“追溯性閉環(huán)管理體系”在住院患者口服藥品監(jiān)管中的應(yīng)用

■　應(yīng)爭(zhēng)先　徐星娥　張菊芳　金楊君

“確保用藥安全”是中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全目標(biāo)(2017版)的十大目標(biāo)之一，“服藥到口”是確保住院患者口服藥品用藥安全的有效措施。口服藥在不同醫(yī)院的執(zhí)行情況不同，目前仍有部分醫(yī)院住院患者的口服藥品只是“發(fā)藥到床”或“發(fā)藥到手”，具有較大的臨床安全隱患。據(jù)報(bào)道，在住院老年患者中約有41.0%的患者因記憶力減退和認(rèn)知分辨率差而出現(xiàn)藥品漏服；64.0%的患者在住院期間自行用藥，不同程度上干擾了藥物治療方案；47.0%的患者在服藥過程中發(fā)生過嗆咳；部分患者因視力減退、行動(dòng)遲緩、手持物不穩(wěn)而發(fā)生藥物丟失、撒落；部分患者還存在錯(cuò)服、多服藥品，甚至誤服錫箔外包裝的情況[1-3]。住院患者口服藥品的不正確服用，不僅極大影響了藥品療效，而且極易引起醫(yī)療糾紛。東陽市人民醫(yī)院針對(duì)住院患者口服用藥落實(shí)中存在的問題，建立了口服用藥“追溯閉環(huán)管理”體系，取得了良好成效。

1 住院患者口服用藥存在的問題

根據(jù)口服藥規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士給住院患者發(fā)放口服藥品，要求“送藥到手、看服到口”，但在實(shí)際執(zhí)行過程中，“服藥到口”執(zhí)行率較低[4]，主要由3方面因素造成。

1.1 醫(yī)院因素

部分醫(yī)院“服藥到口”理念缺失，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員安全發(fā)藥意識(shí)淡薄，護(hù)士發(fā)放口服藥時(shí)責(zé)任心不強(qiáng)，止于“發(fā)藥到床”或“發(fā)藥到手”，缺乏耐心有效的用藥宣教。同時(shí)，由于住院患者口服藥品“服藥到口”規(guī)程的不完善，導(dǎo)致各環(huán)節(jié)職責(zé)不明，操作規(guī)范執(zhí)行不力。

1.2 患者因素

因受教育程度、專業(yè)知識(shí)等限制，多數(shù)患者對(duì)疾病和藥物缺乏正確認(rèn)識(shí)。受社會(huì)人口老齡化和社會(huì)環(huán)境因素的影響，合并多種疾病的患者不斷增多，導(dǎo)致需同時(shí)口服3種或以上藥品的住院患者比例不斷升高；而多種藥物同時(shí)服用容易產(chǎn)生相互作用，增加患者疾病治療的不良反應(yīng)，使得在治療過程中易造成患者心理困擾，降低服藥依從性。同時(shí)，隨著自媒體的不斷發(fā)展與壯大，部分患者較易輕信非醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)藥品不良反應(yīng)的夸大宣傳，造成患者主觀上不愿意按時(shí)服藥。

1.3 藥物自身因素

隨著醫(yī)藥科技的進(jìn)步，藥品種類不斷增多，由此帶來了新問題。如部分藥品名稱和包裝相似，易造成用藥混淆；部分藥品拆零后的裸片在顏色、厚度和大小等方面近似，且裸片上沒有名稱或其他標(biāo)識(shí)，一旦脫離原包裝，易造成醫(yī)務(wù)人員辨別困難，最終影響用藥安全。

2 口服用藥“追溯性閉環(huán)管理體系”

為深入落實(shí)“服藥到口”，東陽市人民醫(yī)院提出了“服藥到口”的安全用藥理念，并通過培訓(xùn)和宣傳強(qiáng)化“服藥到口”理念；建立了“追溯性閉環(huán)管理”體系，加強(qiáng)對(duì)藥品信息錄入、住院患者口服藥品“服藥到口”操作規(guī)程等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的嚴(yán)密監(jiān)控，責(zé)任到人；同時(shí)，對(duì)“服藥到口”的執(zhí)行情況建立相應(yīng)的監(jiān)督和評(píng)估體系。

2.1 強(qiáng)化理念培訓(xùn)和宣教

2.1.1 加強(qiáng)“服藥到口”的理念培訓(xùn)。對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“服藥到口”的安全用藥理念培訓(xùn)，使之進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到正確服用藥物及查對(duì)工作的重要性，為各項(xiàng)措施的實(shí)施掃清障礙。

