藥品未注冊用法管理方面的倫理思考

杜曼莉，孫 文，蔣 輝，馬恩祥

(廣州市花都區(qū)婦幼保健院(胡忠醫(yī)院)護理部，廣東 廣州 510800，76311624@qq.com)

藥品使用說明書是生產(chǎn)廠家申明藥品主要信息的法令文件，是利用藥品的法令指南,是用以指導(dǎo)安全、合理使用藥品的技術(shù)性資料[1-2]。超仿單用藥(Off-Label Drug Use，OLDU)又稱“藥品未注冊用法”，是指藥品的使用方法與說明書用法不同[3]。用法、計量、使用指針與說明書不一致均包含在此列。

全球有1/7的人死于濫用藥物。美國法律表示不強迫醫(yī)生必須完全遵循官方批準的藥品說明書用法[4]；歐洲有研究顯示，孕婦、兒科患者、老年患者超仿單用藥的比例較其他科室高[5-6]。我國超仿單用藥情況高于國外，兒科超仿單用藥普遍高于成人，藥品未注冊用法領(lǐng)先于說明書的修改現(xiàn)象普遍存在。

1 藥品未注冊使用原因

其原因大概包括以下幾個方面：同一種藥物的使用方法內(nèi)容不一致；說明書使用內(nèi)容與臨床實際應(yīng)用不符[7-8];使用方法與使用劑量表述不完備；適應(yīng)證與藥物相互作用不充實、不完備；藥品說明書印在包裝盒內(nèi)外壁上[9]。企業(yè)為利益提高銷售額，宣傳及廣告與藥品說明書內(nèi)容不符，減緩更新藥品說明書[10-11]；個別醫(yī)藥職員按商品名給予同類藥品。

醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)院管理的缺失，忽視“以人為本”的管理理念，只重視醫(yī)療技術(shù)的價值，忽視對患者的尊重和人文關(guān)懷，因此也忽視使用藥物治療倫理價值；醫(yī)生沒有對癥下藥，用藥指征不明確，藥物選擇不合理，使用該藥物無適當指征或無功效；還有功效更好或毒性較小的藥物而未選用。

信息傳播技術(shù)的進步使得人們獲取醫(yī)療信息的途徑更加便捷、多樣，但患者或家屬在不掌握醫(yī)療知識的情況下片面地知曉部分信息導(dǎo)致了自己的主觀臆斷，對醫(yī)務(wù)人員提出各類不合理、不正確的請求，過度強調(diào)患者權(quán)利卻不履行患者義務(wù)、隱藏自己的病史、不完全遵守醫(yī)囑；患者的心態(tài)發(fā)生變化，對醫(yī)治結(jié)果的需求提高、對醫(yī)治的期望值太高，遠遠高于當下醫(yī)療技術(shù)水平。

2 藥品未注冊用法的倫理管理

2.1 企業(yè)倫理是企業(yè)在經(jīng)營管理行為中內(nèi)外部各類關(guān)系應(yīng)遵照的道德規(guī)范的總和

在中國，隨著市場經(jīng)濟的逐步發(fā)展，消費者的權(quán)利意識正在逐步強化。企業(yè)倫理已經(jīng)成為必須考慮的問題[12]。醫(yī)藥企業(yè)必須承擔(dān)自身的社會責(zé)任，包括其本身的行為要遵守社會品德和公共利益，企業(yè)的社會責(zé)任要求企業(yè)不能僅把尋求利潤作為企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營的唯一目標，必須強調(diào)對消費者、公共環(huán)境、社會的貢獻，這就要加強企業(yè)的社會責(zé)任建設(shè)和倫理管理建設(shè)。

