從供需方角度分析分級診療在基層衛(wèi)生服務(wù)的問題及建議

■　劉家芳　趙升田　尹愛田　屈曉遠(yuǎn)　張　卓

國辦印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》國辦發(fā)[2015]70號指出，到2017年，分級診療政策體系逐步完善，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制基本形成，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序有效下沉，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例明顯提升，就醫(yī)秩序更加合理規(guī)范。到2020年，分級診療服務(wù)能力全面提升，基本建立符合國情的分級診療制度[1]。

隨著新醫(yī)改的推進(jìn)，分級診療也成了改革的重點。當(dāng)前醫(yī)療體系下，大醫(yī)院的“虹吸效應(yīng)”持續(xù)增強(qiáng)，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分級診療的實現(xiàn)造成了重大影響。分級診療實施困難，主要是供需雙方失衡，結(jié)構(gòu)失調(diào)所致。本文具體分析供方和需方在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)失衡的原因并提出政策建議。

1 分級診療概念和意義

1.1 分級診療概念及理解

分級診療是指將疾病按輕、重、緩、急及難易程度進(jìn)行分級，由不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同等級疾病的治療，分工明確，合理就醫(yī)。一般基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)常見多發(fā)病的診療，二級醫(yī)院承擔(dān)一般疑難復(fù)雜疾病和常見多發(fā)疾病的診治，三級醫(yī)院負(fù)責(zé)急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療[2-3]。

對“級”的理解：分級診療中的“級”并非是指醫(yī)院的等級、規(guī)模，而是指患者在就診的過程中不同層級的醫(yī)院所能擔(dān)負(fù)的責(zé)任限定[4]。

1.2 分級診療意義

分級診療具有深遠(yuǎn)的現(xiàn)實意義，它能夠有效解決人民群眾“看病難”問題，促進(jìn)患者合理有序就醫(yī)。在醫(yī)療資源的配置上，合理地利用了醫(yī)療衛(wèi)生資源調(diào)整資源結(jié)構(gòu)。在醫(yī)療成本控制上，有效控制了醫(yī)療費用的增長，減輕患者負(fù)擔(dān)，同時也有效緩解“看病貴”這一重大醫(yī)療行業(yè)的難題。

2 分級診療在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展現(xiàn)狀

2.1 供方角度

2.1.1 基層資源配置不足。我國醫(yī)療衛(wèi)生體系是以醫(yī)院為中心而不是以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為中心，因此在醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置上呈現(xiàn)“倒三角”的狀況。醫(yī)療衛(wèi)生資源主要集中在大醫(yī)院，而基層醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不足，這嚴(yán)重制約了分級診療真正意義上的實現(xiàn)。在基礎(chǔ)硬件方面，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)方面都遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于三甲醫(yī)院等大型醫(yī)院，群眾在就診時首選大醫(yī)院而忽視了基層醫(yī)院[5]。在人才配備方面，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員無論是在學(xué)歷還是知名度上都遠(yuǎn)不及大醫(yī)院，因此在提供服務(wù)時并不能滿足患者的需求。在醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇上，基層醫(yī)務(wù)人員發(fā)展空間小，工資水平低，培訓(xùn)機(jī)會少，福利待遇較差，從而直接導(dǎo)致基層醫(yī)務(wù)人員工作積極性不高，基層也很難吸引和留住高技術(shù)水平的醫(yī)生[6]。在藥品的種類上，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能使用基本藥品，藥品種類較少，有時僅僅成了患者的“取藥點”，而公立醫(yī)院的三甲醫(yī)院藥品種類齊全，患者患有常見的慢性病在基層買不到藥只能去大醫(yī)院排隊買藥，造成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分流作用沒有發(fā)揮出來。

2.1.2 醫(yī)保報銷比例差距不明顯。我國目前實施醫(yī)保差別化報銷制度，但是當(dāng)前的報銷比例差異不足以吸引患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診?；颊呱『笠廊粫x擇去大醫(yī)院接受治療，由于在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院和去大醫(yī)院就診報銷的費用差距不是很明顯，基層醫(yī)院相對于大醫(yī)院就缺少了報銷的價格優(yōu)勢，所以患者生病后就直接去大醫(yī)院就診，花相同的費用可以去更權(quán)威的醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病患者更放心。因此醫(yī)保在醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供服務(wù)上所起到的控制患者越級就診的狀況并不明顯。

