精神上的支持與幫助，從而感受到愛與關(guān)懷[13]207。由此可見，老人在家庭中居家養(yǎng)老最符合儒家德性倫理的要求。與儒家家庭觀相關(guān)，中國老年人可以在通過提供代際支持而獲得價值感，在控制老人生理健康情況下，老人為子女提供家務(wù)支持對其心理健康有正面促進[14]。同樣，認可傳統(tǒng)價值觀的老人在家庭中幫助子女照顧孫輩，也會使老年人心理健康狀況得到提升[15]。同時，老人在熟悉的社區(qū)與家庭環(huán)境中養(yǎng)老，老年人的心理健康狀況相比于在機構(gòu)中養(yǎng)老更好[16]。

3 如何落實家庭醫(yī)生服務(wù)模式

3.1 家庭醫(yī)生服務(wù)模式現(xiàn)狀及相關(guān)政策的問題與不足

3.1.1 基層醫(yī)療機構(gòu)全科醫(yī)生數(shù)量嚴重缺乏，設(shè)施不足。

目前的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式核心問題在于醫(yī)療服務(wù)的提供與獲得，而醫(yī)生是醫(yī)療服務(wù)提供的關(guān)鍵因素。簽約家庭醫(yī)生模式需要社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)有足夠的全科醫(yī)生為社區(qū)居民提供服務(wù)。而據(jù)原國家衛(wèi)計委統(tǒng)計，截至2016年底，我國注冊執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生僅占執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的6.6%，相比于發(fā)達國家全科醫(yī)生30%～60%的占比相去甚遠?！秶鴦?wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》中提出的2020年目標(biāo)為“基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生”，然而中國目前每萬名人口僅擁有全科醫(yī)生1.51人，全科醫(yī)生數(shù)量缺口很大[17]。隨著老齡化問題日益嚴峻，伴隨著老齡化而來的老年病、慢性病及康復(fù)護理需求等，未來人們對于全科醫(yī)生數(shù)量及質(zhì)量要求會更高。除全科醫(yī)生外，基層社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的家庭醫(yī)生團隊也需要更多其他醫(yī)護人才，如護理人員、營養(yǎng)師等，完善社區(qū)為居家養(yǎng)老老人提供醫(yī)療服務(wù)的能力。在醫(yī)療設(shè)備方面，基層醫(yī)療機構(gòu)也缺少足夠數(shù)量與質(zhì)量的設(shè)備幫助醫(yī)護人員完成檢查等其他工作。

3.1.2 社區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)激勵機制存在問題。

社區(qū)基層醫(yī)療的激勵機制同樣也存在問題。首先，在2009年醫(yī)療體制改革中，政府針對基層衛(wèi)生機構(gòu)實施“收支兩條線”政策[18]。簡而言之，為基層醫(yī)療機構(gòu)全部支出全部由財政審核后撥款，醫(yī)院獲得收入也全部上繳財政。其最初目的是為了防止醫(yī)院因為創(chuàng)收而影響在基層醫(yī)療機構(gòu)就診的患者利益。但與此同時醫(yī)生為病人提供醫(yī)療服務(wù)的積極性也大大減少。因基層社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員工資為財政撥款支付，工資水平由醫(yī)護人員本身編制決定，以其職稱為決定因素。無論工作做得多與少，醫(yī)護人員收入沒有分別?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)因而也缺少了改善醫(yī)療服務(wù)治療、提高以醫(yī)療服務(wù)能力、提高服務(wù)效率及減少機構(gòu)開支等動力。同時，由于醫(yī)護工作本身的特殊性，醫(yī)護人員提供醫(yī)療服務(wù)的效果較難有合適的績效考核標(biāo)準。同時上級領(lǐng)導(dǎo)也可能缺少嚴格按照現(xiàn)有績效考核標(biāo)準審查下級醫(yī)護人員的能力或意愿，從而導(dǎo)致基層醫(yī)護人員欠缺服務(wù)積極性。

