30年來我國(guó)臨床倫理研究主題之特點(diǎn)與反思
——基于《中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》刊登論文的分析

張新慶，李傳俊,蔡篤堅(jiān)

(1 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院人文學(xué)院，北京 100730，zxqclx@qq.com；2 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)干部培訓(xùn)中心，北京 100044；3 屏東基督教醫(yī)院生命倫理暨社會(huì)醫(yī)學(xué)中心，臺(tái)灣 屏東 900)

2018年是我國(guó)實(shí)行改革開放政策40周年。1978年5月11日，光明日?qǐng)?bào)發(fā)表的《實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)》一文拉開了解放思想、實(shí)事求是的序幕，為改革開放政策吹響了號(hào)角。伴隨著改革開放的春風(fēng)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也取得了舉世矚目的成績(jī)，積累了豐厚的醫(yī)學(xué)人文研究成果。在眾多醫(yī)學(xué)人文學(xué)科中，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)/生命倫理學(xué)是最為活躍且相對(duì)成熟的領(lǐng)域之一，其內(nèi)部學(xué)科分化，與相鄰學(xué)科之間又有整合[1]。本文將以《中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》創(chuàng)刊30年來刊登的論文為主線，集中考察我國(guó)臨床倫理學(xué)研究主題、特色、缺憾，進(jìn)而展望新時(shí)代加強(qiáng)臨床倫理研究的幾點(diǎn)設(shè)想。

為此，我們先要明確“臨床倫理學(xué)”(Clinical Ethics)的概念，以便確定論文選取標(biāo)準(zhǔn)和分析重點(diǎn)。美國(guó)《生命倫理學(xué)百科全書》(1978年)對(duì)“生命倫理學(xué)”詞條的界定如下：根據(jù)道德價(jià)值和原則對(duì)生命科學(xué)和醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域人類行為的系統(tǒng)研究。借此思路，我們給“臨床倫理學(xué)”下一個(gè)類似的定義：結(jié)合倫理學(xué)原理和原則，鑒定和研究臨床實(shí)踐(主要是診斷、治療)中的人際關(guān)系、道德行為以及相應(yīng)倫理問題的一門學(xué)問。如此定義排除了生物醫(yī)學(xué)研究、護(hù)理實(shí)踐、公共衛(wèi)生、醫(yī)學(xué)新技術(shù)前沿探索、生物醫(yī)藥工程、醫(yī)學(xué)教育等方面的倫理研究?jī)?nèi)容，除非這些方面的倫理問題與臨床診療有直接的關(guān)聯(lián)性。

1 30年來臨床倫理論文發(fā)表狀況及主題特點(diǎn)

1.1 臨床倫理論文總量穩(wěn)步增加

《中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》雜志創(chuàng)刊于1988年，原衛(wèi)生部陳敏章部長(zhǎng)親自撰寫了發(fā)刊詞，該年度只出版了兩期，次年改為雙月刊。30年來，《中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》合計(jì)發(fā)表的各類文章接近8000篇。截至2017年12月份，在中國(guó)知網(wǎng)上查閱到1990年以來《中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》所刊登的文章合計(jì)7592 篇。2000年以后，每年總篇數(shù)在200篇以上，2017年改為單月刊后，該年刊登超過400篇論文(詳見圖1)。30年來發(fā)表論文最多的機(jī)構(gòu)主要有：西安交通大學(xué)、濰坊醫(yī)學(xué)院、首都醫(yī)科大學(xué)、山東大學(xué)、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)、第四軍醫(yī)大學(xué)等。

圖1 30年來《中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》上刊登文章年度統(tǒng)計(jì)一覽

注：1988和1989年資料來自《中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》雜志編輯部；1990年及以后的文章發(fā)表資料來自中國(guó)知網(wǎng)，后者統(tǒng)計(jì)文章數(shù)包含了通知、會(huì)議信息等非論文類報(bào)道，因而統(tǒng)計(jì)資料會(huì)總量略高于該期刊實(shí)際發(fā)表的論文數(shù)量。