2.1.2 重視藥物知識(shí)和規(guī)章制度培訓(xùn)。對(duì)藥物專業(yè)知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員掌握專科常用藥品的名稱、外觀、藥理作用、服藥方法和不良反應(yīng)等內(nèi)容；針對(duì)安全用藥的概念、臨床技術(shù)操作規(guī)范、安全用藥管理制度、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中患者安全章節(jié)等內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員遵守各項(xiàng)操作規(guī)程。

2.1.3 加強(qiáng)患者宣教?；颊?、家屬及陪護(hù)一般較重視藥品的療效，而忽視藥品的用法用量、副作用等信息，故定期開展高危藥品、慢性病藥品或特殊藥品的患者宣教工作，重點(diǎn)關(guān)注藥品的適應(yīng)癥、用法用量、嚴(yán)重不良反應(yīng)、藥物與食物相互作用和儲(chǔ)藏條件等內(nèi)容，提升患者的用藥依從性。用藥宣教中告知患者盡量減少自備藥，若有自備藥品則必須告知經(jīng)管醫(yī)生，減少重復(fù)用藥和藥物相互作用的用藥隱患[5]。

2.2 建立藥品信息數(shù)據(jù)庫(kù)

2.2.1 藥品說明書掃描。在醫(yī)院藥品基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)中增設(shè)“藥品說明書(圖片)”模塊，把醫(yī)院使用的藥品說明書均掃描錄入HIS系統(tǒng)，并定期維護(hù)，同時(shí)對(duì)說明書中的內(nèi)容按適應(yīng)癥、用法用量和禁忌癥等模塊進(jìn)一步初始化。醫(yī)護(hù)人員可在系統(tǒng)中隨時(shí)查詢最新的藥品說明書(圖片)來了解藥品性狀，也可通過特定模塊進(jìn)行快速查詢。

2.2.2 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)中錄入藥品裸片照片。在醫(yī)院藥品基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)中錄入口服藥品的裸片照片(片劑的正反面，膠囊劑帶標(biāo)志的一面及背面)。照片在特定的帶刻度的白色背景中拍攝，以便直觀顯示其大小、顏色等信息。護(hù)士在PDA掃描時(shí)可查詢相應(yīng)藥品的裸片照片，與該藥包上的藥品實(shí)物進(jìn)行比對(duì)，便于護(hù)士實(shí)時(shí)核對(duì)，保障用藥安全。

2.3 借助智能設(shè)備和信息化手段對(duì)藥品發(fā)放環(huán)節(jié)進(jìn)行管控

2.3.1 引進(jìn)自動(dòng)分包機(jī)，單劑量小包裝發(fā)藥。我國(guó)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》早已明確指出，住院(病房)藥品調(diào)劑室對(duì)口服制劑藥品實(shí)行單劑量調(diào)劑配發(fā)。東陽市人民醫(yī)院住院藥房自2010年起引進(jìn)自動(dòng)分包機(jī)，可將每位患者不同時(shí)間段的藥品獨(dú)立包裝于一個(gè)密封透明的藥包內(nèi)，藥包正面印有科室、床號(hào)、住院號(hào)、患者姓名、藥品名稱、劑量、給藥時(shí)間等信息，并具有包含上述信息的條形碼，便于護(hù)士發(fā)放藥品時(shí)掃描和核對(duì)信息。

2.3.2 掃描二維碼發(fā)藥。藥房藥師掃描二維碼發(fā)藥，護(hù)士掃描二維碼接收藥品。護(hù)士發(fā)放藥品時(shí)，在床邊掃描患者腕帶和口服藥包上的二維碼進(jìn)行匹配，若匹配成功則發(fā)放藥品，若匹配不成功則系統(tǒng)攔截、不予發(fā)藥。系統(tǒng)可實(shí)時(shí)生成包含患者姓名、藥包條碼、發(fā)藥時(shí)間、發(fā)藥藥師、服用時(shí)間、發(fā)藥護(hù)士，藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、計(jì)量單位和發(fā)放狀態(tài)等信息的表格，對(duì)各個(gè)藥包進(jìn)行全程監(jiān)控。

2.4 標(biāo)準(zhǔn)化住院患者“服藥到口”操作規(guī)程

護(hù)士發(fā)藥時(shí)攜帶溫開水，并對(duì)餐前、餐中和餐后的口服藥包分開發(fā)放。發(fā)藥后，護(hù)士進(jìn)行用藥宣教(特別是高危藥品的用藥宣教)，同時(shí)協(xié)助患者服藥，現(xiàn)場(chǎng)收回口服藥包，并檢查藥包中是否有藥物遺漏。服藥后觀察患者有無嗆咳、嘔吐等不適反應(yīng)，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。70歲以上的老年患者服藥后，護(hù)士要認(rèn)真檢查患者口腔內(nèi)藥物殘留情況。