3.1.3 配套政策不足，家庭醫(yī)生簽約模式效用無法全面發(fā)揮。

家庭醫(yī)生簽約制度作為基層診療的主要組成部分，是分級診療的重要環(huán)節(jié)。但目前從一些環(huán)節(jié)而言缺少具體政策支持，導(dǎo)致其作用有限。其一，在社區(qū)首診方面，政府沒有鼓勵性政策，如在基層首診居民轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院是有較高醫(yī)保報銷額度等，鼓勵居民在生病尤其是生小病時，優(yōu)先去簽約家庭醫(yī)生處就診。政府也沒有譬如不通過社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)首診轉(zhuǎn)診的患者醫(yī)保不給予報銷等抑制性措施，減少居民因小病就去大醫(yī)院就診的政策措施。其二，在雙向轉(zhuǎn)診方面，目前仍沒有切實可行的配套政策，各級醫(yī)院職責(zé)沒有明確落實。對于社區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)而言，因為醫(yī)療水平等客觀原因，必須要將患者向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)出。而當(dāng)患者在上級醫(yī)院接受手術(shù)可以回到下級基層醫(yī)療機構(gòu)時，醫(yī)院卻缺少動力將患者轉(zhuǎn)出。一是因為上級醫(yī)院一般有營收考量，同時上級醫(yī)院在設(shè)施設(shè)備方面也可以保證其可以為患者提供術(shù)后所有的護理服務(wù)，直到患者出院。目前沒有政策強制二、三級醫(yī)院在適當(dāng)時候必須將患者轉(zhuǎn)出的政策，醫(yī)生意識也很難轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的目標(biāo)難以落實。其三，社區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)藥品名單仍較有限，居民用藥有時無法從家庭醫(yī)生處獲得，仍需去上級醫(yī)院排隊買藥。因藥品問題為社區(qū)居民造成麻煩，也削弱了社區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力。

3.1.4 家庭醫(yī)生簽約模式宣傳不足。

目前在社區(qū)中針對家庭醫(yī)生簽約的宣傳模式仍有不足。一是居民在聽到家庭醫(yī)生這個名詞時可能會誤以為是私人醫(yī)生，會認為家庭醫(yī)生一定提供上門看診等服務(wù)。雖然家庭醫(yī)生會對行動不便或有特殊需要的老人或其他居民提供上門的診斷或護理服務(wù)等，但不代表簽約的家庭醫(yī)生一定或必須為社區(qū)居民提供上門服務(wù)。在宣傳不足的情況下，這種對于社區(qū)家庭醫(yī)生提供服務(wù)內(nèi)容的理解可能會出現(xiàn)偏差。二是社區(qū)居民很有可能不知道本社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)有提供簽約家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)。這兩種情況都是因社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)宣傳不足而來。

3.2 針對現(xiàn)狀的建議

3.2.1 加強社區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，強化基層機構(gòu)服務(wù)能力。

加強社區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)分兩方面而言，一是針對醫(yī)護人員尤其是全科醫(yī)生的人才緊缺。二是針對基層醫(yī)療機構(gòu)的物力資源。首先針對全科醫(yī)生緊缺問題，國務(wù)院辦公廳在2018年發(fā)布了《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》(下文簡稱“2018年《意見》”)，此意見的提出主要目的是“加快培養(yǎng)大批合格的全科醫(yī)生，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)、推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、建立分級診療制度”[19]。目前首要任務(wù)就是“建立健全適應(yīng)行業(yè)特點的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度”。目前主要培養(yǎng)方式為“5+3”，即醫(yī)生經(jīng)過5年大學(xué)醫(yī)科教育后，在醫(yī)院接受3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。也有“3+2”的助理全科醫(yī)生培養(yǎng)為輔助。目前中國要大量增加培養(yǎng) “5+3”模式的全科醫(yī)生，在接受5年醫(yī)學(xué)教育后，進入基層社區(qū)醫(yī)院接受培訓(xùn)，熟悉基層醫(yī)療機構(gòu)工作模式以及服務(wù)基層患者的方式。政府應(yīng)鼓勵現(xiàn)有公立醫(yī)學(xué)院校在授課上對全科醫(yī)生培養(yǎng)有所傾向，從院校內(nèi)就做好針對全科醫(yī)生能力要求的訓(xùn)練。同時，也可以借助社會力量開辦醫(yī)學(xué)院校，增加對于全科醫(yī)生的培養(yǎng)。隨著對于全科醫(yī)生培養(yǎng)要求的提升，通過全面訓(xùn)練的全科醫(yī)生在社區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)工作，也有助提升居民對于社區(qū)家庭醫(yī)生的信任，增加居民看病時自主優(yōu)先選擇家庭醫(yī)生的意愿。除了重視全科醫(yī)生本身能力培養(yǎng)以及診所服務(wù)使得全科醫(yī)生獲得居民信任外，政府注重基礎(chǔ)醫(yī)療，確保在檢查、康復(fù)等器材設(shè)備可滿足居民需要。