1.2 臨床倫理論文分布初步分析

依照中國(guó)知網(wǎng)提供的資料(1990-2017)，《中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》刊登的“臨床醫(yī)學(xué)”類論文占6.41%(515/7592)，而單列的外科學(xué)、中醫(yī)學(xué)、感染性疾病及傳染病、藥學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、特種醫(yī)學(xué)、腫瘤學(xué)、兒科學(xué)、精神病學(xué)和檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)等約占7%，二者合計(jì)僅占一成多。直觀看，30年來《中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》直接討論臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)領(lǐng)域具體倫理問題的論文并不多，這也就是學(xué)界近年來大聲疾呼醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要走進(jìn)臨床的一個(gè)重要原因。30年來針對(duì)臨床倫理問題的論文占比雖說不高，但涵蓋了不同類型科室。例如，2012年就發(fā)表了兩篇檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)倫理論文，包括陳慧芬、吳瑛婷、樊民勝的《淺談醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中的倫理》和嚴(yán)能兵、呂輝的《醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中的若干倫理問題及對(duì)策》，后者指出了醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)人員要履行告知義務(wù)，告單發(fā)放時(shí)要保護(hù)患者隱私。

從《中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》刊登論文的關(guān)鍵詞分布看，與臨床倫理議題直接相關(guān)的關(guān)鍵字及占比分別是：“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理”占9.15%(695/7592)、“醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)患溝通”占8.87%(647/7592)、“道德、醫(yī)德、醫(yī)德教育、職業(yè)道德或醫(yī)德醫(yī)風(fēng)”占6.88%(522/7592)、“倫理學(xué)、倫理”占4.62%(351/7592)、“知情同意”占1.90%(144/7592)。這些關(guān)鍵詞占比合計(jì)為31.43%。顯然，單從關(guān)鍵詞分布看，近1/3的論文與臨床論題有關(guān)聯(lián)。當(dāng)然，具備這些關(guān)鍵字的文章也可能是在討論臨床試驗(yàn)、公共衛(wèi)生、護(hù)理實(shí)踐、生物醫(yī)學(xué)新技術(shù)中的倫理問題或探討倫理學(xué)理論、醫(yī)德教育方面的問題。

與臨床倫理議題關(guān)系有間接聯(lián)系的關(guān)鍵詞包括生命倫理、生命倫理學(xué)、醫(yī)療糾紛、醫(yī)務(wù)人員、臨終關(guān)懷、倫理問題、醫(yī)院管理等。這些關(guān)鍵詞合計(jì)占比為7.51%(570/7592)。例如，李曌懿等人于2009年發(fā)表的《暴力侵犯醫(yī)生權(quán)利現(xiàn)狀的原因分析》和周英麗等人于2016年發(fā)表的《440例醫(yī)療糾紛案例回顧調(diào)查分析及防范對(duì)策探討》均論及了醫(yī)患關(guān)系不佳表現(xiàn)及誘因、醫(yī)患糾紛及賠償，并非以倫理反思為主。再如，李義庭等人于2013年發(fā)表的《關(guān)于我國(guó)臨終關(guān)懷事業(yè)發(fā)展政策保障的思考》一文雖然論及了臨終關(guān)懷和尊嚴(yán)，但更多是討論臨終關(guān)懷保障體系。查閱原文后發(fā)現(xiàn)，帶有“生命倫理”或“生命倫理學(xué)”關(guān)鍵詞的論文往往是討論生物醫(yī)學(xué)新技術(shù)引發(fā)的倫理問題，因而也歸為此類。此外，與臨床倫理議題關(guān)系不密切的關(guān)鍵詞包括倫理審查、倫理委員會(huì)、人文關(guān)懷、醫(yī)學(xué)生/大學(xué)生、護(hù)理倫理、安樂死、健康教育、醫(yī)學(xué)教育等，包含了這些關(guān)鍵字的論文占總量的六成。