準(zhǔn)備專用的口服藥包儲(chǔ)藏盒，對(duì)于因特殊檢查或特殊原因暫不能服藥者，將其口服藥包帶回，放置于專用的儲(chǔ)藏盒中，待患者可以服藥時(shí)再及時(shí)發(fā)放，同時(shí)做好交接班工作。護(hù)士應(yīng)在接班時(shí)及固定的時(shí)間點(diǎn)查詢住院患者口服藥品的信息監(jiān)控模塊，對(duì)未服藥的患者進(jìn)行進(jìn)一步跟蹤。

2.5 建立“服藥到口”監(jiān)督與評(píng)估體系

根據(jù)PDA的掃描信息，信息科定期統(tǒng)計(jì)醫(yī)囑開具時(shí)間、口服藥品藥包的發(fā)藥時(shí)間、理論服藥時(shí)間和實(shí)際服藥時(shí)間間隔、漏服次數(shù)及相應(yīng)工作人員等信息，數(shù)據(jù)匯總后上交護(hù)理部等相關(guān)部門。護(hù)理部定期到病房巡查口服藥品“服藥到口”的執(zhí)行情況，對(duì)執(zhí)行不到位的科室在護(hù)理會(huì)議上重點(diǎn)關(guān)注，分析原因并提出整改措施。

3 運(yùn)行成效

在醫(yī)院實(shí)行住院患者口服藥品“服藥到口”這一措施后，提升了患者用藥安全水平，減少了醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)。（1）口服藥品漏服、錯(cuò)服等問題得到有效解決?；颊呖稍谝?guī)定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)及時(shí)服藥，從而保證住院患者口服藥物治療方案的順利實(shí)施。（2）自備藥品管理得到進(jìn)一步強(qiáng)化。減少患者因自行服藥而導(dǎo)致的重復(fù)用藥和藥物相互作用事件，提升用藥安全水平。（3）醫(yī)務(wù)人員用藥宣教進(jìn)一步強(qiáng)化，服藥過程中發(fā)生的嗆咳、嘔吐等不良事件大幅減少。若住院患者在服藥過程中發(fā)生不良事件，護(hù)理人員可主動(dòng)及時(shí)地采取各項(xiàng)處理措施保障患者安全。（4）“服藥到口”流程中體現(xiàn)的優(yōu)質(zhì)服務(wù)提高了患者用藥依從性，提升了患者滿意度，有利于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。（5）“追溯性閉環(huán)管理”體系的建立使得相關(guān)部門可監(jiān)管到住院患者口服藥品使用的各個(gè)環(huán)節(jié)，并可對(duì)各具體環(huán)節(jié)開展回顧性分析和PDCA改善，從而提升口服藥品的用藥安全性。

4 展望

醫(yī)院雖制訂了住院患者口服藥品“服藥到口”規(guī)程，并建立了“追溯性閉環(huán)管理”體系，但各環(huán)節(jié)仍有進(jìn)一步改進(jìn)和完善空間：（1）擬對(duì)高警訊藥品進(jìn)行單獨(dú)包裝。藥房藥師在藥品核對(duì)時(shí)可重點(diǎn)關(guān)注高危藥品的藥包，對(duì)藥包內(nèi)的藥品種類、數(shù)量、性狀等信息進(jìn)行仔細(xì)核對(duì)，避免混淆藥品，確認(rèn)無誤后方可發(fā)放。病房護(hù)士在掃描發(fā)藥時(shí)可重點(diǎn)關(guān)注高危藥品藥包，關(guān)注患者服藥情況，以便在高危藥品停用或劑量調(diào)整時(shí)更有主動(dòng)性。（2）擬在對(duì)高警訊藥品藥包掃描時(shí)，PDA自動(dòng)鏈接相應(yīng)藥品的關(guān)鍵用藥宣教內(nèi)容，提示護(hù)士進(jìn)行合理用藥宣教，從而進(jìn)一步規(guī)范宣教內(nèi)容，提升用藥安全和患者滿意度水平。（3）擬在今后的發(fā)藥流程中對(duì)每包藥品進(jìn)行條形碼掃描并拍照、稱重，圖像及重量等信息上傳至HIS系統(tǒng)保存。系統(tǒng)在存儲(chǔ)過程中，自動(dòng)匹配醫(yī)囑、藥包內(nèi)藥品和藥品基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)間的信息，從而判別口服藥品是否正確發(fā)放及進(jìn)行相應(yīng)的攔截。但上述流程也存在一定的技術(shù)難題，如個(gè)別藥品相似度很高、藥包塑料袋的反光影響藥品識(shí)別等，對(duì)工作高峰期信息的讀取速度提出了很高的要求。

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