3.2.2 改變現(xiàn)有激勵機制，開放醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)。

2018年《意見》同時也重點強調(diào)了對于全科醫(yī)生的薪酬、編制內(nèi)配備以及職業(yè)發(fā)展前景的改革目標(biāo)。希望可以借此提高全科醫(yī)生待遇，提升基層醫(yī)療機構(gòu)為社區(qū)居民提供醫(yī)療服務(wù)的能力。提高全科醫(yī)生的薪酬待遇及發(fā)展前景對于增加全科醫(yī)生人才極為重要，全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的起薪以及隨著從業(yè)年限而快速增長的巨大薪酬差異大大降低了優(yōu)秀人才選擇成為全科醫(yī)生的意愿。

同時，我國可以效仿國外的成功經(jīng)驗開放醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，允許私營醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)療保障系統(tǒng)。目前世界上成功的基層醫(yī)療機構(gòu)的組織模式基本以一位或多位全科醫(yī)生開辦的私營診所為主導(dǎo)。以英國的國民健康服務(wù)體系(National Health Service, NHS)為例，全科醫(yī)生主要職責(zé)為首診、預(yù)約接診以及與大醫(yī)院間的雙向轉(zhuǎn)診。注冊患者除急診情況外，必須要在注冊診所就診。如果全科醫(yī)生判斷為必須轉(zhuǎn)診大醫(yī)院，患者才可以去醫(yī)院就診，同時醫(yī)院也需要將患者在醫(yī)院期間內(nèi)情況以及出院后相應(yīng)注意事項全部通告全科醫(yī)生，從源頭避免醫(yī)療資源浪費[20]。這對于我國落實社區(qū)家庭醫(yī)生首診、雙向轉(zhuǎn)診等具體政策落實都有指導(dǎo)意義。在開放基層醫(yī)療服務(wù)市場的情況下，對于居家養(yǎng)老老人家庭，一些相較于目前社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)簽約家庭醫(yī)生團隊提供的服務(wù)，有更高需求且有能力支付的老人家庭也可以有更多選擇，可以提高付費獲得更全面或更精細的醫(yī)療服務(wù)。同時，開放醫(yī)生執(zhí)業(yè)帶來更多醫(yī)生服務(wù)社區(qū)后，全科醫(yī)生也可以與社區(qū)內(nèi)或社區(qū)附近養(yǎng)老機構(gòu)合作，為在機構(gòu)中養(yǎng)老的老年人提供醫(yī)療服務(wù)，完善“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老模式。

3.2.3 加強家庭醫(yī)生簽約模式宣傳，建立信息化平臺。

在目前情況下，現(xiàn)有社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)多通過如開展健康講座、為社區(qū)居民義診、設(shè)置宣傳展板及發(fā)放宣傳手冊等方式增加家庭醫(yī)生簽約模式的宣傳。政府也應(yīng)在電視或廣播等媒介投放廣告，宣傳家庭醫(yī)生宣傳模式。使社區(qū)居民，尤其是老年人知道家庭醫(yī)生簽約模式的存在及其服務(wù)內(nèi)容。老年人及其他社區(qū)居民在體會到簽約家庭醫(yī)生為自身帶來的實際好處后，會在過程中逐步改變就診觀念。同時，政府應(yīng)促進基層醫(yī)療機構(gòu)建立信息化平臺。一是通過社區(qū)醫(yī)生建立患者電子健康檔案，記錄患者全面的健康信息及醫(yī)療病史等，與上級醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，方便患者轉(zhuǎn)診二、三級醫(yī)院后醫(yī)院內(nèi)醫(yī)生診療。如果患者更換家庭醫(yī)生后，也方便后續(xù)醫(yī)生了解其健康情況。二是建立家庭醫(yī)生與患者(對于老年人可能為患者家屬)互相交流溝通的信息化平臺。除了電話外，非緊急情況患者或患者家屬可以通過該信息平臺與醫(yī)生互動，幫助患者了解自身情況、獲得健康信息等。

4 總結(jié)

