在醫(yī)學(xué)研究中應(yīng)對不當(dāng)誘導(dǎo)的缺陷方案*

Eric Lee 著，王 玥，蘇瑞雪 編譯

人體臨床試驗是推動醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要動力之一，重大醫(yī)學(xué)研究成果的取得往往依賴于人體試驗的順利進(jìn)行。但是，用于試驗的新型藥物、技術(shù)以及器械設(shè)備，其安全性與有效性均有待考證，這種不確定性[1]致使人體試驗相較于常規(guī)的醫(yī)學(xué)診療需要承受更高的風(fēng)險。在早期，各類反生命倫理的人體試驗屢見不鮮，嚴(yán)重危害了受試者的身體健康與生命安全[2]。隨著各國對人權(quán)保障意識的加強(qiáng)，才逐漸對人體試驗的實施加以限制，以保障受試者的合法權(quán)益。

二戰(zhàn)后《紐倫堡法典》與《赫爾辛基宣言》的制定，代表著知情同意原則的萌生與確立。由于人體試驗涉及受試者的生命健康、人格尊嚴(yán)、自由等基本人格權(quán)利[3]，與醫(yī)學(xué)研究間存在著正、負(fù)面效應(yīng)與多元價值沖突，因此就必須向受試者充分告知一切有關(guān)試驗的信息，使其在正確理解的基礎(chǔ)上自主做出判斷[4]。此后，知情同意原則的內(nèi)涵、要素不斷地被豐滿完善。但在當(dāng)今社會中，不規(guī)范的人體試驗依舊存在，如在召集試驗時，利用不當(dāng)誘導(dǎo)來影響潛在主體的決策。此種行為與醫(yī)學(xué)倫理的要求嚴(yán)重相悖，也違反了知情同意原則。為應(yīng)對這一現(xiàn)象，一些國際組織與學(xué)者均提出了相應(yīng)的解決方案，然而本文的作者卻對這一方案有著另外的見解。

1 文章要點

本文在 2018 年7月首次發(fā)表于美國Bioethics雜志，作者為科羅拉多大學(xué)博爾德分校哲學(xué)系的講師Eric Lee。文章內(nèi)容大致可分為四個部分。首先，作者通過舉例引出了對醫(yī)學(xué)試驗中不當(dāng)誘導(dǎo)問題的探討，介紹了不當(dāng)誘導(dǎo)的概念、后果，以及現(xiàn)有的解決方案。其次，作者提出了不當(dāng)誘導(dǎo)的其他情形，并推導(dǎo)出金錢誘導(dǎo)與療效誘導(dǎo)之間具有相似性。第三部分主要說明了標(biāo)準(zhǔn)方案在應(yīng)對兩種不當(dāng)誘導(dǎo)時的缺陷之處。由此，最終得出結(jié)論，認(rèn)為應(yīng)當(dāng)拒絕使用標(biāo)準(zhǔn)方案來解決不當(dāng)誘導(dǎo)的問題。

2 核心問題梳理

2.1 不當(dāng)誘導(dǎo)與標(biāo)準(zhǔn)方案

醫(yī)學(xué)研究中的不當(dāng)誘導(dǎo)大多被定義為那些向潛在主體提供的極具吸引力并致使其判斷力受到影響的試驗參與機(jī)會。例如醫(yī)學(xué)研究的組織方承諾將會為受試者提供一筆高額報酬，由此導(dǎo)致許多潛在主體忽視了試驗風(fēng)險，在這筆報酬的驅(qū)使下而參與其中。這就是不當(dāng)誘導(dǎo)的發(fā)生。

不當(dāng)誘導(dǎo)所產(chǎn)生的后果會使人們無法達(dá)成有效的知情同意。因為具有誘惑力的試驗提議會導(dǎo)致參與者作出的同意表示是非自主的，或使其不具有作出有效同意的能力。因此，不當(dāng)誘導(dǎo)是一種嚴(yán)重違反醫(yī)學(xué)倫理的行為，進(jìn)而應(yīng)當(dāng)防止其發(fā)生。

為了應(yīng)對這一問題，國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織委員會(CIOMS)等機(jī)構(gòu)規(guī)定，禁止以過高的報酬誘導(dǎo)潛在參與者進(jìn)行醫(yī)學(xué)試驗。作者將此類以限制報酬給付內(nèi)容來避免不當(dāng)誘導(dǎo)發(fā)生的方法，稱之為“標(biāo)準(zhǔn)方案”。

2.2 療效誘導(dǎo)與金錢誘導(dǎo)