2.2 醫(yī)藥企業(yè)涉及的倫理問題

企業(yè)在藥品研制過程中要有社會責(zé)任感、嚴謹求實的態(tài)度以及勇于吃苦的精神。企業(yè)在生產(chǎn)藥品過程中涉及的倫理問題主要涉及三個方面：藥品設(shè)計、包裝和安全。在藥品本體與藥品包裝之間，藥品本體永遠是第一位的，藥品包裝與宣傳是次要方面，藥品最主要的是內(nèi)涵質(zhì)量。藥品出產(chǎn)過程中，要明確出產(chǎn)目標，確保藥品安全，不危害環(huán)境，同時也要庇護藥品生產(chǎn)者的健康；藥品銷售中嚴格把好質(zhì)量關(guān)，杜絕假冒偽劣藥品流入市場；廣告準確規(guī)范，將藥品說明書的科學(xué)性、真實性、一致性表達明確，避免因藥品說明書內(nèi)容更新的不及時耽誤患者的治療。

2.3 企業(yè)對員工的倫理道德規(guī)范

企業(yè)對員工的倫理道德規(guī)范應(yīng)注重:企業(yè)價值觀的重新定位；企業(yè)為員工明確方針，以“誠實守信”為標桿。“誠”之于企業(yè)員工有三層內(nèi)容：虔誠于自己所承擔(dān)的企業(yè)責(zé)任，熱衷本職崗位；真誠勤懇地做好企業(yè)事情，不斷改進，尋求出色?！靶拧?之于企業(yè)也有三層內(nèi)容：講求信譽，信守諾言，實話實說。遵循醫(yī)藥行業(yè)倫理規(guī)范，提高員工的社會責(zé)任感，使員工行為、思想符合正確的社會價值觀。

從事藥品行業(yè)人員，需經(jīng)統(tǒng)一的培訓(xùn)，學(xué)習(xí)相應(yīng)的《藥品管理法》《藥品廣告審查標準》等法律法規(guī)，不鼓吹或過分宣傳超說明書用藥用法。醫(yī)藥企業(yè)應(yīng)在媒體發(fā)布召開藥品介紹會、臨床研討會 、藥物不良反應(yīng)反饋分析會，以及醫(yī)藥代表告知等形式，向醫(yī)務(wù)人員及時傳達最新的醫(yī)藥信息。

3 加強醫(yī)務(wù)人員的職務(wù)倫理管理

3.1 以人為本，尊重生命

在古代，醫(yī)患關(guān)系沒有法令的局促，是按照醫(yī)學(xué)倫理道德規(guī)范調(diào)節(jié)。我國古代名醫(yī)孫思邈曾說“待病人皆如嫡親之想”，明代名義萬全也說“要以仁愛看待病人”。對人、對生命高度尊重和珍惜，是傳統(tǒng)中醫(yī)醫(yī)德最重要的思想基礎(chǔ)和最突出的人文學(xué)特征，貫穿于醫(yī)生行醫(yī)全過程,也是傳統(tǒng)醫(yī)德的核心，因此傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理對醫(yī)護人員的道德要求體現(xiàn)的是“愛護”。市場經(jīng)濟對醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展有積極的作用，但也可能導(dǎo)致物質(zhì)拜金主義、道德滑坡缺失，阻礙醫(yī)學(xué)的發(fā)展?？茖W(xué)技術(shù)的前進引發(fā)了倫理道德的更新，激發(fā)了人們對倫理新的思慮。提高用藥安全，鼓勵患者參與醫(yī)療安全，從而促進醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德倫理觀念的更新，要使不合理用藥與藥品濫用得到控制，關(guān)鍵在醫(yī)藥人員。健康所系，性命相托?；颊邅碚裔t(yī)生看病治療，兩者間存在雙向的道德關(guān)系，患者是尋找自己健康的拯救者和生命的托付者，而醫(yī)生有不可推卸的職業(yè)道德義務(wù)。醫(yī)生處于主導(dǎo)地位，如果只追求經(jīng)濟利益，重視物質(zhì)價值，在診療過程中忽略患者病情及個體體質(zhì)特殊性，濫用藥物，超劑量用藥，導(dǎo)致用藥與治療的目的不一致，甚至相違背，引起患者對藥物嚴重不良反應(yīng)，甚至導(dǎo)致患者死亡。

