電子病歷應(yīng)用管理的難題及其對策

■　葉千紅　張銳昕

電子病歷的應(yīng)用方便醫(yī)療工作者書寫和查詢病歷，也便利其他應(yīng)用方了解、拷貝和應(yīng)用病歷，但其創(chuàng)新性管理和服務(wù)優(yōu)勢卻因缺乏統(tǒng)一規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)格式等原因，給醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)帶來了應(yīng)用和管理上的諸多難題。所以，時(shí)至今日，電子病歷未與其他互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用一樣在我國得到全面普及和廣泛應(yīng)用，有國家信息基礎(chǔ)設(shè)施未建設(shè)到位等客觀原因，更有來自醫(yī)院、社會公眾等主觀因素影響，也即既有醫(yī)院考慮自身利益患得患失的因素，有社會公眾信息素養(yǎng)的因素。但不管怎樣，電子病歷不能全面普及和廣泛應(yīng)用，帶來的是各應(yīng)用方尤其是醫(yī)療工作者工作的不便以及老百姓的“看病難、看病貴”，因?yàn)橹貜?fù)檢查、治療以及產(chǎn)生醫(yī)療糾紛花費(fèi)的成本最終需由他們埋單，無疑地給國家和社會增添了沉重的負(fù)擔(dān)，需要凝聚多方能量和智慧采取對策加以解決。

1 電子病歷應(yīng)用和管理的難題

1.1 應(yīng)用難題

病歷作為載體記錄患者在醫(yī)院疾病診治的全過程，它直接反映了醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)學(xué)知識、業(yè)務(wù)素質(zhì)和醫(yī)療水平，同時(shí)也直接體現(xiàn)了醫(yī)師的業(yè)務(wù)素質(zhì)、工作責(zé)任心和自我保護(hù)的法律意識[1]。電子病歷作為紙質(zhì)病歷程序化、數(shù)字化、電子化的結(jié)果，其利用計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)、健康卡等電子設(shè)備，在存儲、加工處理、管理、傳輸和重現(xiàn)病歷的過程中雖使傳統(tǒng)病歷應(yīng)用模式已經(jīng)經(jīng)過抽象和重組發(fā)生了異化[2]，卻因能模擬反映患者診療的整個(gè)過程及其全部信息，成為集診斷、治療、醫(yī)療服務(wù)、質(zhì)量控制、醫(yī)學(xué)科研于一體的整合系統(tǒng)[3]，只是它受目前信息化程度和信息系統(tǒng)應(yīng)用與安全技術(shù)的局限影響，不可避免地存在著一些應(yīng)用難題。

1.1.1 功能設(shè)置問題。電子病歷系統(tǒng)一般設(shè)置有快速讀寫、檢索、通訊等功能，記錄、存儲、加工處理用于日常診療、專家會診、醫(yī)療隨訪、醫(yī)學(xué)研究、預(yù)防保健等使用的患者一般信息（如姓名、社會保障卡號碼、性別、住址、單位、電話等）、醫(yī)學(xué)檢查信息、病史記錄、特殊治療、手術(shù)名稱、用藥情況、醫(yī)療費(fèi)用等數(shù)據(jù)。目前要調(diào)取所有電子病歷的所有數(shù)據(jù)的所有字段，使其得到有效利用并支持醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供還無法做到，主要緣于現(xiàn)有數(shù)據(jù)庫的整合問題以及相關(guān)子系統(tǒng)的無縫集成問題等還遠(yuǎn)未解決。

1.1.2 需求滿足問題。電子病歷系統(tǒng)通常采用“菜單式”服務(wù)。由于“菜單式”服務(wù)所能滿足的需求僅限于“菜單”中規(guī)定好的選項(xiàng)，超出“菜單”之外的服務(wù)要么無法提供要么尚未建設(shè)[4]，故電子病歷系統(tǒng)實(shí)則難以像現(xiàn)實(shí)中的實(shí)體醫(yī)療衛(wèi)生單位那樣真正做到“按需提供”滿意的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，由于醫(yī)護(hù)人員和患者的信息素養(yǎng)欠缺，很難做到有效利用信息技術(shù)手段以充分滿足自身需求。

