醫(yī)院等級評審的作用與可持續(xù)發(fā)展

——王吉善 陳曉紅 王圣友 趙 娜 張艷麗

1 我國第一周期醫(yī)院評審實踐

我國自1989年開始第一周期醫(yī)院評審，到目前已近30年的歷史。特別是在1994年國務院發(fā)布的《醫(yī)療機構管理條例》[1]第41條 明確規(guī)定：“國家實行醫(yī)療機構評審制度”，同年發(fā)布了《醫(yī)療機構管理條例實施細則》，標志著我國醫(yī)院評審有了明確的政策依據(jù)。1995年，原國家衛(wèi)生部又出臺了《醫(yī)療機構評審辦法》，指出：醫(yī)療機構評審是由有關專家組成的醫(yī)療機構評審委員會，依照本辦法和《醫(yī)療機構評審標準》及《醫(yī)療機構基本標準》，對醫(yī)療機構的執(zhí)業(yè)活動、服務質(zhì)量和管理水平等進行綜合評價的專業(yè)技術性活動。至此，全國性的醫(yī)院評審工作全面展開，截止1998年，我國共評審了二級醫(yī)院3 100家，三級醫(yī)院558家，一級醫(yī)院14 050家，共占我國醫(yī)院總數(shù)的26.4%[2]。

經(jīng)過10年的醫(yī)院評審評價實踐，有效地促進了醫(yī)院的基礎建設和質(zhì)量管理，加速了醫(yī)院硬件設施更新，促進了房屋和設備條件的改善。通過醫(yī)院分級管理與評審，也引起了各級政府、有關部門及社會各界對醫(yī)院分級管理和醫(yī)院評審的普遍關注，并給予了充分理解和支持，醫(yī)院分級分等的概念得到社會廣泛的認可。三級甲等醫(yī)院的稱號，在社會上樹立了良好信譽。但是，也存在浮夸、弄虛作假、形式主義，誘發(fā)醫(yī)院過強的“爭級上等”意識，為了達標，搞運動的突擊方式，以及評審后工作的滑坡現(xiàn)象，并造成了一定的社會負面影響。我國著名的醫(yī)院管理專家原北京協(xié)和醫(yī)院的董炳琨院長，對醫(yī)院評審評價工作撰文：“區(qū)域規(guī)劃、分級管理和醫(yī)院評審，盡管其內(nèi)涵不同，但卻是一套不可分割的系列制度，應該同步進行。三者關系是醫(yī)院評審服從分級管理，分級管理服從區(qū)域規(guī)劃。在這一系列制度中，醫(yī)院評審雖然處于從屬地位，但卻是實現(xiàn)這一系列制度中的基礎工作。如果評審標準失當、評價不準，尤其是出現(xiàn)了導向錯誤，可能導致整個工作失敗”[3]。這些因素可能是全國范圍內(nèi)第一周期醫(yī)院等級評審工作中斷的原因。這也說明，醫(yī)院在評審制度的大背景下找準定位，按照國家政策，結合醫(yī)院實際情況與當?shù)氐尼t(yī)療需求才能找到適合自己發(fā)展的途徑。

2 新醫(yī)改環(huán)境下的醫(yī)院等級評審

2009年《中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出[4]：完善監(jiān)管網(wǎng)絡，強化監(jiān)管職責，創(chuàng)新監(jiān)管手段，提高依法監(jiān)管能力，逐步建立政府為主體、社會多方參與的監(jiān)管體制。鼓勵行業(yè)協(xié)會等社會組織對政府部門、醫(yī)藥機構和相關體系的運行績效進行獨立評價和監(jiān)督。國務院文件的發(fā)布，孕育著新一周期醫(yī)院評審工作即將開始。經(jīng)過兩年多的準備，2011年4月原國家衛(wèi)生部發(fā)布了《三級綜合醫(yī)院評審標準(2011年版)》(簡稱《標準》)[5]，它成為各地開展醫(yī)院等級評審的主要依據(jù)，隨后陸續(xù)出臺了二級醫(yī)院與各類?？漆t(yī)院評審標準10部，與8部實施細則,并發(fā)布了新的《醫(yī)院評審暫行辦法》(簡稱《辦法》)[6]?！掇k法》指出：醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照本辦法要求，根據(jù)醫(yī)療機構基本標準和醫(yī)院評審標準，開展自我評價，持續(xù)改進醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。各省自《標準》發(fā)布后至2016年底大約評價二級醫(yī)院1 753家，占同級別醫(yī)院數(shù)的6%；三級醫(yī)院769家，占同級別醫(yī)院數(shù)的3%，也有個別省份及多數(shù)一級醫(yī)院尚未開展規(guī)范的醫(yī)院評審。

