利用特色?？苾?yōu)勢推動(dòng)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體發(fā)展：上海市某三甲專科醫(yī)院的困境與思考*

——王 頔 王晨穎 方 超 謝詩蓉

1 引言

在加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)體系頂層設(shè)計(jì)、整合推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源共享、促進(jìn)各級(jí)醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化、提升我國整體醫(yī)療服務(wù)水平的大背景下，建設(shè)國家醫(yī)學(xué)中心和區(qū)域醫(yī)療中心，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式改革正在進(jìn)行。

截至2016 年底,全國共有205 個(gè)地級(jí)以上城市(占地級(jí)以上城市總數(shù)的60.8%)開展了醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)工作[1]。2017 年4 月23 日,《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕32 號(hào))中提出，2017 年基本搭建醫(yī)聯(lián)體制度框架，三級(jí)公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領(lǐng)作用。到2020 年，所有二級(jí)公立醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部參與醫(yī)聯(lián)體，使醫(yī)聯(lián)體成為服務(wù)、責(zé)任、利益、管理共同體[2]。然而，大醫(yī)院的虹吸現(xiàn)象，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部單向轉(zhuǎn)診，醫(yī)療信息、醫(yī)保付費(fèi)差異等問題仍困擾醫(yī)聯(lián)體順暢運(yùn)行。

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院作為國家衛(wèi)計(jì)委委屬的三級(jí)甲等專科醫(yī)院，開展了以分級(jí)診療為導(dǎo)向的?？漆t(yī)療聯(lián)合體改革嘗試，2017年與徐匯區(qū)、閔行區(qū)分別建立醫(yī)聯(lián)體。該院定期安排行業(yè)專家到相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo)工作。同時(shí)建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者提供醫(yī)療綠色通道，按需提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院通過直接管理和制訂技術(shù)規(guī)范，協(xié)助區(qū)域內(nèi)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行學(xué)科建設(shè)，指導(dǎo)和協(xié)助進(jìn)行臨床科研工作。同時(shí)，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部對該院開放區(qū)域衛(wèi)生信息化大數(shù)據(jù)與生物樣本庫資源，雙方聯(lián)合開展醫(yī)療和公共衛(wèi)生課題項(xiàng)目研究。

雖然醫(yī)聯(lián)體工作順利開展，但在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部仍存在過程協(xié)同、管理協(xié)同、資源協(xié)同與制度協(xié)同等困境，本研究基于三級(jí)甲等?？漆t(yī)院角度，嘗試提出相應(yīng)改善措施。

2 困境

2.1 過程協(xié)同困境：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“接不住”

隨著醫(yī)聯(lián)體工作的開展，最大的困境是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部難以建立行之有效的雙向轉(zhuǎn)診模式，單向轉(zhuǎn)診現(xiàn)象明顯。該院眼科、耳鼻喉科的專科聲譽(yù)在國內(nèi)保持領(lǐng)先，醫(yī)療資源的服務(wù)范圍不僅覆蓋了華東地區(qū)五省一市，還接納了來自全國的疑難重癥患者。該院預(yù)設(shè)3 000人次/日門診量的門診場地，目前平均工作日接待超過5 500人次，更有甚者達(dá)到8 583人次/日。目前區(qū)域內(nèi)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，上轉(zhuǎn)患者遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于下轉(zhuǎn)患者，但醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部轉(zhuǎn)診僅占門急診總量的1/5000。

雙向轉(zhuǎn)診究其根本是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部通過協(xié)同合作[3]，對患者實(shí)現(xiàn)連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，即根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度，由下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到醫(yī)聯(lián)體的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；或是患者經(jīng)過上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)診到下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。目前，區(qū)域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診存在“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”的問題。究其原因是上級(jí)醫(yī)院“不愿放”，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“不愿接”，雙向轉(zhuǎn)診中下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“接不住”。例如，當(dāng)喉癌術(shù)后患者在該院出院后，由于基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)缺少氣管套管等護(hù)理服務(wù)，無法將患者轉(zhuǎn)診到基層進(jìn)行康復(fù)。