1.3 臨床倫理論文主題分類

依據(jù)《中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》刊登的臨床倫理論文的內(nèi)容和摘要分析，我們大致概括了五類臨床倫理研究主題，舉例說明如下：

1.3.1 醫(yī)德與專業(yè)精神。

臨床倫理思想的要義是：醫(yī)本仁術(shù)，德乃醫(yī)本。蔡定彬于2011年在《醫(yī)德與醫(yī)術(shù)的辯證思考》一文中稱：精湛醫(yī)術(shù)為患者除病祛痛，而醫(yī)德是醫(yī)術(shù)的指引。同年，王振義院士也撰文指出：醫(yī)生應(yīng)當(dāng)關(guān)愛病人，淡泊名利，注重醫(yī)德修養(yǎng)，踏實(shí)工作[2]。這些樸實(shí)無華的諄諄教導(dǎo)說出了臨床醫(yī)生應(yīng)該堅(jiān)守的職業(yè)操守的真諦，也需要深入研究臨床實(shí)踐前沿的倫理問題，養(yǎng)成醫(yī)學(xué)職業(yè)道德，追求醫(yī)德實(shí)際效果[3]。規(guī)范倫理需要德性倫理的補(bǔ)充，才能走出醫(yī)學(xué)倫理困境[4]。美德建設(shè)與制度完善的互補(bǔ)與共進(jìn)，醫(yī)學(xué)科學(xué)精神與醫(yī)學(xué)人文精神的統(tǒng)一[5]。

1.3.2 以病人為中心。

臨床醫(yī)療活動(dòng)要以病人的身心健康為中心，理解和尊重病人的價(jià)值、偏好和滿足病人清晰表達(dá)的需要。劉俊榮于2000年發(fā)表的《臨床誤診的倫理因素及對(duì)策》，2011年程紅群的《非合理醫(yī)療行為的倫理探討》和黃瑾的《超說明書用藥的倫理研究》，陳秉雄等人于2014年發(fā)表的《臨床路徑診療模式的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)價(jià)值》均從不同側(cè)面指出了臨床誤診、誤治、不合理用藥、過度診療等行為均背離了病人利益至上的理念。李本富提出了藥物治療應(yīng)遵循安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和個(gè)體化原則[6]。潘瑩和程現(xiàn)昆于2012年在《醫(yī)生責(zé)任的倫理分析》指出了醫(yī)生有臨床診斷和決策責(zé)任，要為人民健康負(fù)責(zé)。

1.3.3 知情決策。

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)如何回歸病床旁？臨床決策專業(yè)性強(qiáng)，需要結(jié)合病情、醫(yī)療條件、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和病人及家屬的意愿綜合考慮后的決定。2001年王德彥發(fā)表的《論知情同意的本質(zhì)及其要素》，張濤的《病人的知情同意與醫(yī)生的特殊干涉》，賴萍于2011年發(fā)表的《信息不對(duì)稱狀態(tài)下的知情同意權(quán)》均指明了知情同意的要義，手術(shù)科室知情同意書的書寫應(yīng)做到告知內(nèi)容的規(guī)范化、告知程序的規(guī)范化[7]。吳軍和朱兵在2013年發(fā)表的《共同決策在骨科中的應(yīng)用》是為數(shù)不多的有關(guān)醫(yī)患共享決策的論文。臨床倫理咨詢借助倫理調(diào)節(jié)功能，事先防范醫(yī)患沖突或糾紛、多學(xué)科專家合力會(huì)診[8]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行倫理查房工作，完善醫(yī)療服務(wù)[9]。

