公立醫(yī)院落實質(zhì)量與效率互動績效評價體系的實踐與體會

■ 王美英

在我國新醫(yī)改形勢下，結(jié)合政府對醫(yī)院補償機制的轉(zhuǎn)變，醫(yī)院內(nèi)部管理和運營機制也要隨之發(fā)生變化。探索建立以公益、質(zhì)量為核心，質(zhì)量與效率互動的績效評價體系，具有重要的現(xiàn)實意義。

1 我國公立醫(yī)院績效管理存在的問題與挑戰(zhàn)

1.1 現(xiàn)行收支結(jié)余績效工資分配模式存在諸多弊端

醫(yī)療收費價格、收入項目劃分不盡合理，導(dǎo)致分配結(jié)果存在政策性偏差；結(jié)余獎的提取比例缺乏科學(xué)、合理依據(jù)，無法體現(xiàn)科室之間技術(shù)含量和風(fēng)險的差別；忽視效率重視收入，趨利導(dǎo)向明顯，阻礙醫(yī)療技術(shù)服務(wù)能力創(chuàng)新，一定程度上加劇了“看病貴”的矛盾；重視收入粗放增長對精細(xì)化增效關(guān)注不夠，重成本事后核算輕事前過程管控，而且將不可控成本與可控成本一并列入成本核算，重點不突出，可控成本控制效果不佳；不能與醫(yī)保支付制度相銜接，不利于推動醫(yī)院綜合目標(biāo)的實現(xiàn)。

1.2 通過績效管理激勵醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造價值空間的潛力有待提高

一味強調(diào)醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造價值，卻忽略了對醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造價值空間潛力的挖掘。內(nèi)部分配機制沒有將醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造的價值與價值空間區(qū)別對待，沒有通過績效杠桿引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員去創(chuàng)造更多的價值空間。

1.3 績效考核執(zhí)行不力，不利于營造優(yōu)秀的績效文化

傳統(tǒng)的績效考核中，員工認(rèn)為自己僅是績效管理流程中的一個被動參與者，員工不對設(shè)定的目標(biāo)承擔(dān)任何責(zé)任，對主管部門的期望不了解，不清楚自己的工作過程和工作結(jié)果如何被考核，導(dǎo)致職工的積極性、主動性不能充分發(fā)揮。

1.4 科主任主動管理科室，充分利用現(xiàn)有資源，優(yōu)化績效指標(biāo)的意識有待提高

平均住院日是評估醫(yī)院和科室績效的關(guān)鍵性指標(biāo)，縮短平均住院日是提高醫(yī)院績效管理水平的重要手段和措施?？浦魅沃鲃庸芾砜剖?，采取措施，統(tǒng)籌管理科室現(xiàn)有床位資源，制定科學(xué)、有效的科室績效獎金二次分配考核指標(biāo)體系，激勵醫(yī)務(wù)人員在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下合理縮短患者住院日，一方面讓醫(yī)院在原有規(guī)模的條件下擴(kuò)大經(jīng)營成為可能，另一方面也減輕單個患者的醫(yī)療費用，達(dá)到醫(yī)患雙贏。

2 新醫(yī)改倒逼醫(yī)院內(nèi)部績效管理制度的改革與優(yōu)化

新醫(yī)改常態(tài)挑戰(zhàn)與機遇并存，各項改革措施催生醫(yī)院工作量效能績效管理模式[1-2]。技術(shù)勞務(wù)價值高的醫(yī)療技術(shù)備受關(guān)注，這就要求醫(yī)院在追求收入粗放增長的同時，要考慮通過合適的量效指標(biāo)來激勵員工愿意多做事；醫(yī)院應(yīng)加強精細(xì)化增效管理，力求優(yōu)化醫(yī)院各項績效指標(biāo)，例如通過降低每百元醫(yī)療收入的變動成本指標(biāo)，來挖掘醫(yī)事服務(wù)過程中更多的價值空間；構(gòu)建質(zhì)量與效率相結(jié)合的工作量效能績效管理模式，健全以服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和患者滿意度為核心的內(nèi)部分配機制，切實提升醫(yī)院的競爭力[3]。

