“動態(tài)+泛知情同意”在醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施初探*

陳曉云，田 雨，平 立，董 亮，沈 亮，陸麗麗

(1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院倫理辦公室，上海 201203，dr.cxy@163.com； 2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院名醫(yī)傳承辦公室，上海 201203； 3 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院門診辦公室，上海 201203；4 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院信息中心，上海 201203；5 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，上海 201203)

隨著信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和智能設(shè)備的發(fā)展，在世界范圍內(nèi)數(shù)據(jù)正呈指數(shù)式增加。據(jù)統(tǒng)計電子健康數(shù)據(jù)每隔73天將會增長一倍大數(shù)據(jù)[1]。而健康大數(shù)據(jù)的研究與使用帶來了傳統(tǒng)診療手段向精準(zhǔn)醫(yī)療的轉(zhuǎn)變。大數(shù)據(jù)時代，因?yàn)榛颊叩臄?shù)據(jù)可能不僅僅用于一次治療或研究，而是儲存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、研究機(jī)構(gòu)、企業(yè)、政府的數(shù)據(jù)庫中，可供將來的研究使用，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者的診療信息的捕捉和利用情況更為復(fù)雜。

為了落實(shí)國家“發(fā)展和規(guī)范網(wǎng)絡(luò)空間，確保國家安全和公共安全”的要求，在2015年全球大數(shù)據(jù)時代貴陽峰會上,奇虎360的董事長周鴻祎就曾提出了“大數(shù)據(jù)的倫理和道德問題”，他指出了三點(diǎn)：①用戶數(shù)據(jù)的所有權(quán)歸用戶；②用戶在知情同意的基礎(chǔ)上，用自己的數(shù)據(jù)換取企業(yè)或政府的服務(wù)；③ 存儲數(shù)據(jù)的主體對數(shù)據(jù)安全負(fù)責(zé)[2]。這就要求，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的醫(yī)療數(shù)據(jù)、人體生物樣本等含有大量患者信息資料時必須獲得患者的知情同意才能進(jìn)行儲存、匯集和處理分析,而醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為存儲數(shù)據(jù)的主體有責(zé)任對患者信息進(jìn)行完善的隱私保護(hù)。目前，有效、高效的知情同意已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行大數(shù)據(jù)研究和其他帶有患者信息的臨床材料科研再利用的必要條件。

1 知情同意的要素

知情同意是生物醫(yī)學(xué)研究中最重要的倫理原則。有效的知情同意在法律上可以保護(hù)受試者及研究者雙方，體現(xiàn)了對受試者自主性和權(quán)利的尊重，是保障受試者權(quán)益的基礎(chǔ)[3]。傳統(tǒng)的知情同意要求將研究目的、研究干預(yù)的風(fēng)險和獲益、可能的不良反應(yīng)、補(bǔ)償和賠償、計劃招募例數(shù)等因素向潛在受試者告知。但對于醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析或臨床剩余樣本的研究等非干預(yù)性研究，對于受試者本身并沒有施加干預(yù)措施，所以產(chǎn)生的風(fēng)險不大于最小風(fēng)險。對于此類研究通過泛知情同意獲得患者同意捐獻(xiàn)臨床數(shù)據(jù)或樣本后，在研究之前還需要獲得倫理審查批準(zhǔn)。而倫理審查時審查側(cè)重于研究的科學(xué)性、研究設(shè)計中是否對受試者隱私保護(hù)措施到位，該類研究可以在倫理委員會同意基礎(chǔ)上免再次知情同意。