1.3.4 醫(yī)患關(guān)系。

醫(yī)患關(guān)系研究?jī)?nèi)容包括了醫(yī)患關(guān)系緊張狀況、醫(yī)患關(guān)系類型、醫(yī)患信任、醫(yī)患糾紛，醫(yī)患溝通、醫(yī)學(xué)高新技術(shù)臨床應(yīng)用對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響等。曹躍于2013年發(fā)表的《不遵醫(yī)行為的成因分析及對(duì)策探討》，尹益民等人在《構(gòu)建超聲科和諧醫(yī)患關(guān)系的策略》，王蔚等人于2014年發(fā)表的《ICU面臨的醫(yī)患沖突原因和應(yīng)對(duì)策略》等就是其中的代表。劉麗麗等人介紹了急診患者為中心的五步式溝通模式的五個(gè)步驟[10]。

1.3.5 臨床科室倫理問題。

從病種看，現(xiàn)有論文剖析了惡性腫瘤、艾滋病、精神疾病、糖尿病、心腦血管疾病、器官移植；從患者類型看，患兒、慢性病患者、急診患者、臨終患者，有些論文分析了病患帶來的身心痛苦，隱私保護(hù)、情感互動(dòng)、人文關(guān)懷[11]。2005年，張仲林等人發(fā)表了《顱腦腫瘤手術(shù)中的臨床倫理學(xué)問題探析》，李海玲的《婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中存在的倫理學(xué)問題及對(duì)策探討》，2014年史瑞明等人發(fā)表了《兒童哮喘診治過程中的醫(yī)患溝通》，2017年朱雪榮和張雪妮發(fā)表了《提高外科患者對(duì)隱私權(quán)保護(hù)意識(shí)的新思考》以及張雷等人的《艾滋病防治中患者權(quán)利保護(hù)的倫理問題探討》。石大璞提出了癌癥臨床治療中應(yīng)遵循的倫理原則：尊重、有利無傷、公正、公益、身心并治、整體綜合與心靈關(guān)懷結(jié)合、醫(yī)術(shù)精湛與醫(yī)德高尚并行、臨床療效與經(jīng)濟(jì)利益同重[12]。

1.4 臨床倫理研究特點(diǎn)

結(jié)合中外30年來的發(fā)展趨勢(shì)，我們粗略概括了《中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》刊登臨床倫理論文內(nèi)容所彰顯的五大特色。首先，順應(yīng)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變、倫理學(xué)回歸病床的呼喚，重塑醫(yī)德和醫(yī)學(xué)專業(yè)精神[13]。第二，由醫(yī)療保護(hù)主義的角色，演變成為尊重患者自主的角色，伴隨對(duì)于知識(shí)就是力量的專業(yè)角色反省，轉(zhuǎn)化成為知識(shí)就是分享，力量源于參與的醫(yī)患伙伴關(guān)系形成新價(jià)值[14]。第三，為了重塑醫(yī)患信賴關(guān)系，特地延攬倫理學(xué)家進(jìn)入醫(yī)界，順利發(fā)展出臨床倫理咨詢的方法與技能，促成了醫(yī)院臨床倫理委員會(huì)的誕生，藉由制定政策、教育訓(xùn)練，并提供臨床倫理咨詢[15]。第四，針對(duì)日益復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系惡化以及不同臨床科別醫(yī)患溝通的需求，醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)成為臨床醫(yī)生必修課[16]。最后，在臨床倫理委員會(huì)的制度性安排下，針對(duì)不同科別和臨床場(chǎng)域患者的特性，配合緩和安寧療護(hù)等新需求，發(fā)展出更為細(xì)致的倫理準(zhǔn)則或是指引[17]。這樣的全球臨床倫理發(fā)展趨勢(shì)，也充分呈現(xiàn)在《中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》刊登的臨床倫理論文內(nèi)容中。

由此可見，作為致力于我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理研究和教育的專業(yè)期刊，30年來《中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》刊載的臨床倫理類論文逐漸形成特色，體現(xiàn)了當(dāng)代世界臨床倫理發(fā)展的趨勢(shì)，為和諧的醫(yī)患關(guān)系構(gòu)建、臨床倫理決策和咨詢、醫(yī)院文化建設(shè)提供了倫理支撐。