3 我院績效管理和薪酬分配改革思路與舉措

3.1 不斷鞏固、完善依工作量進(jìn)行量效積分核算獎金做法

我院從2015年7月1日開始，按照福建省衛(wèi)生計生委統(tǒng)一部署，全面實行藥品、耗材零差價。改革對各科室總獎金的影響面達(dá)100%。我院采取穩(wěn)步應(yīng)對措施，分兩步走：第一步，將其中變化最大且不均衡的兩部分獎金（門診專項獎、手術(shù)專項獎）從總體層面進(jìn)行調(diào)整，降低這兩部分獎金在總獎金中所占的比例，突出團(tuán)隊工作量獎金的占比，為日后探索工作量效能積分績效管理模式做好鋪墊；第二步，視總體層面調(diào)整的結(jié)果，有針對性地進(jìn)行個性化調(diào)整，進(jìn)而隨著按病種付費醫(yī)保政策的推進(jìn)，催生了依疾病診斷相關(guān)組（diagnosis related groups，DRGs）充實量效積分的思想[4]。

3.2 催生依績效指標(biāo)體系進(jìn)行績效積分思想

從2016年10月開始，福建省公立醫(yī)院推行院長績效年薪制度。為深入貫徹落實《福建省屬公立醫(yī)院管理委員會關(guān)于印發(fā)2017年省屬公立醫(yī)院院長年度績效考核指標(biāo)的通知》精神，推進(jìn)我院綜合改革工作的實施，我院制定了個性化的院級指標(biāo)體系以及績效指標(biāo)考核辦法，將具體要求下沉到一線科室，強化對院長績效指標(biāo)考核結(jié)果的落實和優(yōu)化，將績效指標(biāo)考核結(jié)果與科室績效獎金、個人薪酬掛鉤。

3.3 建立健全績效管理組織，完善績效管理指標(biāo)體系

醫(yī)院成立績效管理領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)績效考核辦公室，專門負(fù)責(zé)績效過程管理工作。引導(dǎo)員工親自參與績效管理過程的各個環(huán)節(jié)，參與指標(biāo)體系及考核標(biāo)準(zhǔn)的制定，適時進(jìn)行績效指標(biāo)考核過程的信息溝通、反饋，讓醫(yī)務(wù)人員績效管理工作變被動為主動，建立起多部門為達(dá)到共同目標(biāo)而互動的平臺。

績效考核辦公室定期召開成員會議，參照福建省省屬公立醫(yī)院管理委員會（以下簡稱“省醫(yī)管委”）下發(fā)的各年度省屬公立醫(yī)院院長年度績效考核指標(biāo)要求，結(jié)合我院實際，每年年初通過反復(fù)論證，擬定與醫(yī)院總體目標(biāo)一致的績效考核指標(biāo)體系并確定考核標(biāo)準(zhǔn)，通過中層干部會議通報并下發(fā)到相關(guān)科室，為科室管理者明確努力的方向。

3.4 通過工作量指標(biāo)核算各科室可發(fā)獎金總額

以工作量及質(zhì)量指標(biāo)為核算主線，以科室為核算單位，計算各科室可發(fā)獎金總額。工作量指標(biāo)包括業(yè)務(wù)量、工作時間，通過定時、定量相結(jié)合進(jìn)行的核算辦法[5]；隨著按病種付費工作的推進(jìn)，將融合DRGs、資源為基礎(chǔ)的相對價值體系(resource-based relative value scale，RBRVS)等量效指標(biāo)進(jìn)行充實與逐步優(yōu)化[6]。

3.5 依據(jù)科室績效考核結(jié)果確定各科室實發(fā)獎金

以績效指標(biāo)為評價依據(jù)，從醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量與安全、患者滿意度、管理水平、可持續(xù)發(fā)展等方面對科室績效進(jìn)行考核，考核結(jié)果與科室績效獎金掛鉤。

3.6 明確醫(yī)院獎勵性績效發(fā)放總額

將省醫(yī)管委每年核定給我院的工資總額中的一定比例作為獎勵性績效發(fā)放總額，具體額度落實到月獎金、季度獎金和年度獎金的發(fā)放過程。

3.7 設(shè)立管理崗位績效獎金

科主任及科護(hù)士長的獎金由醫(yī)院發(fā)放，具體核算到個人?？浦魅慰砂l(fā)獎金按科室醫(yī)生獎金平均水平的兩倍核算。各科主任管理崗位績效實發(fā)獎金直接與其所在科室的績效指標(biāo)完成情況掛鉤。