這周期的評審標準設計的思路與特點是圍繞著以患者為中心，以問題為導向，以質(zhì)量安全為主線展開的。堅持以評促建，以評促改，評建并舉，重在內(nèi)涵。引進追蹤檢查系統(tǒng)查找問題與人、機、料、法、環(huán)、管全面關注的檢查方法,通過評審促進醫(yī)院的全面質(zhì)量管理。《標準》強調(diào)使用科學的方法改進醫(yī)院管理，采用國際著名管理專家美國戴明博士的PDCA方法；醫(yī)院建立了院科兩級質(zhì)量改進小組，設立了內(nèi)審員或質(zhì)控員，從問題入手采用PDCA改進各項工作。通過評審的醫(yī)院繼續(xù)采用持續(xù)改進的理念與方法，舉辦PDCA改進案例展示，使醫(yī)院的各項工作得到持續(xù)改進，有效地防止評審后各項工作出現(xiàn)滑坡現(xiàn)象。

現(xiàn)場檢查評價主要關注的重點是覆蓋全院的臨床、醫(yī)技、行政、后勤的規(guī)范化管理，考察落實國家相關政策規(guī)范的情況。在三級綜合醫(yī)院的標準中包含了國務院、國家衛(wèi)生計生委等相關部門近期出臺的383部法律規(guī)范，通過評審活動使這些政策規(guī)范落實到醫(yī)院的各項工作中。5年多的評審評價工作實踐有力地推動了醫(yī)院的信息化建設，許多醫(yī)院在原有的HIS、LIS、PACS基礎上，建立了不良事件的網(wǎng)絡直報系統(tǒng)、臨床路徑的網(wǎng)絡平臺、單病種的網(wǎng)路過程管理、手麻的網(wǎng)路系統(tǒng)、處方點評系統(tǒng)、病案首頁的數(shù)據(jù)庫等，以及OA系統(tǒng)、自動查詢、自助機掛號、自助結算等多項動態(tài)的質(zhì)量與信息監(jiān)測體系。目前，我國許多大型綜合醫(yī)院都建立了以電子病歷、電子處方等為核心的基礎數(shù)據(jù)庫。各種醫(yī)療信息的大數(shù)據(jù)庫的建立與大數(shù)據(jù)分析應用，進一步推進醫(yī)院科學化管理[7]。醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)的建設推動了遠程會診醫(yī)療、移動醫(yī)療，使基層邊遠地區(qū)的百姓同樣能享受到北上廣以及省級大醫(yī)院知名專家的診治。醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)異地結算也給百姓帶來更加便捷的服務。

評價的理念、方法與國際接軌，一是《標準》既包括診療質(zhì)量、技術質(zhì)量又包括患者安全，整合了國家發(fā)布的各種質(zhì)量指標，特別是外科系統(tǒng)，在手術前增加了風險評估與手術核查的環(huán)節(jié)，最大程度地保障了患者利益。在醫(yī)療服務質(zhì)量方面，關注患者的就醫(yī)體驗與滿意度，強調(diào)患者知情同意以及參與診治過程。二是體現(xiàn)標準化是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要支撐和前提，臨床路徑、單病種的過程質(zhì)量管理、DRGs評價方法都體現(xiàn)了這一點。三是體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理是動態(tài)的過程，是全院各科室協(xié)調(diào)配合的過程，是需要持續(xù)改進的過程，是應用PDCA方法形成閉環(huán)管理的過程，因此醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進是醫(yī)院質(zhì)量管理的精髓。

《標準》沒有過多強調(diào)績效，但是創(chuàng)造卓越績效質(zhì)量是第一位的。正像美國醫(yī)療機構評審聯(lián)合委員會總裁Mark所說的，“在我們投入了大量的人力、物力、財力以后，質(zhì)量是重中之重，只有這樣醫(yī)院與醫(yī)院行業(yè)才能提高社會公信力?！?/p>

醫(yī)院評審評價已成為國際上普遍公認的一項全球性的質(zhì)量改進活動，英美德澳日等國家普遍開展了這項活動。評審為什么是周期性的，為什么每隔3年～4年需要系統(tǒng)的評審評價1次，2016年世界銀行集團、世界衛(wèi)生組織、財政部、國家衛(wèi)生計生委、人力資源與社會保障部針對我國撰寫的《深化中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建設基于價值的優(yōu)質(zhì)服務提供體系》文件給出了明確的答案[8]。文件指出：“質(zhì)量標準可隨時間變化，因為新的醫(yī)學知識和技術往往會提高我們對優(yōu)質(zhì)服務的期望值，需要我們對質(zhì)量標準不斷進行回顧和更新。”這段話為我國開展周期性的評審找到了政策依據(jù)。同時，文件還對質(zhì)量標準給出了新的含義：“給衛(wèi)生服務質(zhì)量下定義既抽象又復雜，它至少包括技術和人性化兩方面。技術質(zhì)量指的是診斷的正確性，根據(jù)最佳證據(jù)提出的適宜干預措施以及臨床團隊提供相應干預服務的能力，從而增加改善健康結果的可能性。人性化質(zhì)量是指醫(yī)療服務關注患者喜好的程度，能看自己喜歡的醫(yī)生，服務的連續(xù)性，良好的溝通，為患者著想，尊重患者隱私等，都被視為高質(zhì)量的服務。” 文件還指出：“確保最高標準的服務質(zhì)量意味著所有患者每次都能在正確的時間、正確的地點獲得正確的醫(yī)療服務。”這個定義將成為我國繼續(xù)開展周期性的醫(yī)院評審評價，制定質(zhì)量標準以及評審評價活動可持續(xù)發(fā)展的新向標。