2 我國(guó)臨床倫理研究之缺憾

2.1 針對(duì)臨床科室或特定病種之倫理研究問題不全面、不系統(tǒng)

僅從30年來《中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》上刊登的臨床倫理類論文占比和分布看，我國(guó)臨床倫理的理論建設(shè)是個(gè)薄弱點(diǎn)。首先，《中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》上刊登的針對(duì)具體臨床科室或特定病種的倫理論文占比遠(yuǎn)不如對(duì)醫(yī)學(xué)新技術(shù)、臨床研究那么興趣高。數(shù)量眾多的醫(yī)患關(guān)系類論文非專注于特定科室或病種引發(fā)的個(gè)性化問題[18]。第二，偏重理論性的論文主要停留在知情同意、隱私保護(hù)、有利/不傷害、分配公正等原則或準(zhǔn)則在具體臨床情形中的應(yīng)用，主要是一種自上而下的帶有演繹推理性質(zhì)的論述風(fēng)格，而鮮有自下而上，密切結(jié)合臨床倫理問題、細(xì)致周密的倫理論證或構(gòu)建新倫理規(guī)則的論文[19]。第三，現(xiàn)有針對(duì)特定臨床科室或病種的論文過于注重臨床倫理的實(shí)踐性和實(shí)用性，尚未系統(tǒng)挖掘具體臨床科室的倫理蘊(yùn)含，缺乏理論深度，難以給臨床醫(yī)生提供帶有普遍性的倫理指導(dǎo)[20]。最后，關(guān)于臨床倫理問題進(jìn)行定量分析的論文并非均采用嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)。

2.2 臨床醫(yī)生參與度偏低，對(duì)臨床決策有參考價(jià)值的論文偏少

臨床倫理論文的寫作實(shí)屬不易，寫作者既要具備豐富的倫理知識(shí)，又要善于思索臨床診療活動(dòng)中引發(fā)的倫理問題。諸如郎景和、胡大一、李本富、何權(quán)瀛這樣具有深厚人文底蘊(yùn)又積極投身于臨床倫理論文創(chuàng)作的醫(yī)生仍是鳳毛麟角。臨床醫(yī)生與倫理學(xué)研究者的合作研究論文也不多見。造成多數(shù)臨床醫(yī)生不發(fā)表臨床倫理論文的原因主要有三個(gè)方面。首先，臨床醫(yī)生因繁重的醫(yī)療、科研和教學(xué)任務(wù)而無暇細(xì)致思索倫理問題，或因?yàn)闆]有受過系統(tǒng)的倫理學(xué)教育培訓(xùn)而不知如何撰寫倫理論文。第二，各級(jí)衛(wèi)生主管部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職稱評(píng)定、年度考評(píng)等方面的導(dǎo)向，讓醫(yī)生缺乏撰寫醫(yī)學(xué)人文類論文的驅(qū)動(dòng)力。第三，醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有建立類似科研倫理審查那樣的臨床倫理咨詢體系，醫(yī)務(wù)人員和患者遇到棘手的臨床倫理問題(如終末期患者是否需要開展常規(guī)但高風(fēng)險(xiǎn)且費(fèi)用不菲的手術(shù))，無處請(qǐng)教和咨詢，另外醫(yī)學(xué)倫理學(xué)界對(duì)倫理咨詢的研究和宣教也不夠[21]。最后，臨床倫理決策論文比較少，質(zhì)量不是很高，難以指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員運(yùn)用倫理原則和方法對(duì)臨床上遇到的技術(shù)選擇和運(yùn)用問題開展倫理決策。