泛知情同意(droad consent)是知情同意的特殊形式[4]，是指健康數(shù)據(jù)或生物樣本在將來研究的范圍內(nèi)受制于告知內(nèi)容和/或過程的非特定知情同意[5]，近幾年在國外生物樣本的將來研究中得到了廣泛的應(yīng)用，大部分的泛知情同意模式采用的都是一次性泛知情同意，即一次性總體同意方式。例如2014年《上海重大疾病臨床生物樣本庫倫理管理指南》第十一條中描述的“倫理委員會建議對新采集的樣本采用‘一次總體同意’的模式”。這指的就是一次性廣泛知情同意，即留取標(biāo)本時在不知研究內(nèi)容的情況下進(jìn)行同意，其后沒有隨訪同時放棄了隨時退出、研究結(jié)果告知的權(quán)利[6]。泛知情同意的應(yīng)用提升了生物樣本和健康數(shù)據(jù)的利用率，但是由于在一定程度上弱化了知情同意的“信息告知”的內(nèi)容，使其在醫(yī)學(xué)和倫理學(xué)界在其倫理合理性、實(shí)施條件及優(yōu)化等方面被激烈的討論。同時，受到熱議的還有另一種知情同意模式——“動態(tài)知情同意”(dynamic consent)[7]。就是在初次知情同意后，每次把數(shù)據(jù)用于新的研究之前，要向受試者說明，再次獲得受試者的同意，受試者有權(quán)利且能夠隨時退出研究。這種模式的好處在于，每一步的知情同意過程均告知受試者，研究過程更加公開，風(fēng)險管理得到改善，也更容易達(dá)到法規(guī)要求；但因?yàn)椴僮鞣爆?、再次知情同意簽字也給研究管理者和受試者增添麻煩而廣受爭議。

2 國外醫(yī)療機(jī)構(gòu)泛知情同意現(xiàn)狀和相關(guān)法規(guī)

在歐洲數(shù)據(jù)被定義為專門的商品，把數(shù)據(jù)與日常商品一樣進(jìn)行系統(tǒng)的管理。在法國，任何想要對個人數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘、探索的企業(yè)必須經(jīng)過法國國際信息和自由委員會(CNIL)針對“選擇-退出”知情同意模式、數(shù)據(jù)安全、數(shù)據(jù)管理機(jī)制進(jìn)行審查和規(guī)定[8]。

英國自從2006年頒布人體組織法案(Human Tissue Act)后，其基因倫理咨詢委員會認(rèn)為對人體組織和臨床數(shù)據(jù)研究采用泛知情同意模式是可行且可接受的[9]。德國的法規(guī)根據(jù)泛知情同意適用范圍和特點(diǎn)制定的框架非常詳細(xì)，其須包含研究項目類型和目的(作為一般信息)，自愿參與的背景(作為納入條件、同意條件和范圍)，納入結(jié)果(圍繞風(fēng)險與獲益)，數(shù)據(jù)的監(jiān)管以及第三方合作(數(shù)據(jù)和生物樣本的處理)，以及受試者死亡或無能力參與時的樣本處理數(shù)據(jù)監(jiān)管、退出機(jī)制[10]。美國衛(wèi)生與人類服務(wù)部(DHHS)在2015年修訂頒布的通用法則 (NPRM)中，不僅設(shè)定在樣本庫研究中廣泛知情同意實(shí)施條件，還對廣泛知情同意框架也進(jìn)行了詳細(xì)地規(guī)定[11]包括：① 籠統(tǒng)地描述哪類研究機(jī)構(gòu)將使用這些生物標(biāo)本，可能將開展怎樣的研究，以及研究中可能獲知的信息；② 告知受試者可能無法獲知使用生物標(biāo)本研究的具體信息，包括其研究目的；③生物標(biāo)本及其產(chǎn)生的數(shù)據(jù)可能被多家研究機(jī)構(gòu)共享。實(shí)踐條件和告知內(nèi)容的具體化為廣泛知情同意的合理應(yīng)用提供了保證。

3 我國在醫(yī)療大數(shù)據(jù)和人體樣本使用中相關(guān)法規(guī)要求

從我國目前的法律體系來看，對于個人信息的保護(hù)主要還是基于《中華人民共和國民法總則》《中華人民共和國網(wǎng)絡(luò)安全法》及《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》等基本法律中的相關(guān)條款，并未形成專門法，更不用說個人健康醫(yī)療信息這一細(xì)分領(lǐng)域了。在司法實(shí)踐中，傳統(tǒng)上大多是運(yùn)用隱私權(quán)對個人信息加以保護(hù)，隨著民法理論的發(fā)展以及《民法總則》的頒布，將個人信息權(quán)作為一種具體人格權(quán)加以保護(hù)將成為大勢所趨。