1.1.3 數(shù)據(jù)及其應(yīng)用安全和信用問題。電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用，能夠促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)泛在化、遠(yuǎn)程化，推動(dòng)醫(yī)療保健、醫(yī)療保險(xiǎn)等機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)與合作。當(dāng)更多供應(yīng)商參與合作、更多醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為更多人提供電子病歷等醫(yī)療服務(wù)時(shí)，醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)及其應(yīng)用的安全和信用風(fēng)險(xiǎn)會增大，需要采取有效措施規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)保障數(shù)據(jù)及其應(yīng)用的安全和信用，也需要對出現(xiàn)數(shù)據(jù)及其應(yīng)用安全事故的單位和個(gè)人進(jìn)行醫(yī)療責(zé)任直至法律責(zé)任追究。

1.2 管理難題

電子病歷要得到全面普及和廣泛應(yīng)用，醫(yī)院內(nèi)部管理制度建設(shè)至關(guān)重要。制度層面的建設(shè)雖然涉及方方面面，但基礎(chǔ)性、根本性的問題非電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和個(gè)性化問題莫屬。它們既是提高電子病歷質(zhì)量的根本性因素，也是解決電子病歷質(zhì)量問題的難點(diǎn)所在。這是因?yàn)獒t(yī)院是電子病歷的信息源，醫(yī)護(hù)人員掌握第一手信息，對他們記錄、修改、刪除、打印、拷貝病歷的安全性、信用性和可靠度予以科學(xué)管理并提供制度保障，關(guān)系到電子病歷的質(zhì)量水平，涉及到社會公眾對醫(yī)院電子病歷和電子醫(yī)療的接受面和采納度。因此，相關(guān)難點(diǎn)問題必須厘清并得到根本性解決。

1.2.1 標(biāo)準(zhǔn)化問題。病歷無標(biāo)準(zhǔn)主要反映在病歷記錄和打印沒有嚴(yán)格的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)，病歷修改、刪除、打印、拷貝沒有嚴(yán)格的時(shí)限和權(quán)責(zé)規(guī)定等。病歷記錄沒有時(shí)間起止點(diǎn)邊界要求（起點(diǎn)是入院前發(fā)生癥狀時(shí)還是入院當(dāng)時(shí)，止點(diǎn)是出院時(shí)還是出院后持續(xù)一段時(shí)間的觀察期內(nèi)），修改和打印不及時(shí)（到底何時(shí)何種情況下修改和打?。霞夅t(yī)師審簽滯后（審簽時(shí)限規(guī)定是以診治時(shí)間為基準(zhǔn)點(diǎn)還是以打印時(shí)間為基準(zhǔn)點(diǎn)），這些都會使病歷記錄的全面性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性大打折扣，令病歷的績效質(zhì)量受到不同程度的影響，而病歷打印后如果醫(yī)師發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤直接在紙質(zhì)本上進(jìn)行修改、涂抹而不在電腦上做同步相應(yīng)更改，病歷的質(zhì)量會持續(xù)遭受威脅，一旦發(fā)生醫(yī)療爭議甚或醫(yī)患糾紛，電子版與紙質(zhì)本的差別顯現(xiàn)會令病歷的真實(shí)性遭受質(zhì)疑。當(dāng)然，這類情況也相應(yīng)地為個(gè)別醫(yī)護(hù)人員改寫病歷或規(guī)避責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)帶來了機(jī)會，此類管理漏洞會為醫(yī)療合作和醫(yī)患關(guān)系惡化埋下伏筆，為醫(yī)療糾紛解決增添了難度。

1.2.2 規(guī)范化問題。病歷不規(guī)范主要表現(xiàn)在相關(guān)信息填寫不規(guī)范、診斷用語不規(guī)范等方面。對患者來說，必須填寫哪些信息，應(yīng)該填寫哪些信息，可以不填哪些信息沒有嚴(yán)格規(guī)定；對醫(yī)療工作者來說，填寫信息究竟應(yīng)該使用哪類規(guī)范性醫(yī)學(xué)術(shù)語或可以使用哪些便于非專家類用戶簡單易懂的語言也沒有具體限制，并且不同醫(yī)院對病歷的要求和規(guī)定不盡相同，如此的隨意性造成的不一致性和復(fù)雜性也會給未來電子病歷的共建共享和電子醫(yī)療的協(xié)同診治設(shè)置障礙。