3.2 遵守規(guī)范，提高修養(yǎng)

醫(yī)務(wù)人員的職務(wù)倫理管理：遵守法律、條例及規(guī)定，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員道德行為，提升醫(yī)療服務(wù)水平。醫(yī)生應(yīng)更多地考慮患者在決議計劃中的意見，可以將治療成果和大概的醫(yī)療風(fēng)險，充分的告知患者及其家屬，使患者及家屬有合法的知情權(quán)和選擇權(quán)；遵照“知情贊成”的倫理請求，提供讓患者作出決定的充足信息，向患者作充分必要的申明和解釋?；颊哂凶杂蛇x擇的權(quán)利，有同意的合法權(quán)利，有充分的理解能力[13]。若年幼嬰幼兒、無知智力低下智殘患者、精神患者、休克患者等，降低或者缺乏自主作出合理決定的能力，由家屬或其他適合的代理人代行此權(quán)力；如患者有代理人時，患者與代理人意見完全一致，代理人才可受患者委托行知情同意權(quán)。向患者告知未來診療活動的意義、機會、結(jié)果和傷害，一起計劃和實行，對患者實施最優(yōu)化治療方案。在當今醫(yī)學(xué)技術(shù)水平上，當?shù)蒯t(yī)療條件較好、較顯著；副作用較輕，風(fēng)險較低，傷害性較少、安全性較高；減少對患者的精神、身體傷害，以患者的健康為首要目的，善待患者。公正地對待每一個患者，為患者的自我決議創(chuàng)造條件；患者對醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員是否滿意，絕大多數(shù)情況之下，不是看醫(yī)院的硬件設(shè)備設(shè)施有多先進，醫(yī)院環(huán)境有多優(yōu)雅舒適，醫(yī)療技術(shù)如何高超；而是醫(yī)務(wù)人員是否懷有同情心，設(shè)身處地予以充分理解與無微不至的關(guān)懷和幫助；使尊重、關(guān)心、服務(wù)患者、保護患者的權(quán)利，成為醫(yī)務(wù)人員自發(fā)的醫(yī)療行為，為醫(yī)院贏得杰出的社會影響力，良好的醫(yī)德名譽是醫(yī)院的無形資產(chǎn)。

4 加強政府及醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理職能

4.1 政府制定法令，增強審核

我國政府對用藥監(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)有《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十五條、《處方管理辦法》第十四條[14]。按照《三級綜合病院評審尺度實施細則(2011年版)》請求，各醫(yī)療機構(gòu)需成立超仿單用藥辦理的劃定與法式，但在履行過程當中有些超仿單用藥是按照診療指南的保舉或有較充實的臨床證據(jù)，有些則是缺少相關(guān)證據(jù)的盲目利用?！俺f明書用藥”并不意味著不合理用藥、違法用藥或試驗性用藥[15]，大多是經(jīng)過反復(fù)臨床科研，并且有文獻和循讓醫(yī)學(xué)證據(jù)佐證的。用藥方針不是試驗，要保護患者的知情權(quán)；并對材料來源、用藥種類、醫(yī)師權(quán)限、用藥人群進行分級管理[2]。《醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范手冊》制定品德倫理委員會工作制度及處置流程，依照臨床倫理的特色建立了醫(yī)學(xué)倫理委員會，并制定了醫(yī)學(xué)倫理問題處置流程。包含如程序：臨床醫(yī)生提出藥品未注冊用法申請一同時提供用藥證據(jù)說明書用藥評價專家組評定一經(jīng)倫理委員會核準，存案一獲得患者知情同意后，藥務(wù)部門處方審核及用藥監(jiān)控，制定相關(guān)藥品未注冊用法的技術(shù)操作與管理規(guī)范, 成立藥品未注冊用法用藥數(shù)據(jù)庫，以便增強其臨床研究及其應(yīng)用的指點意義，選取專家進行評估并定期更新；具有藥物未注冊用法的提示、有記錄，藥品未注冊用法的審核有證據(jù)、有結(jié)果、有統(tǒng)計、有用藥相關(guān)信息反饋。擬定藥品未注冊用法不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，最大程度庇護患者的權(quán)益和盡量制止危害。定期組織醫(yī)學(xué)和藥學(xué)專家對藥品未注冊利用，舉行有效性和安全性評估，實時停止不安全、不合理的用法，以保障患者用藥平安，降低醫(yī)療危害。

