上海某二級醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)與思考*

——周海龍

根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕70號)、《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點工作的指導(dǎo)意見》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕75號)和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點工作任務(wù)的通知》(國辦發(fā)〔2017〕37號)等文件精神，上海嘉定區(qū)南翔醫(yī)院采取切實舉措，積極推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，取得了一定的成效，但也遇到了一些困難和問題。本研究以點代面，通過對該院醫(yī)聯(lián)體的具體實踐進行分析和探討，以期為二級醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提供借鑒和參考。

1 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的實踐

1.1 區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)

1.1.1 加入上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院-嘉定醫(yī)療聯(lián)合體 2017年8月，與瑞金醫(yī)院簽署了“瑞金醫(yī)院北院-嘉定醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部合作協(xié)議”。根據(jù)協(xié)議，瑞金醫(yī)院北院一期擬對該院外科、骨科、麻醉科、神經(jīng)內(nèi)科、眼科和消化內(nèi)科進行幫扶。

1.1.2 加強對周邊社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)、護理院和福利院的對口支援 (1)鞏固傳統(tǒng)的對口支援。按照區(qū)域規(guī)劃，該院和周邊南翔、江橋、真新和馬陸四家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立了長期的對口支援關(guān)系。(2)與嘉定區(qū)迎園醫(yī)院新簽對口支援協(xié)議。迎園醫(yī)院是醫(yī)保定點的一級醫(yī)院，承擔(dān)著嘉定區(qū)老年護理院和新成路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的功能。全院核定床位數(shù)550張。(3)托管一期設(shè)置床位498張的嘉定區(qū)第一社會福利院醫(yī)務(wù)室。(4)對口支援一期設(shè)置床位500張的民辦寶山區(qū)愛以德護理院。

1.2 ?？漆t(yī)聯(lián)體建設(shè)

1.2.1 加入上海兒童醫(yī)院兒科醫(yī)療聯(lián)合體 2016年5月10日,該院加入“上海市兒童醫(yī)院兒科醫(yī)療聯(lián)合體”。“兒聯(lián)體”以上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院為核心，聯(lián)合靜安區(qū)、普陀區(qū)、嘉定區(qū)、長寧區(qū)四區(qū)衛(wèi)計委,攜手四區(qū)所轄16家區(qū)屬醫(yī)療機構(gòu)組建而成,是本市首個多區(qū)協(xié)作、統(tǒng)籌運行的兒科醫(yī)療聯(lián)合體。

1.2.2 加入上海肺科醫(yī)院專科醫(yī)聯(lián)體 2016年8月，上海市肺科醫(yī)院和該院正式簽署對口支援協(xié)議，并與肺科醫(yī)院通過“全球影像.com云平臺”聯(lián)網(wǎng)。

1.3 加盟“同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院醫(yī)療集團”

2017年5月，該院加盟由10多個省市地區(qū)，共34家各級各類醫(yī)院組成的“同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院醫(yī)療集團”，并成為同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院醫(yī)療集團理事單位。2017年8月成為上海同濟醫(yī)院創(chuàng)傷中心“創(chuàng)傷救治合作建設(shè)成員單位”。目前，該院骨科、消化內(nèi)科、腎內(nèi)科和內(nèi)分泌科已加入上海同濟醫(yī)院醫(yī)療集團學(xué)科聯(lián)盟。

1.4 建立專病診治聯(lián)盟

1.4.1 成為嘉定中心醫(yī)院“胸痛中心”協(xié)作單位 2016年5月，該院與兩家二級醫(yī)院、13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和1家區(qū)級120急救中心，共建區(qū)域胸痛中心，這也是嘉定區(qū)整合醫(yī)療資源、完善就診流程的一次有益嘗試。2017年5月26日該院被中國心血管健康聯(lián)盟授予“中國胸痛中心建設(shè)單位”。

1.4.2 加入上海疼痛專科醫(yī)聯(lián)體 2017年9月，加入由上海長海醫(yī)院牽頭、市區(qū)及周邊地區(qū)其他醫(yī)療單位共同組建的“上海市疼痛?？漆t(yī)聯(lián)體”。

2 取得成效與存在問題

2.1 取得成效

2.1.1 業(yè)務(wù)量持續(xù)提升 2016年門急診703 276人次， 2017年門急診769 417人次，較上年增長9.4%。2016年出院11 540人次， 2017年出院12 314人次，較上年增長6.7%。從上述兩組數(shù)據(jù)可以看出，該院通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，在主要業(yè)務(wù)指標上有了一定的提高，初見成效。

2.1.2 建成“標準化兒科示范門急診” 2017年5月31日，“上海市兒童醫(yī)院兒科醫(yī)療聯(lián)合團隊”首個綜合性醫(yī)院“標準化示范兒科門急診”建成并啟用，這也是兒科醫(yī)聯(lián)體項目落地的實質(zhì)性舉措。