我國通過部門規(guī)章的形式承認(rèn)了生物樣本在研究尚未確立階段“廣泛知情同意”的合理地位。《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法(征求意見稿)》(以下簡稱“《辦法》”)2013年9月30日及2014年4月30日兩個版本中[12]的三十五條規(guī)定了生物樣本再次利用時知情同意的具體規(guī)范和要求。在2014年4月30日版《辦法》中明確提出“總體知情同意”必須經(jīng)過倫理審查?！掇k法》規(guī)定：“初次獲得人體樣本或其他生物學(xué)材料以及相關(guān)臨床和病史資料進(jìn)入生物樣本數(shù)據(jù)庫時必須從捐獻(xiàn)者那里獲得知情同意，如采取總體同意(或廣同意)的形式時，再次使用不必獲得再次同意”。該《辦法》納入了“總體知情同意(或廣同意)”，但是對于廣泛知情同意實(shí)施的條件、廣泛告知的內(nèi)容等缺乏具體闡述和描述。在《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》[13](2016)正式版本中，第三十九條第(二)條目“生物樣本捐獻(xiàn)者已經(jīng)簽署了知情同意書，同意所捐獻(xiàn)樣本及相關(guān)信息可用于所有醫(yī)學(xué)研究的”可以免除知情同意。該條目中的“樣本捐獻(xiàn)者知情同意”可被認(rèn)為一種樣本捐獻(xiàn)的“泛知情同意”。

2015年上海市地方標(biāo)準(zhǔn)《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查規(guī)范》[14]也明確“對于可能在將來使用臨床醫(yī)療過程中收集的患者的健康信息和生物標(biāo)本開展研究的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，最佳方法宜在臨床醫(yī)療時即征求患者的意見，簽署書面的知情同意書，應(yīng)明確是否同意該醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用其健康信息和保存的生物標(biāo)本用于將來的研究。”對于獲得“同意”的醫(yī)療記錄和生物標(biāo)本應(yīng)進(jìn)行標(biāo)記。將來若有使用這些醫(yī)療記錄和生物標(biāo)本的研究項目，可在提交倫理審查申請時申請免除知情同意。從該地方標(biāo)準(zhǔn)的明確規(guī)定描述中我們可以看到，針對健康數(shù)據(jù)和樣本的研究提出了明確的“最佳方法”，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者就診前就必須執(zhí)行泛知情同意。

4 我國對樣本數(shù)據(jù)捐獻(xiàn)的態(tài)度及泛知情同意的接受情況

筆者[15]曾對397例患者進(jìn)行了廣泛知情同意的接受度調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者對于健康數(shù)據(jù)分享、臨床剩余血樣本科研應(yīng)用的態(tài)度普遍支持愿意捐贈，不過，要求有知情同意，但趨向選擇簡便快速的知情同意方式。

亦有學(xué)者提出泛知情同意有其弊端[16]，即信息獲取不及時，研究風(fēng)險非預(yù)知。因此，我國尚處于大數(shù)據(jù)研究和樣本庫建設(shè)的起步階段，泛知情同意模式的應(yīng)用范圍應(yīng)當(dāng)局限在醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析類研究和樣本研究的項目上，且所有的研究在實(shí)施之前必須倫理審查并獲得批準(zhǔn)。只有在前期已獲得泛知情同意或傳統(tǒng)知情同意基礎(chǔ)上，才可能申請免知情同意或知情同意簽字。