1.2.3 個(gè)性化問題。不同醫(yī)院對電子病歷建設(shè)有不同的要求，不同應(yīng)用人員對電子病歷有不同的應(yīng)用需求，如患者、患者家屬、患者單位、社保中心、醫(yī)院、衛(wèi)生管理部門以及醫(yī)療儀器設(shè)備、能源、氧氣、血制品和藥品供應(yīng)商等，他們各自對電子病歷信息關(guān)注的點(diǎn)、線、面和程度有所不同，為他們提供相應(yīng)的信息服務(wù)時(shí)首先需要考慮如何以多元化服務(wù)滿足個(gè)性化偏好和需求問題，旨在解決如何以服務(wù)對象為中心，盡量開放電子病歷數(shù)據(jù)資源，以滿足其合理、合法需求，更好地為他們提供服務(wù)等問題，屬于基礎(chǔ)性、根本性問題；其次必須考慮個(gè)人隱私和信息保護(hù)問題，考慮信息泄露、偽造和濫用的風(fēng)險(xiǎn)以及信息安全風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避和防范問題，這些是關(guān)系到電子病歷質(zhì)量和決定其使用生命周期以及可持續(xù)性的關(guān)鍵問題。由于中國目前在相關(guān)方面的法律、法規(guī)和政策缺失，電子病歷在數(shù)據(jù)開放、信息定制和服務(wù)提供方面的進(jìn)展還很有限，一定程度上影響到人們對電子病歷甚至電子醫(yī)療的接納度和滿意度是在所難免的。

2 解決應(yīng)用和管理難點(diǎn)的對策

2.1 解決電子病歷系統(tǒng)功能完善問題

要保障所有電子病歷的所有數(shù)據(jù)的所有字段都可以調(diào)取利用并支持醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供，必須解決現(xiàn)有數(shù)據(jù)庫的整合問題，要保證現(xiàn)有功能提供一條龍服務(wù)，必須保證相關(guān)子系統(tǒng)的無縫集成。當(dāng)然，這些需要在國家衛(wèi)生計(jì)生委牽頭，協(xié)調(diào)各省衛(wèi)生計(jì)生委合作籌劃和共同建設(shè)，以及各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聽從統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理下協(xié)同配合的基礎(chǔ)之上，政府主管部門主動(dòng)順勢而為，破除束縛創(chuàng)新的制度障礙，就能支持建設(shè)統(tǒng)一的平臺，推動(dòng)整合現(xiàn)有的數(shù)據(jù)庫，從而達(dá)成各相關(guān)子系統(tǒng)的無縫集成，推動(dòng)電子病歷的整體應(yīng)用，發(fā)揮其功能的最大效用。

2.2 解決需求滿足問題

可以采用《推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+政務(wù)服務(wù)”開展信息惠民試點(diǎn)實(shí)施方案》提出的“做好政務(wù)服務(wù)個(gè)性化精準(zhǔn)推送”的策略，因?yàn)殡娮硬v系統(tǒng)應(yīng)用同樣需要遵循將以往被動(dòng)的按需提供轉(zhuǎn)變?yōu)閭€(gè)性化的精準(zhǔn)推送[4]的策略。再進(jìn)一步，可以實(shí)現(xiàn)根據(jù)電子病歷中反映的患者病情主動(dòng)精準(zhǔn)推送醫(yī)療服務(wù)的愿景，兩者實(shí)現(xiàn)的前提是每個(gè)病歷都有其惟一標(biāo)識，據(jù)此實(shí)現(xiàn)病歷與患者之間的有效關(guān)聯(lián)，這是達(dá)成真正的“個(gè)性化精準(zhǔn)推送”和實(shí)現(xiàn)“一次認(rèn)證、多點(diǎn)互聯(lián)、無縫切換”的有效途徑。此外，無論是醫(yī)護(hù)人員和患者乃至其他公民，都需要培育信息素養(yǎng)，具備駕馭信息的基本能力，以便能夠查找、獲取到全面、準(zhǔn)確、權(quán)威性的信息，能夠自主、高效地學(xué)習(xí)與交流信息，能夠運(yùn)用信息解決問題、作出決策、創(chuàng)造知識、適應(yīng)新變化[5]。