3 醫(yī)院等級評審促進醫(yī)療服務質(zhì)量提高

從我國醫(yī)院建設與發(fā)展的需求來看，醫(yī)院管理者對開展醫(yī)院評審，推動醫(yī)院改進醫(yī)療服務質(zhì)量也有廣泛的需求。北京協(xié)和醫(yī)院2010年引進了ISO 9000國際質(zhì)量認證；2012年12月10日，武漢同濟醫(yī)院通過德國醫(yī)療透明管理制度與標準委員會(簡稱KTQ)的質(zhì)量認證，成為亞洲首個通過此項認證的中國醫(yī)院。2015年港大深圳醫(yī)院通過澳大利亞的ACHS全機構認證；上海市第一婦嬰保健院通過了DNV GL國際審核員的現(xiàn)場認證；北京朝陽醫(yī)院通過了英國的柏百認證；廈門市衛(wèi)生計生委與JCI總部簽訂《合作備忘錄》，率領12家醫(yī)院通過美國JCI認證；莆田系與多家民營醫(yī)院通過美國JCI認證。據(jù)了解，截止2017年2月，已有73家大陸醫(yī)院通過JCI認證。這說明醫(yī)院的管理者都在摸索如何借助外力即通過醫(yī)院評審評價促進醫(yī)院管理水平提升。

但是，我們首先要認識清楚JCI標準及其他國家的標準與中國標準的關系，中國標準是教科書，JCI及其他國家的標準是參考書。處理好教科書與參考書的關系是我們管理者應該把握的準則。其次，也提醒各級衛(wèi)生行政部門如何把握方向，建立一支熟悉相關政策、有醫(yī)院工作背景、熱心醫(yī)院管理的專業(yè)化評審員隊伍，在政府相關部門的正確組織引導下，按照國家發(fā)布的《標準》認真開展醫(yī)院評審評價工作是十分重要的。這也是保持我國醫(yī)院等級評審活動公平公正科學客觀持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展的重要條件。

當前，我國醫(yī)院的發(fā)展和改革面臨著無限的機遇與挑戰(zhàn)，醫(yī)院如何以史為鑒在等級評審的背景下找準定位持續(xù)發(fā)展，實行科學管理、實現(xiàn)經(jīng)濟效益和社會效益最大化；醫(yī)院管理者如何把握醫(yī)院運營與發(fā)展的方向，獲得進步與發(fā)展，科學準確定位，十分必要和迫切。首先，要正確認識外部評審評價的作用，它是醫(yī)院改進各項工作的外部推進器，但醫(yī)院的持續(xù)改進還要靠醫(yī)院各級領導自身的內(nèi)部推進，真抓實干。正像國際衛(wèi)生保健組織ISQua 所說的“評審是自我評估和外部同行評估的過程，醫(yī)療機構應采用該手段根據(jù)既定標準對自身性能水平進行評估，并在評審之后采取措施不斷改進”[9]。其次，通過了醫(yī)院等級評審評價獲得了各項榮譽或者標牌并不代表對各項工作都上了保險，不是醫(yī)院管理的最終目標，不是質(zhì)量的絕對保證，不能消除一切風險。如果不謹慎、不規(guī)范，仍然會出現(xiàn)漏洞，錯誤仍然可能發(fā)生，安全問題仍然會出現(xiàn)。因為這是醫(yī)療行業(yè)的特點，醫(yī)療的不確定性與風險性隨時存在。從這點上講，評審評價的作用又是相對有限的，因此在評審的成本花費上要結合醫(yī)院的實際，不能盲目。

從我國實際來看，目前醫(yī)療保險的投入是低水平、廣覆蓋，無論是政府、企業(yè)還是個人，醫(yī)療投入都是有限的。因此，醫(yī)院的領導者要通過評審評價工作提高政策實施的效力，使資源有效分配與利用，樹立醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進的文化。要不斷在實現(xiàn)醫(yī)改的總目標上下功夫，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務。為實現(xiàn)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出的“從胎兒到生命終點的全程健康服務和健康保障，全面維護人民健康”做出新貢獻。