2.1.3 在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立霧化吸入治療室 該院兒科在南翔周邊醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(江橋、真新、馬陸、南翔)建立霧化吸入治療室，并以此為抓手，創(chuàng)立一種適合本地區(qū)喘息性疾病規(guī)范、有效的治療、監(jiān)控的適宜技術(shù)。

2.1.4 基層胸痛中心建設(shè)進展順利 按照基層胸痛中心建設(shè)標準，該院制作并張貼了胸痛中心各種標識，制作并完善了胸痛救治流程?，F(xiàn)已上傳胸痛病例230余例，上傳建設(shè)相關(guān)材料達213條，各項胸痛建設(shè)指標持續(xù)改進，并且診斷出4例主動脈夾層病例，在第一時間給予及時處置，保障了患者安全。

2.2 存在問題

2.2.1 人才引進困難 由于上海實行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，2010年后畢業(yè)的本科生未經(jīng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)不能招聘入職，但參加過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師人數(shù)較少，往往為三級醫(yī)院優(yōu)先吸納，二級醫(yī)院人才引入困難。

2.2.2 患者的信任度有待提高 患者對醫(yī)院的認可有個漸進過程，不會因為舉行個儀式，掛個醫(yī)聯(lián)體牌子就對醫(yī)院的認識有了根本性的改變，醫(yī)聯(lián)體要見到實效仍需假以時日，需要醫(yī)聯(lián)體各成員單位持之以恒做出切實而又富有成效的努力。

2.2.3 雙向轉(zhuǎn)診推進困難 雙向轉(zhuǎn)診要從兩方面看，一則患者是否“愿意去”，二則是否“接得住”。雙向轉(zhuǎn)診的最大阻力在于患者對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的不信任和三級醫(yī)院的過分依賴[1]。為了加強雙向轉(zhuǎn)診，該院專門成立了“雙向轉(zhuǎn)診辦公室”，建立了專門的微信群，有專人管理，但成效并不很明顯。

2.2.4 信息系統(tǒng)未實現(xiàn)互聯(lián)互通 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的雙向轉(zhuǎn)診、雙向流動、資源共享、醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化、藥品互通、內(nèi)部管理、醫(yī)保對醫(yī)聯(lián)體的監(jiān)管等，都需要信息平臺支持[2]。通過前期建設(shè)，該院現(xiàn)在可以通過外網(wǎng)和上海市兒童醫(yī)院、肺科醫(yī)院實行遠程會診，但在內(nèi)網(wǎng)HIS系統(tǒng)中如何實時調(diào)取相關(guān)數(shù)據(jù)，實現(xiàn)資源共享，還有相當(dāng)?shù)睦щy。目前，嘉定區(qū)各醫(yī)療機構(gòu)的部分醫(yī)療數(shù)據(jù)區(qū)衛(wèi)生事務(wù)中心均可自由調(diào)取，相關(guān)環(huán)節(jié)已打通，但仍不能調(diào)取全部數(shù)據(jù)，各家醫(yī)療機構(gòu)間的數(shù)據(jù)互聯(lián)互通更是難以落實。

2.2.5 醫(yī)聯(lián)體成員單位間藥品對接困難 成立醫(yī)聯(lián)體后，原則上三級醫(yī)院的處方二級醫(yī)院也可執(zhí)行，但實際情況是三級醫(yī)院的很多專科用藥二級醫(yī)院并沒有。如抗菌藥物規(guī)定二級醫(yī)院不能超過35個品種，如要增加新的品種就要剔除原有的品種，就有可能影響到某?？颇撤N疾病的治療。非抗菌藥物雖然可以引進但也要考慮藥品總品種數(shù)的限制，如引進非基本用藥還需考慮是否影響基本用藥配備率，這些都有相應(yīng)的考核指標。

3 思考

3.1 醫(yī)聯(lián)體是分級診療的有效抓手

分級診療是醫(yī)改的要求，也是醫(yī)改取得成效的重要保證，而醫(yī)聯(lián)體是實現(xiàn)分級診療的有效抓手。對處于夾縫中的二級醫(yī)院而言，在醫(yī)改的大潮中，如希望不被淘汰出局，應(yīng)緊緊抓住醫(yī)聯(lián)體這個抓手，不管是政府主導(dǎo)的還是區(qū)域內(nèi)或周邊核心醫(yī)院主導(dǎo)的，不管是綜合性的還是?？菩缘?，都應(yīng)積極嘗試加入。不管加入何種醫(yī)聯(lián)體，都可以為醫(yī)聯(lián)體貢獻出自己的一份力量，同時獲得一定的醫(yī)療資源。所以二級醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)應(yīng)不等不靠，應(yīng)抓住每一次機會參與建成不同形式、不同規(guī)模和不同導(dǎo)向的醫(yī)聯(lián)體，聯(lián)大靠強，并通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)來增強自己的服務(wù)能力。