2.3 體現(xiàn)我國(guó)臨床診療實(shí)際的倫理研究范式尚未成熟

按理，歷史更為悠久的臨床倫理學(xué)更有資格率先成為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的成熟分支學(xué)科，但實(shí)際情況是否如此樂觀呢？臨床倫理學(xué)能否成熟，首要看它是否滿足特定的學(xué)科條件，滿足的條件越多，被認(rèn)可的可能性就越大。Beauchamp和Childress在《生命醫(yī)學(xué)倫理原則》一書中提出了衡量倫理學(xué)理論能否成立的八個(gè)充分條件：清晰性、自洽性、完備性和綜合性、簡(jiǎn)單性、解釋力、論證力、推導(dǎo)力和實(shí)用性[22]。如果按此標(biāo)準(zhǔn)衡量的話，雖說30年來《中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》刊登了數(shù)百篇較高水平的臨床倫理論文，但很難說我國(guó)臨床倫理學(xué)已經(jīng)形成了公認(rèn)的研究范式。客觀上，在臨床倫理理論基礎(chǔ)、倫理原則、分析框架和研究方法等方面研究基礎(chǔ)薄弱。例如，現(xiàn)有論文不足以有效回答：是否構(gòu)建了一套邏輯自洽的臨床倫理概念體系？有何特殊的研究對(duì)象物件、內(nèi)容和方法？對(duì)這些基本論題的解答關(guān)乎臨床倫理學(xué)之學(xué)科定位、研究范式和學(xué)術(shù)影響力?？梢?，目前國(guó)內(nèi)外的臨床倫理學(xué)理論構(gòu)建尚處于成長(zhǎng)階段，遠(yuǎn)未成熟。

3 加強(qiáng)臨床倫理研究的四點(diǎn)設(shè)想

3.1 聚焦有明確指向的臨床倫理議題，系統(tǒng)開展概念分析和觀點(diǎn)論證

在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略背景下明確臨床倫理重大議題。新一輪醫(yī)改引發(fā)利益格局變化、臨床科室運(yùn)行方式調(diào)整、醫(yī)務(wù)人員行為模式改變、醫(yī)患關(guān)系變化。為此，衛(wèi)生管理人員、臨床醫(yī)護(hù)人員與人文社會(huì)科學(xué)研究者應(yīng)系統(tǒng)討論和反思與深化醫(yī)改九年來的重大臨床倫理議題。其次，深入系統(tǒng)地研究臨床科室或特定病種引發(fā)的倫理問題，處理這些撰寫倫理問題與臨床診療活動(dòng)中管理、心理或法律問題的關(guān)系；臨床倫理問題的解決要聚焦在提高病人和醫(yī)務(wù)人員的生命、健康和權(quán)益。無論是關(guān)乎臨床倫理學(xué)科建設(shè)的大問題，還是具體臨床科室或病種遇到的實(shí)際問題都需要專題深入持續(xù)地進(jìn)行概念分析、提煉論點(diǎn)，充分論證，避免“言不及義”[23]。這些問題包括：發(fā)展臨床倫理學(xué)必須明確核心臨床倫理概念有哪些？這些核心概念的內(nèi)涵和外延是什么？這些核心概念之間有何內(nèi)在邏輯關(guān)聯(lián)性？