2.2 管理協(xié)同困境：醫(yī)聯(lián)體模式與內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)

目前，醫(yī)聯(lián)體較為成熟的四大模式有城市醫(yī)療集團(tuán)模式、縣城醫(yī)療共同體模式、跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟模式以及遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作模式[4]。該院所在區(qū)域內(nèi)部醫(yī)聯(lián)體采用模式兼有城市醫(yī)療集團(tuán)模式，即由三級(jí)公立醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院牽頭，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等，形成資源共享、分工協(xié)作的管理模式，通過人才共享、技術(shù)支持、遠(yuǎn)程會(huì)診、檢查互認(rèn)、處方流動(dòng)、服務(wù)銜接等為紐帶進(jìn)行合作；又兼有跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟模式，即以該院特色?？萍夹g(shù)力量為支撐，充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)中心、臨床醫(yī)學(xué)研究中心及其協(xié)同網(wǎng)絡(luò)的作用，以?？茀f(xié)作為紐帶，形成補(bǔ)位發(fā)展模式，提升疾病救治能力。目前，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)院采取法人治理結(jié)構(gòu)，但各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人、資產(chǎn)、財(cái)務(wù)獨(dú)立，主要以技術(shù)與管理為紐帶，結(jié)構(gòu)較為松散，處于“半激活”狀態(tài)，聯(lián)而不動(dòng)。

分級(jí)診療的治理歸根到底是醫(yī)療行為的專業(yè)治理，醫(yī)生轉(zhuǎn)診與接診的行為規(guī)則應(yīng)該由各自專業(yè)學(xué)會(huì)制定。不同疾病在發(fā)病過程中也存在急性期和慢性期，就青光眼癥而言，患者是否轉(zhuǎn)診、何時(shí)轉(zhuǎn)診、是否應(yīng)該接診，實(shí)質(zhì)上是醫(yī)生間的醫(yī)療決策，雖然取決于患者病情，但背后卻是醫(yī)生們所依從和歸屬的眼科專業(yè)學(xué)會(huì)。故而，制定轉(zhuǎn)診機(jī)制的話語權(quán)應(yīng)交由專業(yè)學(xué)會(huì)或基于此建立的專業(yè)臨床指南。另外，?？坡?lián)盟是跨區(qū)域的醫(yī)聯(lián)體，不同地區(qū)各級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)水平不一，難以建立普適的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。從該院實(shí)際經(jīng)驗(yàn)來看，需要根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)條件和水平，確定各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的專業(yè)分級(jí)和轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 資源協(xié)同困境：信息化孤島與協(xié)同合作

“互聯(lián)網(wǎng) + ”時(shí)代, 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的雙向轉(zhuǎn)診、雙向流動(dòng)、資源共享、 醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化、藥品互通、內(nèi)部治理、醫(yī)保監(jiān)管等都離不開信息平臺(tái)的支持。 該院參與的區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，信息化水平差距大，信息平臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)不一，醫(yī)療信息相互不兼容,業(yè)務(wù)流程整合與醫(yī)療信息無法在平臺(tái)內(nèi)部實(shí)現(xiàn)共享。該院嘗試開放如CT、MRI、B超等大型檢查設(shè)備的影像學(xué)信息資料，同時(shí)對前庭功能檢查、纖維喉鏡、OCT檢查、眼底照像等?？茩z查需建立統(tǒng)一的預(yù)約平臺(tái)及結(jié)果信息共享系統(tǒng)，但這需要醫(yī)聯(lián)體內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的信息共享網(wǎng)絡(luò)接口，政府部門投入不均衡，開展困難。

