醫(yī)療機構處理緊急情況的倫理思考*

王 丹，張夢娜，呂俊華，裴紅紅，王 海，白鄭海

(西安交通大學第二附屬醫(yī)院急診科，陜西 西安 710004，747528867@qq.com)

1 醫(yī)療機構緊急情況的界定及現(xiàn)狀

緊急情況是指患者的疾病或病情存在迫在眉睫的重大風險，來不及告知患者或其家屬相關信息并征求其意見，如不立即采取相應搶救措施將危及患者生命或對其身體健康造成重大不利后果。如患者因交通事故大動脈破裂大出血應立即手術止血；患者因墜樓頭部嚴重受傷急需開顱清除瘀血，否則會造成癱瘓甚至喪失生命等嚴重后果[1]?！丁粗腥A人民共和國侵權責任法〉條文解釋與立法背景》對于“緊急情況”的定義為：患者由于突然的疾病發(fā)作、意外受傷等，使其生命受到威脅或者身體遭受痛苦，臨床上主要見于各種意外傷害、急性腦血管病、心肌梗死、心跳呼吸驟停、急性中毒、各種休克等[2]。緊急情況的界定不僅需要依靠現(xiàn)存的法律法規(guī)，而且還需要考慮以下情況：①患者的生命健康因病情迅速惡化而受到威脅，例如腦出血的患者，因出血量增大，急需手術治療，如不手術可能形成腦疝，危及患者生命；②患者的生命健康受到實際存在的威脅，這種威脅不能是假設的，必須立即給予患者相應的緊急處理，否則將會對患者生命健康造成巨大損害甚至導致死亡[3]。

作為一名專業(yè)醫(yī)務工作者，筆者對緊急情況的理解是指患者的疾病或者病情為慢性疾病快速進展或突發(fā)疾病，嚴重危害患者的生命健康，需要得到專業(yè)、有效且緊急的醫(yī)療干預措施以挽救生命及避免遺留傷殘。導致緊急情況處理困難的除了疾病本身救治困難之外，還有醫(yī)療干預措施的風險客觀存在，而不能獲得患者及其近親屬意見或者獲得的意見有違常理及法律法規(guī)，導致了緊急情況的處理面臨一系列的倫理問題。例如交通事故中昏迷患者經(jīng)CT證實為腦出血，有手術治療指征而無陪同家屬，延遲救治可能導致患者成為植物人或死亡；服毒患者拒絕配合緊急搶救，毒物繼續(xù)被身體吸收會導致死亡。

在臨床工作中，每位醫(yī)務工作者深知，醫(yī)療緊急情況的搶救就是與時間賽跑，一旦錯過最佳搶救時機，后果將無法預料，例如宮外孕需要立即手術、心跳驟停后需要馬上心肺復蘇等，如果家屬猶豫不決，患者隨時可能失去生命。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，流動人口不斷增加，醫(yī)療機構經(jīng)常會遇到“三無”患者，如果設法聯(lián)系患者家屬并征得其同意，可能會耽誤患者的搶救治療，給患者的生命造成極大的威脅；如果按照周強院長的提議，醫(yī)療機構評估后經(jīng)過醫(yī)療機構負責人同意，在未征得患者或近親屬的同意，積極給予患者實施相應的醫(yī)療干預措施，將會給患者的健康帶來極大的獲益，當醫(yī)療干預措施十分安全、療效確切時可能不存在問題；但是，當醫(yī)療干預措施本身有一定的不確定性，或者有可能帶給患者新的損害時，醫(yī)療干預措施的實施則可能難以決策。

2 醫(yī)療機構處理緊急情況所面臨的倫理問題

2.1 侵入性操作涉及的倫理問題

醫(yī)療操作要取得患者本人或者家屬的同意，是由相關法律法規(guī)規(guī)定、醫(yī)學倫理學要求、醫(yī)生與患者信息不對等性所決定的，但是緊急情況時，如何處理法律法規(guī)與倫理之間的關系，這是一個值得深思的問題。在面對緊急情況時，由于醫(yī)學的特殊性，醫(yī)務人員的有些操作可能涉及破壞患者身體的完整性，故目前的法律要求必須得到患者本人或者其家屬的同意[4]。比如患者因嘔血急診來院，入院后給予相應處理后仍嘔血不止，需立即給予三腔兩囊管壓迫止血，而這項操作可能會損傷患者的食管、胃壁黏膜，同時患者可能會比較痛苦，而不給予此項操作，患者可能因大量嘔血而喪失生命，所以必須得到患者本人或者其家屬的同意。由于緊急情況的復雜性以及無法預料性，患者家屬無法聯(lián)系等情況，有時候來不及征求患者或者家屬的意見，而此時是否給予其急救措施，會使患者的預后完全不同。近幾年，因為未及時給予急救措施而發(fā)生醫(yī)療糾紛的案例時有報道，因此，對于醫(yī)療機構來說，緊急情況下給予患者及時的救治措施應該是最重要的，而不是考慮有無患者或者家屬的知情同意；但當醫(yī)療干預措施風險大，有很強不確定性時，還是應該慎重考慮的。