2.3 解決數(shù)據(jù)及其應(yīng)用安全和信用問題

國內(nèi)外的做法主要包括：利用遠(yuǎn)程異地服務(wù)器備份數(shù)據(jù)，解決數(shù)據(jù)質(zhì)量和可靠性問題；制定保密制度保護(hù)相關(guān)信息，解決保障患者個(gè)人隱私問題；制定法律條款保證系統(tǒng)加工處理和儲存數(shù)據(jù)的即時(shí)性、真實(shí)性，解決大規(guī)模數(shù)據(jù)庫更新問題。此外，應(yīng)建立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信用機(jī)制乃至信用體系，構(gòu)成要素涵蓋信息基礎(chǔ)信用、信息平臺信用、信息系統(tǒng)信用、信息信用、信息人信用，為電子病歷應(yīng)用營造良性的秩序和信用環(huán)境[6]。還應(yīng)建設(shè)責(zé)任機(jī)制，對出現(xiàn)安全和信用問題進(jìn)行追溯，為追究出現(xiàn)數(shù)據(jù)及其應(yīng)用安全事故的單位和個(gè)人的醫(yī)療責(zé)任和法律責(zé)任提供證據(jù)。

2.4 解決標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)問題

參照國內(nèi)外醫(yī)學(xué)用語標(biāo)準(zhǔn)、電子數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)、國際疾病分類等建立電子病歷應(yīng)用和管理標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)在電子病歷加工處理中有效利用《電子簽名法》保障的電子簽名，以保障電子病歷的績效和質(zhì)量，堵塞電子病歷的管理漏洞。

2.5 解決規(guī)范化建設(shè)問題

電子病歷規(guī)范化主要解決電子病歷填寫什么、怎么填寫、填寫到什么程度、怎樣使用等問題。為促進(jìn)規(guī)范化建設(shè)，可進(jìn)行績效管理質(zhì)量建設(shè)，采取績效質(zhì)量日常評估、階段評估與年度評估相結(jié)合的方式，強(qiáng)化對電子病歷信息及其質(zhì)量情況的評估問題，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并糾正錯(cuò)誤。

2.6 解決個(gè)性化需求問題

通過各種渠道主動(dòng)調(diào)研各方對電子病歷的需求，根據(jù)各方個(gè)性化偏好和需求主動(dòng)提供個(gè)性化服務(wù)，真正做到以需求配置資源，縮短供求雙方距離，強(qiáng)化信息傳遞與溝通交流。通過加強(qiáng)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的分工負(fù)責(zé)、互相配合、互相制約的工作制度建設(shè)，理順工作體制和機(jī)制，有針對性地提供“適銷對路”服務(wù)。由于過于分散的個(gè)性化服務(wù)會增加醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)成本和管理負(fù)擔(dān)，同時(shí)，受個(gè)人隱私和信息保護(hù)限制和制約，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也不可能提供非常全面的資料，其工作的復(fù)雜性可通過健全信息溝通渠道、逐漸擴(kuò)大服務(wù)范圍、發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員的創(chuàng)造性，具備快速調(diào)整能力、進(jìn)行組織結(jié)構(gòu)、制度和流程重新設(shè)計(jì)等措施加以解決。

3 結(jié)語

電子病歷是紙質(zhì)病歷程序化、數(shù)字化、電子化的結(jié)果，其發(fā)展前景廣闊。電子病歷的普及應(yīng)用，需要建立統(tǒng)一規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)格式，認(rèn)可其法律地位以作為正式的醫(yī)療文檔，接受其數(shù)字簽名以使其具有完全意義上的證據(jù)效力，也需要政府支持資助電子病歷系統(tǒng)建設(shè)和實(shí)施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同。同時(shí)，電子病歷的普及應(yīng)用也意味著醫(yī)院管理信息載體的變化、管理組織形式和管理方式方法的革新，預(yù)示著醫(yī)院管理者和醫(yī)護(hù)人員思維觀念、工作模式的變遷。為減少變革中的阻力，政府需要推動(dòng)醫(yī)院在信息素養(yǎng)培育、信息標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范建設(shè)、創(chuàng)新和合作文化建設(shè)、電子病歷信息系統(tǒng)功能建設(shè)、互操作性及其應(yīng)用建設(shè)上下功夫，更需要不斷推動(dòng)醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)變觀念和認(rèn)識，提高法律和責(zé)任意識，加強(qiáng)專業(yè)和技能訓(xùn)練，提高信息素養(yǎng)。

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