如何解決醫(yī)療信息孤島化，使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息互通，是亟待解決的問題。 目前，上海申康醫(yī)聯(lián)信息平臺(tái)可直接采集患者基本信息、檢查報(bào)告、電子病歷、健康檔案等數(shù)據(jù)。該院雖與其他21家醫(yī)院共同納入申康信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)多地點(diǎn)、多時(shí)間、多格式、多人群的信息集成與共享，但區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)下級(jí)醫(yī)院尚未納入共享平臺(tái)，未建立?？茖诜龀值拈L效機(jī)制。因此，須從大數(shù)據(jù)理念出發(fā)，建立行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)聯(lián)體以及區(qū)域間醫(yī)療協(xié)同體的人口健康信息平臺(tái)，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體相關(guān)醫(yī)院管理及醫(yī)療服務(wù)信息平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)診療信息的互聯(lián)互通，步入醫(yī)療大數(shù)據(jù)時(shí)代。

2.4 制度協(xié)同困境：?？漆t(yī)院在醫(yī)聯(lián)體中的定位

區(qū)域醫(yī)聯(lián)體在理想情況下應(yīng)充分利用各成員醫(yī)院資源,以形成優(yōu)勢互補(bǔ)、協(xié)同發(fā)展的態(tài)勢。該院與綜合性三級(jí)公立醫(yī)院相比?？苾?yōu)勢明顯。但在醫(yī)聯(lián)體中往往受到學(xué)科種類限制，不能最大限度發(fā)揮醫(yī)療資源優(yōu)勢，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源面臨浪費(fèi)的困境。

目前，上海市醫(yī)聯(lián)體實(shí)行家庭醫(yī)生制度，即居民自愿選擇1 家社區(qū)、1 家區(qū)級(jí)和1 家市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，形成“1+1+1”簽約組合，建立家庭醫(yī)生與居民穩(wěn)定的簽約服務(wù)關(guān)系[5]。由于綜合性三甲醫(yī)院科室多、轉(zhuǎn)診容納的疾病范圍廣，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與患者更傾向于與綜合性醫(yī)院簽約，而非專業(yè)技術(shù)水平更高的?？漆t(yī)院，導(dǎo)致專科醫(yī)院簽約率低。同時(shí)，缺乏配套政策支持，如醫(yī)療保險(xiǎn)限制患者就診均次費(fèi)用，而危急重癥和復(fù)雜的上級(jí)醫(yī)院的診療均次費(fèi)用相對上漲，醫(yī)保政策規(guī)定超出部分由醫(yī)院自己承擔(dān)。三甲?？漆t(yī)院如何最大程度地發(fā)揮學(xué)科優(yōu)勢，找到適合自己的定位是目前面臨的新挑戰(zhàn)。

3 思考

3.1 過程協(xié)同：嘗試建立以病種為基礎(chǔ)的分診機(jī)制

基層“接得住”是成功建立分級(jí)診療模式的服務(wù)供給保障[6]?！坝行蜣D(zhuǎn)診”是國際通行規(guī)則，而目前在該院門診首診患者中，常見病、多發(fā)病仍然占到了70%～80%，這些患者完全可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中得到治療。總結(jié)該院醫(yī)聯(lián)體經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，建立以病種為紐帶的?？漆t(yī)聯(lián)體和分診機(jī)制，是分級(jí)診療推進(jìn)的必然趨勢?？梢园凑占膊∽V建立基層首診的常見病、多發(fā)病目錄，如眼科常見的麥粒腫(瞼腺炎)、散粒腫(瞼板腺囊腫)就可以在基層完成，同時(shí)，急危重癥以及疑難復(fù)雜病例可在三級(jí)甲等?？漆t(yī)院進(jìn)行治療。

3.2 管理協(xié)同：建立以疾病為導(dǎo)向的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部治理新方案

