以標準化測評提高醫(yī)院信息化質量

——夏洪斌 鄭偉康 侯佳音 王金琪

為了加強和持續(xù)推進衛(wèi)生信息標準的制定，促進醫(yī)療機構內部及跨機構間的醫(yī)療協作，國家衛(wèi)計委相關部門組織建立了一套完整的指標體系，通過測評來指導和促進醫(yī)院內外部信息共享和標準化互聯互通。上海市第十人民醫(yī)院是一所年門診量近300萬、展開床位2 000張的大型三甲綜合性教學醫(yī)院。該院于2016年開始進行互聯互通申報及測評相關工作。本著以評促建、以評促改的指導思想，醫(yī)院制定了詳細的整改計劃并逐項落實，經過1年多的標準化改造，圓滿完成了醫(yī)院信息互聯互通各項標準化建設任務，并于2017年5月正式獲得國家醫(yī)療健康信息互聯互通標準化成熟度四級甲等授牌[1]，這標志著醫(yī)院信息化建設邁上新臺階。

1 建設內容

1.1 數據集標準化建設

根據國家衛(wèi)計委發(fā)布的《WS 445電子病歷基本數據集》等標準，對照現行醫(yī)院信息系統發(fā)現，相當部分數據不符合標準化的數據元、數據集，因此必須對其進行標準化改造。首先比對現有系統的數據項與數據集標準種類的差異，找出現有系統中不支持的數據集；然后依次比對現有每個業(yè)務系統覆蓋的數據集的數據元與數據集標準差異，這些差異包括數據元的范圍、長度限制、值域限制等；最后基于上述差異在現有系統增加未覆蓋的數據集、數據元。此項工作可通過電子病歷系統的升級以及模板的重新制作來完成[2]。

1.2 共享文檔庫建設

共享文檔庫的生成以醫(yī)院CDR(臨床數據中心)為數據來源基礎。CDR中包含了患者的所有診療信息。通過共享文檔生成軟件系統加載數據集模板文件，進行共享文檔中間庫數據讀取，查詢如果有未生成的共享文檔則抓取對應數據轉換至程序實體對象，通過程序模板換至對應的文檔對象，最終將序列化文檔對象保存至電子病歷共享文檔CDA文件。電子病歷共享文檔CDA文件通過互聯互通功能存儲至電子病歷共享文檔注冊庫和存儲庫。截止現場測評前，電子病歷共享文檔庫已經存儲了約500萬份文檔。同時建立了臨床共享文檔瀏覽窗口，可實現所有電子病歷共享文檔的多維度即時查詢與調閱。

1.3 互聯互通標準化建設

在互聯互通標準化改造之前，醫(yī)院基于自定義XML標準已經構建了信息交互平臺。基于互聯互通的測評標準對現有的交互平臺提出了新的改造要求，基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺的基本交互規(guī)范包含32個服務，其中5個為醫(yī)院與區(qū)域之間的交互，剩余的27個為院內業(yè)務交互[3]。具體操作如下：首先，將之前不標準的數據信息改為標準的，采用ESB平臺提供的組件化工具可實現數據轉換，通過字段映射等方式將現有交互服務映射為互聯互通標準服務；其次，增加了互聯互通要求的其他標準服務，如PACS、超聲、手麻、電生理等10多個系統，通過標準化服務調用數據的方式接入ESB平臺。在標準化對接過程中，部分廠商存在技術能力不足的問題，需及時組織平臺廠商提供技術支持，通過提供標準代碼示例或技術指導等方式保障業(yè)務系統與平臺的順利對接。

1.4 基礎設施建設

按照互聯互通測評對信息基礎設施的要求，該院對基礎設施進行了升級完善。建立了雙活數據中心，同時在兩個數據中心運行，包括前端的全局負載均衡、服務器前端的負載均衡、服務器集群HA技術，后端的數據庫系統和存儲系統技術。當某個數據中心的應用系統出現問題時，則由另一個數據中心的應用來繼續(xù)提供服務?；ヂ摶ネ〝祿y評平臺具有9臺專用的集成服務器，數據庫服務器配備13臺HP BL660c Gen 8服務器。在線存儲采用兩個EMC VNX 5500，共211個600GB硬盤；備份存儲采用isilonbak(nas)，分3個節(jié)點，磁盤空間為195T。經對照國家衛(wèi)計委電子病歷基本數據標準，完全符合互聯互通四級甲等標準要求。