動態(tài)知情同意的加入可以彌補(bǔ)泛知情同意不能允許受試者隨時退出和研究過程的不透明的弊端，其可以在研究開始前和研究結(jié)束后給予受試者信息告知，且通過醫(yī)院各環(huán)節(jié)的通力合作，可以對泛知情同意的弊端進(jìn)行很好的彌補(bǔ)又不會改變泛知情同意的高效開展研究的優(yōu)勢?！皠討B(tài)+泛知情同意”尊重了患者作為研究參與者的權(quán)益，且可以使研究高效地推行，但其需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息中心、醫(yī)務(wù)處、門診辦公室、住院部、科研處等管理部門各個環(huán)節(jié)配合完成，形成一種新型的適合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“動態(tài)+泛知情同意”模式。

5 醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何推行動態(tài)+泛知情同意

不論從隱私權(quán)還是人格權(quán)的角度來說，由于個人健康醫(yī)療信息與人的直接聯(lián)系和高度相關(guān)，獲得患者的知情同意應(yīng)是利用其個人健康醫(yī)療信息所必要的前置條件。同時，也應(yīng)當(dāng)考慮個人健康醫(yī)療信息對醫(yī)療科學(xué)和人類社會發(fā)展的重要推動，設(shè)計出既能維護(hù)患者的個人信息權(quán)，又能提高科研效率的“動態(tài)+泛知情同意”制度。

5.1 泛知情同意書的制定及倫理審查

當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)備實(shí)施“動態(tài)+泛知情同意”模式前，各職能部門必須進(jìn)行會議溝通一致合作。開始實(shí)施的第一步即時制定凡知情同意書。對于泛知情同意書的制定，需要結(jié)合各大醫(yī)院的情況制定，制定過程中務(wù)必考慮到以下方面的告知：該泛知情同意使用的范圍——主要是臨床診療數(shù)據(jù)的捐贈或臨床檢測樣本或影像資料的捐贈(不牽涉干預(yù)措施可能帶來的不良反應(yīng))；可能的研究目的(可以是用于將來的研究)；生物標(biāo)本及臨床數(shù)據(jù)可能被多家研究機(jī)構(gòu)共享(也可以申明僅在本機(jī)構(gòu)使用)；患者是否同意捐贈不會影響其診療措施或被抽取樣本量；不會影響患者與醫(yī)護(hù)的關(guān)系；并將隱私保護(hù)申明或措施進(jìn)行告知；患者有權(quán)利可以隨時提出不再捐獻(xiàn)；知情同意書上應(yīng)有選項讓患者勾選是否同意捐獻(xiàn)臨床診療信息和剩余臨床檢測樣本。泛知情同意書的編寫必須簡潔、易懂、明確，最好不要超過一頁，以免增加患者的閱讀時間，并在最后簽字時要求患者寫明已經(jīng)完全知曉、理解并同意該同意書的所有條款。對于無完全行為能力的患者需有監(jiān)護(hù)人簽字。該“動態(tài)+泛知情同意書”需要經(jīng)過本機(jī)構(gòu)的倫理委員會審查批準(zhǔn)后才可以在本機(jī)構(gòu)實(shí)施，并確定一個跟蹤審查頻率，制定相應(yīng)的動態(tài)監(jiān)管流程和制度。

5.2 從住院患者開始推行，并逐步推進(jìn)

如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)對該地區(qū)人群對泛知情同意的接受程度沒有把握，“動態(tài)+泛知情同意”在一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施的初始階段建議可以從住院患者開始，逐步推廣到門診患者，在實(shí)施過程中進(jìn)行定期跟蹤評估，從知情同意時間、患者和醫(yī)護(hù)人員對該知情同意書的理解和認(rèn)知等方面進(jìn)行評估，可以在實(shí)施一定時間后進(jìn)行跟蹤審查，必要時可以對知情同意書內(nèi)容和知情同意方式進(jìn)行修正申請，獲得倫理委員會批準(zhǔn)后推進(jìn)完善實(shí)施。住院患者在入院處或科室入院時會簽署入院告知書，因此在入院時簽署泛知情同意書，此時有足夠的時間向患者解釋內(nèi)容，也能夠保障患者有足夠的時間理解并作出自主性的決定；而門診患者流動性大，就診時間短，推行時有一定難度。