3.8 科室績效獎金核算實行醫(yī)護(hù)分開

參照護(hù)理人員現(xiàn)有獎金占總獎金比例，從醫(yī)院層面按照一定比例將醫(yī)、護(hù)獎金分開，護(hù)理人員獎金全額撥給護(hù)理部，由護(hù)理部進(jìn)行二次分配。各科室醫(yī)生實發(fā)獎金總額與績效考核辦公室對各科室的績效考核結(jié)果掛鉤，實行兩條腿走路[7]。首先，與科室績效考核總體得分掛鉤。具體核算辦法如下：各科室實發(fā)獎金總額=各科室應(yīng)發(fā)獎金總額×科室績效指標(biāo)考核分值系數(shù)×可發(fā)系數(shù)（科室績效指標(biāo)考核分值≥90分，科室績效指標(biāo)考核分值系數(shù)默認(rèn)為1；科室績效指標(biāo)考核分值＜90分，科室績效指標(biāo)考核分值系數(shù)=考核分/90）。其次，根據(jù)不同時期管理需求，與部分績效專項指標(biāo)完成情況掛鉤。例如：以科室為單位，計算每百元收入的變動成本，超出標(biāo)準(zhǔn)的部分直接扣科室獎金（醫(yī)護(hù)同步）；與考核標(biāo)準(zhǔn)比較，節(jié)約的部分按一定比例返還給科室作為獎勵[8]。

3.9 統(tǒng)一科室獎金二次分配原則

從醫(yī)院層面制定相對統(tǒng)一的二次分配原則，指導(dǎo)科室將獎金科學(xué)、合理地分配給個人。大致分兩部分：崗位部分（年資、學(xué)歷、職稱）類似基本獎，占科室獎金總額的30%；業(yè)績部分（點數(shù)、工作量）占科室獎金總額70%。一線臨床、醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員業(yè)績部分獎金二次分配可按照工作量效能進(jìn)行核算，由科主任具體執(zhí)行。

4 結(jié)果與討論

我院面對醫(yī)改浪潮，建立了以工作量效能積分為導(dǎo)向的績效管理模式，效果顯著，結(jié)果呈現(xiàn)政府、醫(yī)院、患者三贏局面[9]。

4.1 政府層面

4.1.1 順利實行“醫(yī)藥分開”，徹底破除以藥補醫(yī)機制。2015年3月，福建省出臺的《福建省屬公立醫(yī)院綜合改革實施方案》中明確指出，按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位的基本思路；省屬公立醫(yī)院藥品零差率按90%、耗材零差率按100%進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價格補償，其中10%藥品零差率需要醫(yī)院通過增加醫(yī)事服務(wù)工作量自行消化；醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整面不低于整個醫(yī)療服務(wù)項目的50%，重點提高診療、手術(shù)、護(hù)理、床位、中醫(yī)服務(wù)、康復(fù)醫(yī)療等技術(shù)勞務(wù)價值高的醫(yī)療技術(shù)價格。方案出臺后，有效引導(dǎo)醫(yī)院管理者從既往關(guān)注業(yè)務(wù)總收入的增長，轉(zhuǎn)向關(guān)注含金量高的體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價值的醫(yī)務(wù)性收入的增長，徹底解決了以藥補醫(yī)的局面。

4.1.2 有效緩解了“看病難、看病貴”問題[10]。醫(yī)院采取措施，改變既往以醫(yī)療小組為單位分配床位的做法，由科主任以科室為單位安排床位、統(tǒng)籌管理，讓有限的床位快速周轉(zhuǎn)、高效利用。通過縮短平均住院日，達(dá)到有效利用衛(wèi)生資源，緩解看病難，緩解醫(yī)療供需緊張等社會矛盾問題。

4.1.3 主管部門以績效管理為抓手，達(dá)到有效管理醫(yī)院的目的。省醫(yī)管委每年與省屬各醫(yī)院院長簽訂績效考核責(zé)任書，并對責(zé)任書執(zhí)行情況實施動態(tài)監(jiān)督，于次年第一季度完成上年度績效考核。實行醫(yī)院績效考核與院長年度考核、任期目標(biāo)管理考核相結(jié)合的辦法，考核結(jié)果向社會公開，并與財政補助、醫(yī)保支付、工資總額、醫(yī)院評審評價以及院長薪酬、任免、獎懲等掛鉤。

4.2 醫(yī)院層面

我院通過縮短平均住院日提高服務(wù)效能，使醫(yī)院在實現(xiàn)資源成本最小化的同時，提高了醫(yī)院運營效率，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。按病種付費制度的推行，推動臨床路徑的實施，有效規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員的診療行為。2017年，醫(yī)院設(shè)立了科室按病種收費病例管理專項獎懲金。以按病種收費管理工作為契機，加強臨床路徑管理，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員主動規(guī)范診療行為，有效控制住院患者醫(yī)療費用，構(gòu)建質(zhì)量與效益互動平臺，將各科室按病種收費管理效果與科室績效獎金掛鉤。