綜上所述，隨著我國社會老齡化情況的加劇，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老服務(wù)模式是老人迫切需要及政府需要落實推進的模式。在不同“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”形式中，通過家庭醫(yī)生簽約模式提供社區(qū)基層醫(yī)療資源應(yīng)作為政策發(fā)展重點。其對于養(yǎng)老居民的覆蓋面最廣，有助于老人在熟悉環(huán)境中居家養(yǎng)老。這種“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”形式最符合老年人需求，對于老人及養(yǎng)老家庭經(jīng)濟負擔(dān)相對較小，同時也符合傳統(tǒng)文化及儒家德性倫理。綜合這幾點原因，簽約家庭醫(yī)生形式是目前最好的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”形式。

〔參考文獻〕

[1] 國務(wù)院辦公廳.國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見[EB/OL].(2013-09-06) [2017-02-02].http://www.gov.cn/zwgk/2013-09/13/content_2487704.htm.

[2] 國務(wù)院辦公廳. 關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見[EB/OL]. (2015-11-08) [2017-02-01].http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-11/20/content_10328.htm.

[3] 國務(wù)院.國務(wù)院關(guān)于印發(fā)中國老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃的通知[EB/OL].(2011-09-17) [2017-02-01].http://www.gov.cn/zwgk/2011-09/23/content_1954782.htm.

[4] 國務(wù)院.國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃的通知[EB/OL].(2017-03-06) [2017-03-02]. http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-03/06/content_5173930.htm.

[5] 中國青年報. 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不輕松：優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源養(yǎng)老院月收費破萬[EB/OL].(2015-12-07) [2018-03-12]. http://finance.sina.com.cn/china/20151207/080223947606.shtml.

[6] 人民日報. 上海：家庭醫(yī)生上門 醫(yī)療資源下沉[EB/OL].(2016-08-18) [2017-02-09].http://www.xinhuanet.com/local/2016-08/18/c_129238563.htm.

[7] 北京晚報. 家庭醫(yī)生上門了——目前在豐臺區(qū)率先試點 五類人群三種疾病可申請醫(yī)生上門[EB/OL].(2017-04-17) [2018-02-09].http://bjwb.bjd.com.cn/images/2017-04/17/22/22.pdf.

[8] 北京晚報.北京東城家庭醫(yī)生年服務(wù)費初定120元[EB/OL]. (2017-05-22) [2018-02-09]. http://health.cnr.cn/jkgdxw/20170522/t20170522_523765634.shtml.

[9] 每日新報. 推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)：簽約醫(yī)院看門診 醫(yī)保待遇更好[EB/OL]. (2017-07-11) [2018-02-09]. http://www.tj.xinhuanet.com/2017-07/11/c_1121298922.htm.

[10] 謝華.黃帝內(nèi)經(jīng) (白話釋義珍藏本)[M]. 北京: 中醫(yī)古籍出版社， 2000.

[11] 楊伯峻.論語譯注[M]. 北京：中華書局,2015.

[12] 楊伯峻.孟子譯注[M]. 北京：中華書局,2016.

[13] 范瑞平.當(dāng)代儒家生命倫理學(xué) [M].北京:北京大學(xué)出版社,2011.

[14] Chen X,Silverstein M. Intergenerational Social Support and the Psychological Well-Being of Older Parents in China[J].Research on Aging,2000, 22(1): 43-65.

[15] Zhang W & Chen M.Psychological Distress of Older Chinese: Exploring the Roles of Activities, Social Support, and Subjective Social Status[J]. Journal of Cross-Cultural Gerontology,2014，29(1)：37-51.

[16] 吳振云, 李娟, 許淑蓮. 不同養(yǎng)老方式下老年人心理健康狀況的比較研究[J]. 中國老年學(xué)雜志,2003，23(11)：713-715.

[17] 人民日報.我國每萬人擁有全科醫(yī)生1.51名[EB/OL].(2018-01-21) [2018-03-09]. http://www.xinhuanet.com/politics/2018-01/21/c_129795423.htm.

[18] 國務(wù)院. 國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)的通知[EB/OL].(2009-04-07) [2018-03-09]. http://www.gov.cn/zwgk/2009-04/07/content_1279256.htm.

[19] 國務(wù)院辦公廳.關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見[EB/OL].(2018-01-24) [2018-03-04]. http://www.gov.cn/zhengce/content/2018-01/24/content_52600 73.htm.

[20] 劉曉溪, 陳玉文, 畢開順. 借鑒英國醫(yī)療服務(wù)體系破解我國實施雙向轉(zhuǎn)診制度難題[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16(9)：2926-2929.