作者提出，除了金錢誘導(dǎo)之外，非金錢利益也可能產(chǎn)生不當(dāng)誘導(dǎo)的情形。作者將試驗中的治療效益，即改善受試者健康狀況的可能性，作為非金錢性誘導(dǎo)的示例，進(jìn)行了具體討論。作者認(rèn)為，療效誘導(dǎo)所違背醫(yī)學(xué)倫理的原因與金錢誘導(dǎo)如出一轍。首先，療效誘導(dǎo)中較高的治療效益，會像金錢誘導(dǎo)中高額的試驗報酬一樣，將會扭曲潛在主體準(zhǔn)確權(quán)衡自身利益與試驗風(fēng)險的能力，從而作出與其利益相悖的決策。其次，如若金錢誘導(dǎo)影響了主體判斷而致使同意無效，那么在療效誘導(dǎo)的影響下，主體作出的同意表示也將無效。此外，作者通過舉例，說明了隨著兩種誘導(dǎo)程度的加深，即治療效益越高、報酬數(shù)額越大，則更可能對潛在主體的判斷力產(chǎn)生影響，進(jìn)一步論證了療效誘導(dǎo)與金錢誘導(dǎo)在倫理道德層面上的相似性。

然而，一些觀點認(rèn)為療效誘導(dǎo)與金錢誘導(dǎo)在倫理道德層面上不盡相同。通過金錢來促使人們參與可能對其健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅的醫(yī)學(xué)試驗是不道德的行為，而療效誘導(dǎo)則不然。這種觀點主要基于健康在客觀上比金錢更有價值的前提之下，或是源于通過提供報酬將使試驗參與者商品化的擔(dān)憂。作者對此意見進(jìn)行了反駁。作者認(rèn)為，為試驗參與者提供報酬，以補(bǔ)償其所做出的努力本是合理的。不當(dāng)誘導(dǎo)的錯誤之處并非是給予受試者報酬，而在于提供過多報酬將會產(chǎn)生的不良影響。這也是標(biāo)準(zhǔn)方案對報酬數(shù)額加以限制，但并沒有完全禁止這一行為的原因。

2.3 標(biāo)準(zhǔn)方案在不當(dāng)誘導(dǎo)適用中的缺陷

由于療效誘導(dǎo)與金錢誘導(dǎo)的相似性，因而可以比照標(biāo)準(zhǔn)方案提出一個適用于解決療效誘導(dǎo)的類似方案(文中同樣以標(biāo)準(zhǔn)方案指代)，即通過降低在醫(yī)療研究中所提供的治療效益，以減少不當(dāng)誘導(dǎo)的可能性。然而在作者看來，這個解決方案極度荒謬。因為，病情輕微者在面對低療效的試驗時，能夠保持準(zhǔn)確的判斷，因而不會受到不當(dāng)誘導(dǎo)。但那些病情嚴(yán)重者依舊可能同意參與試驗，因為即使是較低的療效，對他們來說也是一種希望。在此情形下，病情嚴(yán)重者在面對相同的試驗風(fēng)險時，只能獲得較低療效而非更高療效的試驗機(jī)會。雖然這種解決方案可使原本易受影響的主體避免被不當(dāng)誘導(dǎo)，但卻是以犧牲那些病情嚴(yán)重者的利益為代價的。

為了防止這種荒謬局面的發(fā)生，有學(xué)者提出可將標(biāo)準(zhǔn)方案加以改進(jìn)，即相對于每個人的狀況，為其提供不同水平的治療效益，來應(yīng)對不當(dāng)誘導(dǎo)。但作者認(rèn)為，標(biāo)準(zhǔn)方案的改進(jìn)版本依舊存在問題。如果病情嚴(yán)重者本就不易受不當(dāng)誘導(dǎo)的影響，那么就應(yīng)當(dāng)在其承受同一試驗風(fēng)險下，為其提供最高療效的試驗機(jī)會。病情輕微者，因易受不當(dāng)誘導(dǎo)的影響，而不能向其提供更高療效的試驗機(jī)會。那么當(dāng)其在承受同一試驗風(fēng)險下，接受了參與低療效試驗的提議，豈非是一個更糟糕的決定？即使這部分主體很可能會被較高的治療效益不當(dāng)誘導(dǎo)，也不應(yīng)當(dāng)以低療效的試驗提議對其進(jìn)行試探，而應(yīng)當(dāng)拒絕向其提供任何參與試驗的機(jī)會。因此，這種經(jīng)過修改的標(biāo)準(zhǔn)方案同樣不可行。

在療效誘導(dǎo)中，標(biāo)準(zhǔn)方案損害了那些病情嚴(yán)重者的切身利益。而在金錢誘導(dǎo)中，標(biāo)準(zhǔn)方案的適用也有著相同的境遇。對于經(jīng)濟(jì)條件較好的潛在主體來說，較低的試驗報酬并不會對其產(chǎn)生吸引，進(jìn)而不會影響其做出判斷。因此，對于這些主體而言，是能夠通過降低試驗報酬來防止其被不當(dāng)誘導(dǎo)的。相反，對于經(jīng)濟(jì)狀況并不富裕甚至是貧窮的潛在主體來說，較低的試驗報酬也很可能成為其參與試驗的驅(qū)動因素。這就與標(biāo)準(zhǔn)方案在療效誘導(dǎo)中應(yīng)用所表現(xiàn)的結(jié)果相同：低回報的試驗機(jī)會避免了在部分主體做出決定時產(chǎn)生不當(dāng)影響，但卻損害了那些境況較差的主體的利益。所以，作者主張，除了在療效誘導(dǎo)中拒絕適用標(biāo)準(zhǔn)方案外，在金錢誘導(dǎo)中標(biāo)準(zhǔn)方案也不應(yīng)被適用。