設(shè)立日間手術(shù)特別獎。為合理調(diào)配診療資源，提高手術(shù)臺的利用率，助力床位周轉(zhuǎn)，在原有手術(shù)工作量激勵政策不變的前提下，增設(shè)日間手術(shù)特別獎，旨在推進(jìn)日間手術(shù)開展，為優(yōu)化各項績效考核指標(biāo)做鋪墊。科主任經(jīng)營管理、績效管理意識增強，有效分擔(dān)了院長的壓力，節(jié)約成本成為醫(yī)務(wù)人員的習(xí)慣。為挖掘醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造價值空間的潛能，設(shè)立高值耗材使用節(jié)約專項獎，讓醫(yī)務(wù)人員名正言順從自己創(chuàng)造的價值空間中得到獎勵，從而轉(zhuǎn)變思想，改變舊習(xí)慣，使得政府、醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員、患者均受益；將可變動的低值易耗成本的使用與醫(yī)務(wù)人員的獎金直接掛鉤，實行定額每床日低值易耗成本核算機制，浪費的部分100%由醫(yī)務(wù)人員自行埋單，促進(jìn)節(jié)約成本的動力突飛猛進(jìn)，效果立竿見影。

提高醫(yī)院人員經(jīng)費支出占業(yè)務(wù)支出的比例，醫(yī)務(wù)人員的待遇大幅提高，有效激勵醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造價值的主動性，醫(yī)院的醫(yī)務(wù)性收入反升不降，更可喜的是醫(yī)院的收入與實行藥品、耗材零差價前持平，基本上完成政府要求醫(yī)院自行消化的10%藥品零差率。管理出效益已成為現(xiàn)實。

變單純績效考核為系統(tǒng)績效管理。改變傳統(tǒng)的單純對績效考核結(jié)果獎懲的做法，注重引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員對個人績效改進(jìn)計劃的主動作為，激發(fā)員工積極參與醫(yī)院績效的改善過程。尊重醫(yī)務(wù)人員，認(rèn)可其價值，讓醫(yī)務(wù)人員有明確自己應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任和努力的方向，職工的積極性、主動性得到充分發(fā)揮，營造了“你追我趕”的優(yōu)秀績效文化。

運用系統(tǒng)原理、PDCA循環(huán)的管理手法加強績效過程管理?？冃Э己宿k公室定期統(tǒng)計、分析指標(biāo)數(shù)據(jù)，將部分指標(biāo)任務(wù)分解到科室，并對各個科室提出指標(biāo)具體目標(biāo)要求，定期考核，考核結(jié)果與績效獎金掛鉤；及時反饋，提出可行性改進(jìn)措施，促進(jìn)各科室逐步優(yōu)化績效指標(biāo)終末數(shù)據(jù)，從而帶動醫(yī)院整體績效的提升。

充分體現(xiàn)激勵與約束并重。激勵在先，提高醫(yī)務(wù)人員工作的積極性；約束在后，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為；增加管理幅度，提高管理執(zhí)行效率。

4.3 患者層面

醫(yī)院通過采取一系列舉措，促使醫(yī)務(wù)人員將節(jié)約成本作為診療過程中的行為習(xí)慣，有效縮短了門診診療耗時及住院天數(shù)，降低了患者就診次均費用，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少了患者等待時間，讓患者花較少的錢，較短的時間看好病，進(jìn)而有效緩解了患者看病貴的壓力，和諧了醫(yī)患關(guān)系。

[1] 中共中央，國務(wù)院．中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[Z].2009-03-17．

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部,中央編辦，國家發(fā)展改革委,等.關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見[Z].2010-02-21.

[3] 周子君.醫(yī)院管理學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2003:105-126.

[5] 吳燁,張勤,周典.醫(yī)院管理人員的績效考核探討[J].中國醫(yī)院管理,2010,30(11):79-80.

[6] 李舒丹.構(gòu)建公立醫(yī)院職能部門績效考核體系的思考[J].中國醫(yī)院,2014,18(12):63-64.

[7] 簡偉研,胡牧,張修梅.診斷相關(guān)組（DRGs）的發(fā)展和應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志,2011,27(11):817-820.

[8]林圣普，金昌曉，周瑞，等.DRGs病例組合指數(shù)在醫(yī)院績效考核中的應(yīng)用研究[J].中華醫(yī)院管理雜志,2011,27(11):876-878.

[9] 白莎琳,陳勇,趙紅，等.“醫(yī)藥分開”后公立醫(yī)院內(nèi)部績效評價體系的建立[J].中華醫(yī)院管理雜志,2014,30(3):220-223.

[10] 王美英.醫(yī)院縮短平均住院日提高服務(wù)效能的研究[J].中國醫(yī)院,2011,15(7):29-33.