3.2 松散型醫(yī)聯(lián)體的作用不應(yīng)低估

醫(yī)聯(lián)體按照合作關(guān)系分為松散型、半緊密型、緊密型醫(yī)聯(lián)體；按照醫(yī)院類別可分為綜合型醫(yī)聯(lián)體、?？菩歪t(yī)聯(lián)體和混合型醫(yī)聯(lián)體；按照地域范圍，可分為區(qū)域醫(yī)聯(lián)體和跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體；按照醫(yī)院層級，可分為橫向醫(yī)聯(lián)體和縱向醫(yī)聯(lián)體[3]。每種形式的醫(yī)聯(lián)體各有其優(yōu)缺點，歸根結(jié)底只要能夠滿足患者需求、適合醫(yī)院發(fā)展，受到患者、廣大醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)聯(lián)體各成員單位歡迎的醫(yī)聯(lián)體模式就是有生命力的醫(yī)聯(lián)體。松散型醫(yī)聯(lián)體模式因不涉及法人結(jié)構(gòu)及人財物的統(tǒng)一管理掣肘等更易于為各方所接受，是一種性價比較高的醫(yī)聯(lián)體模式。在相關(guān)配套政策沒有出臺的前提下，對仍摸著石頭過河的醫(yī)聯(lián)體初級階段，松散型醫(yī)聯(lián)體可能是現(xiàn)階段比較符合實際的醫(yī)聯(lián)體模式。所以從某種角度看，松散型醫(yī)聯(lián)體模式有其特定的價值，其作用不可低估。

3.3 如何推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)真正落地

3.3.1 政府層面 政府主導(dǎo)作用的有效發(fā)揮，是醫(yī)聯(lián)體進一步發(fā)展的關(guān)鍵[4]。政府是醫(yī)改政策的制定者和推動者，政府應(yīng)夯基壘臺、立柱架梁，積極推進醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)。目前上海市建設(shè)的不同類型醫(yī)聯(lián)體都能不同程度地看到政府的身影，政府不僅僅是政策的制定方，同時也是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的指導(dǎo)方和推進方[5]?，F(xiàn)在醫(yī)改要求社區(qū)醫(yī)生不僅要管健康而且要管費用，但如何管、管到什么程度，也需要較明確的政策導(dǎo)向。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉也存在一定的費用問題，如果政府能夠分擔(dān)，將有利于各方工作的開展。同時，在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中也要發(fā)揮醫(yī)保的杠桿作用，擴大不同等級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例的差異，對患者就醫(yī)行為進行引導(dǎo)。無論上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)診接收機構(gòu)住院門檻費均應(yīng)免除[6]。

3.3.2 醫(yī)院層面 對二級醫(yī)院而言，有了政府的推動和三級醫(yī)院的幫扶，二級醫(yī)院可以打“順風(fēng)拳”，緊緊抓住分級診療的這個“牛鼻子”——增強自己的服務(wù)能力，不然就是三級醫(yī)院“愿意放”，二級醫(yī)院也“接不住”。從某種角度說，科室間聯(lián)盟是一個很好的抓手，很多具體工作可以在科室間開展，科室間形成了緊密的協(xié)作關(guān)系，技術(shù)交流、雙向轉(zhuǎn)診等工作就可以真正的“落地”。

在醫(yī)改的進程中，三級醫(yī)院雖然處于金字塔的塔尖，但發(fā)展的步伐一天都沒有停止，其醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療設(shè)備和服務(wù)能力都在不斷進步，甚至都趕上了國際一流水平。相比較而言，二級醫(yī)院和一級醫(yī)院雖然也有所進步，但很難趕上三級醫(yī)院進步的步伐，差距還有可能被拉大，在這種情況下，僅靠主觀意愿是不可能吸引患者回流的，所以二級醫(yī)院應(yīng)有時不我待的緊迫感。

3.3.3 患者層面 目前基層首診難以落實有兩方面的原因，一是基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力不足，患者擔(dān)心經(jīng)醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診會延誤病情；二是對患者就醫(yī)行為缺乏政策引導(dǎo)[7]。對患者而言，如果家門口就能解決自己的醫(yī)療問題，是不會蜂擁到大醫(yī)院的，目前社區(qū)醫(yī)師醫(yī)療能力弱化，且不是短時間所能解決的。即使有人建議三級醫(yī)院用部分停門診的方式倒逼患者回流，這也很難奏效。只有讓簽約居民切實享受到“看得見”“摸得著”“用得上”和“有成效”的醫(yī)療便利，患者的回流才能真正實現(xiàn)，患者的有序就診也就會指日可待。