2.2 需方角度

2.2.1患者就醫(yī)支付能力增強(qiáng)。隨著國家經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，人們的生活水平越來越好，對醫(yī)療衛(wèi)生水平的要求也逐年增加，對自身的健康問題更加重視。居民家庭收入增加的同時，對醫(yī)療服務(wù)的支付能力也有所提升，所以患有相同的疾病，患者更傾向于去大醫(yī)院就診，治好病成為患者心中最為迫切的想法，經(jīng)濟(jì)因素次之。醫(yī)療服務(wù)的支付能力增強(qiáng)大大刺激了患者獲得高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的愿望。

2.2.2 信息不對等引發(fā)就醫(yī)盲目性?；颊呷狈镜尼t(yī)療衛(wèi)生知識導(dǎo)致了就診缺乏理性，看病就醫(yī)呈現(xiàn)一種趨高、趨大、趨上、趨重的態(tài)勢[7]，即使是小病也去大醫(yī)院看，或者形成一種“小病扛、大病拖”的不良就醫(yī)行為，等病情嚴(yán)重就直接去縣級或者以上的醫(yī)院[8]。在心理上認(rèn)為同樣的病在大醫(yī)院治療的更好，大醫(yī)院擁有比基層醫(yī)院更好的醫(yī)生和更先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備。而患者就醫(yī)慣性的存在，使患者和家屬總要尋求最好的診療機(jī)構(gòu)。生命對于每個人來說都是無價的，每個人都悉心呵護(hù)，一旦自己或家人患病，家庭成員都會不惜一切代價為其診治。因此會選擇最好的醫(yī)院為家人診療，患者家屬認(rèn)為大醫(yī)院有更加豐富的醫(yī)療衛(wèi)生資源，診療技術(shù)也高，能夠達(dá)到自己治療的預(yù)期結(jié)果。由于對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)不信任，醫(yī)療環(huán)境不滿意，繼而對診療質(zhì)量也存在質(zhì)疑。患者不能產(chǎn)生合理有序的就醫(yī)行為，其就醫(yī)行為主要是受衛(wèi)生資源分布的影響[9]。

2.3 供需之間橋梁紐帶問題

筆者看到很多文章都在討論分級診療沒有明確的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，無論是“上轉(zhuǎn)”還是“下轉(zhuǎn)”。基層醫(yī)生遇到棘手的病人，一般不留在社區(qū)，趕緊轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院以免承擔(dān)責(zé)任。而基層政府也通知基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于那些“特殊病人”緊急上轉(zhuǎn)，一旦發(fā)生不良后果，患者或者家屬會去鬧政府、鬧醫(yī)院，這也是基層政府頭疼的一件事，但是這些做法都與分級診療的理念相違背[10]。出現(xiàn)這些狀況的根源在于分級診療沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)和責(zé)任限定，導(dǎo)致目前轉(zhuǎn)診忙亂無序，成為分級診療過程中基層和上級醫(yī)院很難銜接的重要一環(huán)。

3 政策建議

3.1 供方角度

3.1.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)自身建設(shè)。政府鼓勵公立醫(yī)院的醫(yī)生或知名專家到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)坐診，有效提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平。但基層醫(yī)務(wù)人員表示，只有專家坐診患者量才會增加，他們的薪資并沒有有效提高。因此知名專家下沉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)坐診也只是起到了“臨時輸血”的作用，關(guān)鍵還是在于醫(yī)療資源的重新整合，調(diào)整供需不平衡的狀況。政府依然要加強(qiáng)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源的投入力度，同時在政策上也要做出相應(yīng)的調(diào)整。政府要加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施的投入，更新醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)的發(fā)揮需要有設(shè)備的支撐。相比于設(shè)備，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平更加重要，它關(guān)系到診療的質(zhì)量和安全，所以基層和政府應(yīng)合理培養(yǎng)、引進(jìn)和穩(wěn)定醫(yī)療人員，可以通過培訓(xùn)、提高工資待遇、增加晉升渠道等方式增強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員人才隊伍的建設(shè)。政府應(yīng)擴(kuò)大基層基本藥品名錄[11-12]，使基層有供給基本藥物的權(quán)利，患者可以在基層購買所需藥品就不必去大醫(yī)院排隊買藥，可以有效緩解大醫(yī)院排隊看病難的問題，同時避免造成醫(yī)療資源的浪費。