2.2 知情同意涉及的倫理問題

在國內的醫(yī)療大環(huán)境下，幾乎所有的診療措施都需要獲得患者或其家屬的同意，醫(yī)務人員只是結合患者的相關情況，向患者或其家屬說明可供選擇的方案，最終決定權在患方。作為一名急診科醫(yī)生，在面對緊急情況時，我們會及時向家屬說明必須立即給予的醫(yī)療處置措施，而這種措施可能是創(chuàng)傷性的。如果家屬拒絕，而患者面臨的很可能就是喪失生命；但如果醫(yī)方違背家屬的意愿，給予患者緊急醫(yī)療搶救，若患者轉危為安，則相安無事，若患者的情況不理想，極易引起醫(yī)患糾紛。在這種情況下，醫(yī)務人員的內心將會備受煎熬[5]。比如喪失意識的患者有嚴重的舌后墜，影響患者的呼吸，危及患者的生命，需要立即給予經(jīng)口氣管插管，而家屬卻不同意此項醫(yī)療措施，此時醫(yī)務人員應該如何處理？因此，急需設立緊急情況下相關的倫理規(guī)定，以促進醫(yī)務人員更好地實施相應的搶救措施。

2.3 文化信仰涉及的倫理問題

當緊急情況下的救治措施與患者文化信仰發(fā)生沖突時，醫(yī)務人員應該如何去處理呢？著名的案例應該是美國耶和華見證人案例。耶和華見證人有自己的個人信仰，他們具有不輸血的堅定立場，引起了醫(yī)學界的注意，后來便有了無血手術、微創(chuàng)手術、顯微手術、人造血液。國內的一些學者認為，這類案件是尊重患者或家屬意愿自治的非常典型案例，而這其實是一個非常大的誤解。本案例在美國之所以法官要求醫(yī)務人員尊重患者的意愿，是因為在法律所保護的利益之中，生命要讓位于信仰，即當我們權衡生命權與信仰自由權時，我們要認識到，有虔誠信仰的人，可能會舍棄生命而捍衛(wèi)信仰，他們認為信仰遠遠高于生命。一般患者在緊急情況下，其本人或家屬不做出有效或有利表示時，醫(yī)師要為挽救患者生命而給予醫(yī)療干預，按照患者利益最大的原則實施合理的搶救措施。所以，盡管在給患兒治療時父母的意愿應得到尊重，但是如果受傷的患兒尚未成年，即使父母因為某些原因拒絕給患兒輸血，法庭也會下令給患兒輸血。

3 醫(yī)療機構和醫(yī)務人員處理緊急情況的倫理思考

生命倫理的基本原則是有利原則、不傷害原則、公正原則、尊重自主原則。在緊急情況下，醫(yī)務人員應該謹記這四大原則，時刻銘記自己的職責，以自己專業(yè)的知識，盡自己最大的努力去救治患者。但是由于目前醫(yī)療環(huán)境的不和諧，為了保障患者的利益，也同時為了醫(yī)務人員和醫(yī)療機構更好的救治患者，政府和醫(yī)療機構等相關部門應該及早出臺相應的法律法規(guī)，在保證患者生命得到及時救治的同時，促使醫(yī)務人員更好地踐行生命倫理的四大原則。

生命健康權是公民最基本、最重要的一項人格權，它具有最神圣、最崇高、最廣泛的尊重和法律保護，是衍生其他權利和絕大部分法律的根源。我國現(xiàn)有的法規(guī)，均認為在遇到緊急情況時，應當以保證患者的生命健康為首要任務。在出現(xiàn)緊急情況時，具體實施緊急救治行為的是醫(yī)療機構的醫(yī)務人員，但緊急救治是建立在患者自主權之上，是出于醫(yī)生對生命的尊重，然而涉及患者的生命健康權益，所以給予緊急救治時應當十分謹慎。為了避免醫(yī)生過分行使救治患者的權利，給予緊急醫(yī)療措施前應該通過規(guī)范的程序，即由醫(yī)務人員提出，向上級領導匯報，經(jīng)過醫(yī)療機構的負責人或者授權的負責人審核批準，醫(yī)務人員才能給予患者緊急醫(yī)療措施。然而隨著醫(yī)療的不斷發(fā)展，以及全民健康意識的提升，還應出臺相關的政策，以促進緊急情況下的救治措施更加合情合理，以真正地保證患者的生命健康權。

作為一名專業(yè)的急診科醫(yī)生，我們每天在臨床上會遇到各種緊急情況，無論從職業(yè)道德還是倫理要求上，都必須盡快給予其急救措施，而鑒于目前的醫(yī)療環(huán)境并不十分和諧，醫(yī)療糾紛時有發(fā)生，在工作中首先應及時向上級領導及醫(yī)療管理部門匯報，同時給予患者積極的搶救，盡最大努力救治患者。這種做法既是對患者權益的最大保護，也是對廣大醫(yī)務工作者的肯定與保護。這種做法看似完美，其實是一種非常無奈的選擇。如果有相關規(guī)定能夠支持在緊急情況下，醫(yī)務人員不一定非要得到患者或者家屬的同意，而是出于人道主義，以患者的病情為首要考慮目標，給予患者相應的急救處理，必然會增加患者的救治成功率，同時也會可能會改善目前的醫(yī)患關系，促進社會和諧發(fā)展。