2 建設成效

2.1 實現了醫(yī)患數據的全息管理

按照互聯互通標準，基于數據平臺架構，搭建了管理輔助決策支持系統，實現了醫(yī)療數據的可視化展示以及臨床業(yè)務的監(jiān)控和考核，實現了全院就醫(yī)流程的全流程網上支付。建立的臨床數據中心，存儲了過去十年的數據，近30億條記錄，基于臨床數據中心搭建了患者360視圖、掌上醫(yī)院、自助一站式等系統，為醫(yī)生就診、患者就醫(yī)提供了高效快速的移動醫(yī)療服務。通過平臺建設，實現區(qū)域預約轉診功能，使上海市靜安區(qū)內各醫(yī)院患者能夠方便快捷地轉診到該院。建立了員工360視圖，對員工檔案、科教、績效、個人發(fā)展、醫(yī)療質量等內容全息管理。通過ESB醫(yī)療服務總線的搭建，完成平臺內聯通業(yè)務的整合，實現對HIS系統、EMR系統、護理系統、手術麻醉系統、PACS檢查系統等多家廠商的業(yè)務系統接口改造，完成了全院26個信息系統與平臺標準化對接。

2.2 通過測評提升了醫(yī)院信息系統的整體安全性

不論在系統架構，還是數據安全方面都有實質性成效。如應用數據總線技術，杜絕了各個系統間數據的直接訪問。通過二次封裝，傳輸加密，訪問賬號和應用賬號的分離，有效規(guī)避了非授權數據的獲取途徑。每天數萬次的交互日志，使系統互訪脈絡清晰，調用效率一目了然。系統快速定位故障源，隔離縮小故障影響范圍。由于總線方式的入向和出向固定統一，所以在此基礎上部署了網閘及WAF設備，以規(guī)范的模型指導應用的部署、協議的開放，通過清晰簡潔的規(guī)則設置，解決了傳統安全設備受應用牽制帶來的策略繁雜、互相矛盾、漏洞頻出等問題，醫(yī)院信息系統整體安全性大大提升。

2.3 通過標準化測評提升了信息化團隊能力

整個標準化測評項目歷時近十個月，采用項目經理負責制，由信息處人員全權負責。各個應用系統的負責人，按照服務要求，梳理醫(yī)院現有錯綜復雜的業(yè)務流程，進行優(yōu)化提煉，并對照互聯互通標準化的要求提出整改方案，在滿足臨床需求和業(yè)務運行安全的基礎上，優(yōu)中選優(yōu)，使系統在互聯互通標準化的一系列改造過程中得到提升，用戶體驗得到加強。在整個項目實施過程中，把團隊中每個人的能力都發(fā)揮到最大。經過標準化測評，醫(yī)院信息工程師接管了原來由各個廠商負責的接口設計及封裝工作，并自行制定了符合醫(yī)院特點的接口文書規(guī)范，為今后的發(fā)展奠定了基礎。

3 討論

3.1 數據集標準化和交互規(guī)范要與時俱進

一個有生命力的標準規(guī)范，應該是高可靠、彈性化、高復用、可擴展的。隨著醫(yī)院信息化建設的不斷發(fā)展，如急救系統的院前拓展、以重點疾病為核心的?？茖２∠到y建設、互聯網服務模式的應用等，使服務接口和流程整合的模式越來越多。而多方位、全覆蓋的監(jiān)管方式，使數據采集更加豐富、多元。在實際改造過程中發(fā)現，婦幼系統的標準數據采集沒有很好的系統予以支持，標準也過細過密，反而是一些醫(yī)院重點關注的路徑管理缺乏相應的數據集。交互服務的接口規(guī)范涵蓋了醫(yī)院傳統信息系統的各類需求，但對于各類互聯網應用支持力度尚有欠缺。所以醫(yī)院信息互聯互通標準化成熟度測評標準必須與時俱進，才能真正成為醫(yī)院在很長一段時期內衛(wèi)生醫(yī)療信息化建設發(fā)展需要的理論依據和行動指針。

3.2 數據中心建設應遵循互聯互通測評標準

醫(yī)療事業(yè)有它的特殊性和行業(yè)特點，如數據的敏感性和復雜性等[4]。作為數據交換、上傳和利用的互聯互通標準化成熟度評測為我們提供了很好的思路。數據中心的建設，如果沒有互聯互通測評標準的支撐，只能是一個更大的信息孤島，所有的應用全部在體內循環(huán)，一旦有新的臨床或管理數據應用需求，僅僅通過建立一個小數據中心的模式來解決，一段時間以后，又會成為新的信息孤島。因此，醫(yī)院應該始終堅持互聯互通的標準化和共享精神，以統一標準原則進行信息化建設。從實際效果來看，即便是通過了互聯互通測評，但要完全實行同一標準，依然困難重重。

3.3 應由監(jiān)管部門推動互聯互通測評標準落實到位

目前，醫(yī)院互聯互通成熟度的評測效果，主要還是體現在應用系統之間的交互。在外聯方面，尤其是醫(yī)院的上級主管部門，還是大量采用傳統的數據報表形式進行信息上報，工作量大且及時性不足，互聯互通的理念和成效沒有得到體現和落實?？梢栽O想，如果醫(yī)院業(yè)務監(jiān)管部門按照醫(yī)院信息互聯互通標準化成熟度的相關標準，要求醫(yī)院進行數據上傳和信息共享，那么互聯互通標準成熟評測將獲得更大的實際和社會效益。