3.1.2 拉大醫(yī)保報銷比例。醫(yī)保在分級診療中扮演著重要的角色，它能制約和控制人們的就診行為。但是醫(yī)保在不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報銷比例差距不是特別明顯，因此未能有效抑制患者無論小病大病都去大醫(yī)院就診的現(xiàn)象。因此，應(yīng)拉大醫(yī)保的報銷比例，控制患者就診的盲目性，尤其是針對那些經(jīng)常越級就診的患者能夠起到很好的控制作用。對于那些未經(jīng)醫(yī)生的準(zhǔn)許就去大醫(yī)院就診的患者，應(yīng)要求收取更高昂的醫(yī)療費用，或者更低的報銷比例來控制病人非理性的就醫(yī)習(xí)慣[13-14]。

3.1.3 互聯(lián)網(wǎng)+與分級診療相結(jié)合。當(dāng)今社會信息化快速發(fā)展，信息共享應(yīng)用到各行各業(yè)，信息化在醫(yī)療領(lǐng)域也有著突飛猛進(jìn)的發(fā)展，而信息化建設(shè)應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域目的就是為了保證患者的健康。依靠信息化技術(shù)如預(yù)約掛號、手機(jī)短信提醒、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療APP平臺等現(xiàn)代化手段實現(xiàn)移動醫(yī)療從而助力分級診療[15]。在基層醫(yī)院應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)+可以借鑒平陰縣人民醫(yī)院建成數(shù)字化醫(yī)院的成功案例，可以解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療供給質(zhì)量不高、供給不足的問題。平陰縣人民醫(yī)院實現(xiàn)整合化醫(yī)療，患者可通過掛號裝置預(yù)約上級醫(yī)院的專家來基層為患者就診，患者就不用去大醫(yī)院看病，在基層醫(yī)院就能享受到大醫(yī)院醫(yī)生的診療，同時也節(jié)省了患者外出就診的費用。平陰縣人民醫(yī)院購買大型醫(yī)療設(shè)備，高血壓患者可以通過機(jī)器人進(jìn)行簡單的問診，再由醫(yī)生最后診斷，大大提高了就診準(zhǔn)確性，從而實現(xiàn)智能化管理。醫(yī)務(wù)工作人員病歷書寫時間也大大縮短，節(jié)省下來的時間可以多看一些病人，或者跟患者有更好的溝通和交流，一定程度上也緩和了醫(yī)患關(guān)系?；颊呔驮\時刷健康卡信息就會實時錄入，醫(yī)院會獲得大量的醫(yī)療數(shù)據(jù)和居民的健康檔案資料，醫(yī)生可以對患者做追蹤隨訪，監(jiān)測疾病的轉(zhuǎn)歸，做好預(yù)防和健康指導(dǎo)，尤其是針對慢性病，做好未病先防，使疾病在萌芽時期就在基層治愈。基層醫(yī)院可以借鑒平陰縣人民醫(yī)院信息化醫(yī)療的發(fā)展路徑，走出適合自己的信息化管理道路，切實用互聯(lián)網(wǎng)指導(dǎo)分級診療。

3.2 需方角度

3.2.1 轉(zhuǎn)變患者就醫(yī)觀念，引導(dǎo)其合理有序就醫(yī)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有責(zé)任宣傳分級診療的理念，向居民做好思想教育工作，讓人們了解分級診療的流程，并知曉分級診療的意義所在，樹立正確的就醫(yī)觀念[16]。基層醫(yī)

療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療工作人員也應(yīng)在給患者看病的過程中多與患者溝通交流，提高患者對分級診療的認(rèn)知度，轉(zhuǎn)變就醫(yī)觀念，理性就醫(yī)。盲目就醫(yī)只會加劇我國醫(yī)療領(lǐng)域“看病難，看病貴”的問題，更加阻礙“小病在基層、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)在社區(qū)”的診療目標(biāo)。

3.2.2 調(diào)整供給結(jié)構(gòu)促進(jìn)需求轉(zhuǎn)變。筆者看到很多文章建議實行“點名醫(yī)療”即患者選擇醫(yī)院，患者選擇醫(yī)生的就醫(yī)模式。這在一定程度上滿足了患者的醫(yī)療需求，使患者就診權(quán)利得到最大限度的保障，但是筆者認(rèn)為這種措施不可行。目前醫(yī)療市場的現(xiàn)狀是供小于求，一旦滿足患者挑選診療醫(yī)生的要求，醫(yī)療市場會更加混亂?；颊邥l(fā)集中在大醫(yī)院，基層醫(yī)院門診量會驟減，形成兩極分化的局面。因此，控制患者過度集中在大醫(yī)院的方法應(yīng)從供給入手，調(diào)整醫(yī)療供給結(jié)構(gòu)，使其合理化，需求自然會隨之變化。