3.2 借鑒“四主題進(jìn)路”成功經(jīng)驗(yàn)，探索中國(guó)特色臨床倫理研究范式

我們要善于融通古今中外各種理論資源，為當(dāng)下的中國(guó)臨床實(shí)踐提供先進(jìn)倫理思想觀念的指引，加快構(gòu)建中國(guó)學(xué)派氣息臨床倫理學(xué)。Albert R. Jonsen, Mark Siegler和William J. Winslade的名著《臨床倫理學(xué)》提出循序漸進(jìn)導(dǎo)引臨床決策思維的四主題進(jìn)路(又稱“四象限理論”)簡(jiǎn)潔、清晰、解釋力強(qiáng)，堪稱臨床倫理研究之范式[24]?！搬t(yī)療適用性”充分體現(xiàn)了有利/不傷害原則，也揭示了醫(yī)療告知的主要內(nèi)容；理解并尊重“病患偏好”促使醫(yī)生充分告知并獲得其同意；治療目標(biāo)就是提高患者的“生活質(zhì)量”，為此還要兼顧患病與治療的“情境特征”。這四個(gè)研究主題蘊(yùn)含了有益于患者、不傷害和尊重等倫理原則。我們要借鑒“四主題進(jìn)路”的研究風(fēng)格，認(rèn)清臨床醫(yī)療實(shí)踐的本質(zhì)，探尋真實(shí)的患者世界，解決臨床倫理根本問題。借鑒中外醫(yī)學(xué)倫理學(xué)發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)，確立一套能充分反映臨床倫理特色的概念體系[25]。

3.3 創(chuàng)新學(xué)術(shù)平臺(tái)，吸引臨床醫(yī)生關(guān)注和參與，攜手推進(jìn)臨床倫理學(xué)科建設(shè)

三十而立的《中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》要未雨綢繆、精心策劃，繼續(xù)發(fā)揮好“逢山開路、遇水架橋”的學(xué)術(shù)紐帶作用，在“探索與爭(zhēng)鳴”欄目中開辟由臨床醫(yī)生與人文學(xué)者互動(dòng)參與的筆談，不定期召開臨床倫理專題研討會(huì)，吸引更多的臨床醫(yī)生投身倫理研究和論文發(fā)表，加速推動(dòng)我國(guó)臨床倫理學(xué)學(xué)科體系建設(shè)?！吨袊?guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》上刊登的臨床倫理論文要實(shí)現(xiàn)如下目標(biāo)：在宏觀上，明確的學(xué)科定位、分析框架、研究范式，應(yīng)對(duì)多元化臨床倫理問題，尋找到最能解釋臨床道德現(xiàn)象的理論學(xué)說，提煉臨床倫理原則；在微觀上，加強(qiáng)具體臨床科室和特定病種的倫理研究，為臨床倫理源源不斷地注入源頭活水。

3.4 積極探索行之有效的臨床倫理咨詢體系

負(fù)有教學(xué)使命的醫(yī)院先行建立臨床倫理委員會(huì)，發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策制定、教育訓(xùn)練，以及提供臨床倫理咨詢的功能，尤其針對(duì)臨床倫理相關(guān)議題的解決提供制度上的協(xié)助，并為不同科別發(fā)展臨床倫理指引提供重要的制度性導(dǎo)引[26]。首發(fā)于大學(xué)附屬或承擔(dān)有教學(xué)任務(wù)的醫(yī)院，而后普及成為全國(guó)性的相互支援以及學(xué)習(xí)網(wǎng)絡(luò)，如此才足以擴(kuò)大并深化臨床倫理發(fā)展以及學(xué)科建置的基礎(chǔ)，尤其是提供臨床倫理咨詢方法發(fā)展的肥沃土壤[27]。建立臨床倫理委員會(huì)，促成臨床倫理學(xué)科建設(shè)，值得醫(yī)學(xué)界和倫理學(xué)界共同采取行動(dòng)。

4 討論

由于缺乏完整的資料，本文并未對(duì)《中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》發(fā)表的臨床倫理類論文進(jìn)行定量分析。這些臨床倫理類論文的關(guān)鍵詞多采用了內(nèi)容包含廣泛的“醫(yī)德”“醫(yī)患關(guān)系”“醫(yī)學(xué)倫理”等，因而難以細(xì)致地按臨床倫理研究主題分類及進(jìn)行后續(xù)分析。為此，我們建議《中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》雜志要建立規(guī)范的發(fā)表論文數(shù)據(jù)庫(kù)，梳理以往發(fā)表的臨床倫理論文的作者、關(guān)鍵詞、主題分布，系統(tǒng)歸納發(fā)表臨床倫理論文中研究方法、基本觀點(diǎn)、論證風(fēng)格等。

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