明確三級(jí)醫(yī)院在分級(jí)診療中的角色定位。如果說建立常見病、多發(fā)病的基層首診目錄，是從初診患者的數(shù)量上減輕三級(jí)醫(yī)生負(fù)擔(dān)，那么以疾病為導(dǎo)向，將危重以及疑難復(fù)雜病例按照疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律劃分為急癥期、康復(fù)期、穩(wěn)定期、間隙期，三級(jí)醫(yī)院主要負(fù)責(zé)急癥期的診治，康復(fù)與長期護(hù)理(即穩(wěn)定期與間隙期)階段由醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的其他醫(yī)院負(fù)責(zé)，則是從質(zhì)量上進(jìn)一步為臨床減負(fù)。通過質(zhì)量與數(shù)量的雙重減負(fù)，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生將從繁重的臨床工作中騰出時(shí)間，用于開展專業(yè)相關(guān)的科研以及教學(xué)工作。社區(qū)是開展臨床研究的科研寶地，由三級(jí)醫(yī)院專家參與指導(dǎo)的社區(qū)研究可為臨床工作提供第一手的流行病學(xué)資料，能夠促進(jìn)以病種為紐帶的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部合作的良性循環(huán)。

3.3 資源協(xié)同：建立以病種為紐帶的信息網(wǎng)

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”的蓬勃發(fā)展，“智慧醫(yī)療”“健康云”等新興產(chǎn)業(yè)崛起，越來越多的互聯(lián)網(wǎng)公司進(jìn)軍醫(yī)療領(lǐng)域。目前，與該院建立合作關(guān)系的有支付寶、微信、微醫(yī)、健康之路等公司。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國已有超過1 000家三級(jí)醫(yī)院建立了互聯(lián)互通的信息庫，可提供就診信息的查詢和推送服務(wù)[7]。

建立以病種為紐帶的專科醫(yī)聯(lián)體，需要互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等信息技術(shù)支持。一方面，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療因其實(shí)時(shí)交互、廣泛互聯(lián)的特點(diǎn)，依靠大數(shù)據(jù)和云計(jì)算技術(shù)，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)診斷和治療，以疾病為紐帶通過線上線下資源的對接和循環(huán)，促進(jìn)患者和醫(yī)生的雙向溝通與交流，可在一定程度上改變患者盲目無序的就醫(yī)現(xiàn)狀[8-9]。另一方面，移動(dòng)APP可進(jìn)行自主掛號(hào)、打印檢查報(bào)告等操作[10]，如支付寶、微信等移動(dòng)支付方式部分代替了現(xiàn)金結(jié)算，在提高效率的同時(shí)也推動(dòng)了信息共享平臺(tái)建設(shè)，既有利于患者即時(shí)獲得醫(yī)療信息，也促進(jìn)了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息共享。

3.4 制度協(xié)同：明確專科醫(yī)院在三級(jí)醫(yī)院中的定位

按照目前國家衛(wèi)計(jì)委的定位，城市三級(jí)醫(yī)院主要提供急危重癥以及疑難復(fù)雜病例的診療服務(wù)，該院耳鼻喉科、眼科在臨床中具有優(yōu)勢，應(yīng)作為攻克急危重癥與疑難復(fù)雜病例的排頭兵，發(fā)揮主力作用。對于患有合并其他系統(tǒng)疾病的危重癥與疑難復(fù)雜病例需聯(lián)合綜合醫(yī)院會(huì)診，發(fā)揮綜合醫(yī)院的臨床優(yōu)勢。理順區(qū)域內(nèi)三級(jí)公立醫(yī)院中?？漆t(yī)院與綜合醫(yī)院的定位關(guān)系，更有利于分級(jí)診療的健康有序開展，保證區(qū)域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體間健康有效運(yùn)轉(zhuǎn)。但僅依靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部協(xié)調(diào)產(chǎn)生的市場機(jī)制只能逐漸淘汰處于相對弱勢的下級(jí)醫(yī)院，難以出現(xiàn)理想的分級(jí)診療局面。因此，分級(jí)診療的真正實(shí)現(xiàn)應(yīng)呼吁政府主導(dǎo)的強(qiáng)力制度保障。