3.3 政府應(yīng)建立轉(zhuǎn)診的明確標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)前轉(zhuǎn)診程序繁瑣，轉(zhuǎn)診單憑醫(yī)生的主觀臆斷，上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利和義務(wù)并沒有很好地界定，轉(zhuǎn)診存在很大的難度。要想分級診療有條不紊地執(zhí)行下去，轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)就一定要建立?；鶎俞t(yī)院可以和上級公立醫(yī)院簽訂雙向轉(zhuǎn)診的協(xié)議，協(xié)議雙方應(yīng)明確轉(zhuǎn)診流程并規(guī)定詳細(xì)的責(zé)任范圍[17]，從而讓患者有據(jù)可循，避免互相推諉或者轉(zhuǎn)診難以執(zhí)行。在綜合考慮不同地區(qū)的特殊情況后，國家可制定一套盡量縮小地域差異的轉(zhuǎn)診規(guī)范條例，實現(xiàn)轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)同質(zhì)化，不同地區(qū)不同醫(yī)療單位可以進(jìn)行比較，為后續(xù)分級診療的發(fā)展提供借鑒。

4 結(jié)論

分級診療是我國醫(yī)療改革的重要內(nèi)容，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)又是分級診療順利進(jìn)行的重要一環(huán)。打鐵還需自身硬，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身醫(yī)療技術(shù)強(qiáng)大，得到患者的信任才是根本，患者才不會流失到大醫(yī)院。因此應(yīng)調(diào)整供需方結(jié)構(gòu)，從供方入手轉(zhuǎn)變需方結(jié)構(gòu)，優(yōu)化資源的合理配置，同時各個部門積極承擔(dān)起自身的責(zé)任，攜手落實和推進(jìn)分級診療的實現(xiàn)。

[1]國務(wù)院辦公廳.國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見[Z].國辦發(fā)[2015]70號.

[2]邢春利.從社區(qū)角度分析醫(yī)聯(lián)體模式下分級診療的實施現(xiàn)狀[D].北京:北京中醫(yī)藥大學(xué),2016.

[3]王虎峰,元瑾.對建立分級診療制度相關(guān)問題的探討[J].中國醫(yī)療管理科學(xué),2014，5(1):11-15.

[4]付強(qiáng).促進(jìn)分級診療模式建立的策略選擇[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2015,34(2):28-31.

[5]谷小麗,殷璇,錢東福.分級診療的國內(nèi)外經(jīng)驗與實施策略分析[J].中國全科醫(yī)學(xué),2016(28):3404-3408.

[6]陸燦,周夢芬,丁婷婷,等.關(guān)于推進(jìn)基層公立醫(yī)院分級診療體系的調(diào)查與思考—以湖南省湘潭市為例[J].衛(wèi)生軟科學(xué),2016,30(7):7-11.

[7]張慧林,成昌慧,馬效恩.分級診療制度的現(xiàn)狀分析及對策思考[J].中國醫(yī)院管理,2015,11(11):8-9.

[8]賈繼榮,高廣穎,那春霞,等.黑龍江省新農(nóng)合分級診療制度實施情況及對策研究[J].中國醫(yī)院管理,2016,36(1):5-7.

[9]劉國恩,觀海靜.分級診療與全科診所:中國醫(yī)療供給側(cè)改革的關(guān)鍵[J].中國全科醫(yī)學(xué),2016,19(22):2619-2624.

[10]顧掌生,翁艷艷.分級診療的瓶頸與路徑[J].醫(yī)院管理論壇,2015,32(12):13-16.

[11]劉鋼,吳浩,李寧燕,等.分級診療制度主題研討[J].中國全科醫(yī)學(xué), 2016,19(16):1917-1923.

[12]周瑞,趙琨,齊雪然.我國目前分級診療工作中的幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)探討[J].中國全科醫(yī)學(xué),2016,19(10):1116-1119.

[13]張雪,楊檸溪.英美分級診療實踐及對我國的啟示[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2015, 36(7A):78-81.

[14]王清波,胡佳,代濤.建立分級診療制度的動力與阻力分析基于利益相關(guān)者理論[J].中國衛(wèi)生政策研究,2016,9(4):9-15.

[15]皮星,薛大東,史如松.供給側(cè)改革背景下我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)移動醫(yī)療服務(wù)模式研究[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2016,23(6):96-98.

[16]朱小鳳,張莉,張永恒.分級診療制度下患者就醫(yī)意向的影響因素研究[J].中國醫(yī)院, 2017，21(1):34-37.

[17]佘瑞芳,朱曉麗,楊順心.分級診療下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展現(xiàn)狀及建議[J].中國全科醫(yī)學(xué),2016,19(28):3413-3416.