5.3 進(jìn)一步推行至門診患者，門診預(yù)檢臺和手機(jī)App同時進(jìn)行

患者在門診預(yù)檢臺取號時，可以獲得泛知情同意書，在患者閱讀后，至掛號處建卡、掛號時交于工作人員，根據(jù)患者的自主選擇是否同意捐獻(xiàn)臨床數(shù)據(jù)或臨床剩余樣本，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的軟件系統(tǒng)中須提前對所有患者添加標(biāo)識符，建議可以在該患者的系統(tǒng)內(nèi)名字旁進(jìn)行不同顏色標(biāo)識，已經(jīng)填寫過且不準(zhǔn)備修改捐贈意愿的，以后不需要再填寫知情同意書；而患者隨時若希望停止捐獻(xiàn)或改變意愿時可以向掛號處工作人員提出，并重新簽署知情同意書，工作人員則對其標(biāo)識符顏色進(jìn)行更改。 標(biāo)識符如無顯色則表示首次知情同意，需要讓患者仔細(xì)閱讀泛知情同意書，必要時可以引導(dǎo)患者查看宣傳海報或宣傳短片，再作出決定。

5.4 通過醫(yī)院公眾號或手機(jī)App(第三方插入程序)推行

目前很多醫(yī)院都有醫(yī)院官網(wǎng)、醫(yī)院公眾號或手機(jī)App，對醫(yī)院的掛號、專家門診預(yù)約、化驗(yàn)檢測單查詢，在這些層面注冊查詢化驗(yàn)單時可以增加泛知情同意的過程，當(dāng)然程序設(shè)置中必須告知患者，無論患者是否同意捐贈都可以獲得醫(yī)院的同等質(zhì)量的服務(wù)。

5.5 通過宣傳幫助患者理解知情同意

醫(yī)院推行手機(jī)網(wǎng)頁介紹，門診醫(yī)護(hù)解答，讓患者自己真正做到自主決定。受試者自主性對于臨床研究是非常重要的，通過醫(yī)院候診區(qū)的海報宣傳、滾動播出的宣傳短片介紹，以及醫(yī)護(hù)及工作人員、志愿者的回答，都可以幫助受試者或患者了解泛知情同意的內(nèi)容和過程中自己的權(quán)利。

5.6 研究者或醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真履行告知義務(wù)和倫理審查程序

研究者或醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任申明，告知不會因?yàn)槭茉囌呤欠窬栀洏颖径嗔羧∈茉囌叩臉颖玖炕蛟黾邮茉囌叩氖中g(shù)或操作范圍。

利用患者數(shù)據(jù)或臨床剩余樣本等信息的研究必須經(jīng)倫理委員會審查,研究結(jié)果應(yīng)在公共網(wǎng)站上公布,并告知患者網(wǎng)址，患者如果愿意了解可以隨時查詢?！逗諣栃粱浴芬惨笱芯空邔ι婕叭说尼t(yī)學(xué)研究結(jié)果在公共可及的網(wǎng)上進(jìn)行公示[17]。

大多數(shù)國人愿意讓自己的臨床剩余樣本盡可能多地在科學(xué)研究中發(fā)揮其作用，但也有人只希望自己的樣品用于有限的研究。無論受試者做出何種選擇，作為研究者都應(yīng)該給予充分的尊重，竭力保證受試者的權(quán)利，只有這樣，醫(yī)療大數(shù)據(jù)才有可能真正給患者帶來好處。此次筆者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康數(shù)據(jù)和臨床樣本方面實(shí)施“動態(tài)+泛知情同意”的方式，以泛知情同意模式為基礎(chǔ)以提高知情同意效率，加上動態(tài)知情同意的方式以盡可能保護(hù)患者或受試者的權(quán)益，并需要醫(yī)院各個部門全力配合，以期形成臨床科研一體化的研究型醫(yī)院模式。泛知情同意在我國還在初探階段，希望得到各方的建議，通過不斷實(shí)踐和修正完善，形成中國特色的研究型醫(yī)院的知情同意模式。

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