此外，一部分觀點對作者關(guān)于兩種不當(dāng)誘導(dǎo)的類比提出了異議，認(rèn)為兩者有著顯著的不同。其主要有三種意見：第一種反對意見稱，故意削弱治療效果相對于支付較少的報酬更糟糕，因為積極的損害行為比僅僅避免受益更為惡劣。第二種反對意見認(rèn)為，醫(yī)生有義務(wù)為患者帶來最佳的健康結(jié)果。這項義務(wù)便要求醫(yī)生在提供治療效益的試驗中，盡可能使治療效益最大化，即使可能對某部分主體產(chǎn)生不當(dāng)誘導(dǎo)的影響。但是，在提供報酬的臨床試驗中并沒有相應(yīng)的義務(wù)，因為醫(yī)生無需保證患者獲得最大的經(jīng)濟(jì)利益。因此，并沒有高于一切的重要義務(wù)能夠作為金錢誘導(dǎo)的正當(dāng)理由。第三種反對意見提出，降低治療效益會破壞醫(yī)學(xué)研究的目標(biāo)，但減少試驗報酬卻不會。醫(yī)學(xué)研究的重點是開發(fā)最好的醫(yī)學(xué)治療方法，因而降低試驗中治療手段的有效性毫無意義。但減少試驗報酬并不會降低所研究的醫(yī)療措施的有效性。因此，降低金錢誘導(dǎo)的作用不會破壞醫(yī)學(xué)研究的目標(biāo)。

針對以上的反對意見，作者分別做出了回應(yīng)：

對于觀點一，作者首先表示降低療效著實會對試驗參與者造成傷害，因為相比于高療效的試驗手段，低療效的措施將會使其病情惡化。但在醫(yī)學(xué)研究招募的情境下，判斷參與試驗是否對受試者造成積極傷害的參照基準(zhǔn)，應(yīng)為原本不參與試驗，而使用具有更高療效的試驗提議作為比較基準(zhǔn)是錯誤的。其次，作者認(rèn)為將過度療效誘導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)方案解釋為主動傷害是不正確的。因為盡管低療效的試驗手段相比于高療效的試驗手段，會使參與者的病情加重，但總歸要優(yōu)于沒有參與試驗接受治療。因此，用高療效的試驗手段代替低療效的手段不應(yīng)當(dāng)被理解為一種積極傷害，而應(yīng)是避免受益行為。

對于觀點二，作者認(rèn)為問題在于其與標(biāo)準(zhǔn)方案是前后矛盾的。作者通過舉例進(jìn)行了說明：假設(shè)有一項試驗，將會給予受試者較低的參與報酬(不會引起不當(dāng)誘導(dǎo))，但不會為受試者提供任何治療效益，且對受試者的健康狀況有損害風(fēng)險。如果基于醫(yī)生應(yīng)為患者帶來最佳的健康結(jié)果的義務(wù)，這樣的試驗應(yīng)當(dāng)被禁止，但其卻符合標(biāo)準(zhǔn)方案中的要求。

對于觀點三，作者認(rèn)為，提供試驗報酬的主要作用之一，就是盡可能地招募到足夠多的參與者參與醫(yī)學(xué)研究，而減少試驗報酬會使?jié)撛谥黧w參與試驗的可能性降低。足夠數(shù)量的參與者是臨床試驗成功的先決條件。如果參與者過少，那么研究結(jié)果將不可靠，甚至導(dǎo)致試驗根本無法進(jìn)行。因此，限制試驗報酬的數(shù)目同樣會破壞醫(yī)學(xué)研究的目標(biāo)。

3 結(jié)論

作者從不當(dāng)誘導(dǎo)的角度出發(fā)，通過分析標(biāo)準(zhǔn)方案在療效誘導(dǎo)與金錢誘導(dǎo)中的具體適用，指出了標(biāo)準(zhǔn)方案在應(yīng)對兩類不當(dāng)誘導(dǎo)問題時所存在的缺陷，因此提出應(yīng)當(dāng)拒絕使用標(biāo)準(zhǔn)方案來避免不當(dāng)誘導(dǎo)的發(fā)生。

當(dāng)前，在規(guī)制人體試驗行為的各種法律、法規(guī)以及倫理道德準(zhǔn)則中，關(guān)于如何提供倫理上可接受的試驗報酬方面，具有指導(dǎo)作用的詳細(xì)規(guī)定少之又少。這也使監(jiān)管機(jī)構(gòu)在判斷試驗中是否存在不當(dāng)誘導(dǎo)時，常處于困惑狀態(tài)，因而所采取的監(jiān)管方法也大多偏向保守[5]。本篇文章使不當(dāng)誘導(dǎo)這一問題獲得了更深層次的思考，作者對于現(xiàn)有此種“一刀切”的應(yīng)對模式給予了否定，而對于如何把握適當(dāng)補(bǔ)償與過度誘導(dǎo)之間的平衡點，則需要進(jìn)一步探索。