4.2 醫(yī)療機構(gòu)用藥的醫(yī)學(xué)倫理管理

醫(yī)院管理倫理評價體系伴隨著醫(yī)院管理工作的發(fā)展而逐步完善，同時也推動醫(yī)院管理水平的不斷提高。注重醫(yī)德建設(shè)，提高醫(yī)務(wù)人員的道德素質(zhì)。醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部、藥學(xué)部等部門要對所分管科室等舉行醫(yī)學(xué)品德倫理、臨床倫理、體研究倫理相關(guān)方面培訓(xùn)。對醫(yī)院員工，每季度隨機發(fā)放醫(yī)院管理倫理相關(guān)知識的調(diào)查問卷，從中掌握員工對權(quán)益認識和理解。臨床科室、醫(yī)技科室每月要定期對患者及家屬進行工休座談會，對講解醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)內(nèi)容?？平炭啤⒃焊胁?、設(shè)備科、總務(wù)科等部門要對實習(xí)學(xué)生、供應(yīng)商、外包保潔安保單位人員、門診人員，進行道德倫理框架等方面培訓(xùn)，確保外來人員合法權(quán)益，自覺履行相關(guān)義務(wù)。醫(yī)院職能管理部門醫(yī)務(wù)科、藥事科、質(zhì)控科、護理部等部門，建立相關(guān)藥品未注冊用法臨床使用學(xué)習(xí)制度，定期向臨床醫(yī)護人員進行通報，并組織多種形式的學(xué)習(xí)交流，使用藥信息動態(tài)流通，確?；颊哂盟幇踩Ｓ绕涫歉膿Q批準文號或藥品達標(如GMP)期間，或者政府對藥品又有新的要求，必須經(jīng)常檢察藥品說明書。要在臨床用藥實踐中貫徹新醫(yī)學(xué)模式同在真正意義上尊重患者、理解患者緊密結(jié)合起來，保障患者用藥安全，同時規(guī)避醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療風(fēng)險。

4.3 推動醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理管理應(yīng)用

擬定《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度》，設(shè)立相關(guān)委員會。醫(yī)院倫理委員會運行機制，為特定醫(yī)療行為中的臨床倫理困難提供倫理咨詢或服務(wù)，保護患者及員工的權(quán)益。 組成人員為由院領(lǐng)導(dǎo)、各臨床科室、黨委辦公室、紀檢監(jiān)察室、醫(yī)務(wù)科、護理部、人力資源管理辦公。對臨床個案提供協(xié)商與咨詢，提高醫(yī)務(wù)人員解決臨床倫理困境的技術(shù)的能力；舉辦多種形式的倫理教育課程，比如集中授課、觀摩倫理影片、發(fā)放教育培訓(xùn)資料及網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員靈活的倫理思考模式；開通倫理問題咨詢專線和倫理問題舉報意見箱，為員工提供倫理問題的咨詢，增加員工倫理問題解決的途徑。關(guān)注監(jiān)察沒有預(yù)見的倫理個案缺陷的整改；審查患者或相關(guān)人員簽署同意的政策、作業(yè)流程，為臨床醫(yī)療中遇到的倫理問題提供支持和解決方案。醫(yī)學(xué)的根本任務(wù)在于以術(shù)濟人，藥物醫(yī)治的倫理原則是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則的詳細應(yīng)用，也是醫(yī)務(wù)人員在進行藥物醫(yī)治過程當中應(yīng)遵守的準則，確?；颊叩尼t(yī)療護理服務(wù)在倫理道德及法律所要求的范圍，提升患者在醫(yī)療過程中的權(quán)益，保證患者用藥安全。