改良小切口金屬空心釘治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折30例

林立國 周細作 王家輝 葉劍剛

改良小切口金屬空心釘治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折30例

林立國 周細作 王家輝 葉劍剛

后交叉韌帶；脛骨止點撕脫骨折；改良小切口；空心釘

后交叉韌帶對于膝關(guān)節(jié)的屈伸及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定起著重要的作用。膝關(guān)節(jié)后交叉脛骨止點撕脫骨折后導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，引起半月板、關(guān)節(jié)軟骨損傷，最終導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。筆者于2012年6月—2015年5月采用改良小切口金屬空心釘治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折30例，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組30例，男17例，女13例，年齡22～65歲，平均42．5歲，左側(cè)14例，右側(cè)16例。受傷原因：交通傷18例，高處墜傷8例，跌傷4例。均為后交叉脛骨止點撕脫骨折，無合并腘窩血管、神經(jīng)損傷、側(cè)副韌帶等損傷。診斷標準：患膝腫脹，壓痛明顯，后抽屜試驗陽性，后沉試驗陽性，X線片示膝關(guān)節(jié)后側(cè)脛骨平臺上方可見骨片，三維CT重建及MRI提示后交叉脛骨止點撕脫骨折。根據(jù)術(shù)前評估骨塊大小、移位程度，選擇適當手術(shù)治療方案。手術(shù)均在傷后1～5天內(nèi)進行。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法 全麻或腰硬聯(lián)合麻醉達成后，患者取俯臥位，大腿上段使用氣囊止血帶，膝關(guān)節(jié)屈曲20～30度。膝關(guān)節(jié)后側(cè)正中直切口3．8～5cm，切開皮膚，皮下組織、筋膜層，沿腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭之間鈍性分離，腘動靜脈及脛神經(jīng)無須解剖，由深部拉鉤同腓腸肌外側(cè)頭一起向外牽開，以保護腘窩部血管、神經(jīng)，即可顯露后關(guān)節(jié)囊?？v行切開關(guān)節(jié)囊，可見后交叉脛骨止點撕脫骨折塊。清理骨折端血凝塊、軟組織，清洗后復(fù)位骨折塊，用1．2mm導(dǎo)針臨時固定1～2枚，與脛骨平臺關(guān)節(jié)面呈20～30度，術(shù)中應(yīng)用C臂電透機檢查骨折端復(fù)位位置良好后，空心鉆鉆孔，用3．0mm、4．0mm金屬空心釘固定，再次應(yīng)用C臂電透機檢查骨折端復(fù)位固定良好，螺釘長短、位置合適。沖洗切口，縫合關(guān)節(jié)囊，關(guān)閉切口。本組手術(shù)時間20～40min，平均30min。

2.2 功能鍛煉 術(shù)后下肢予支具固定，第1天主動肌肉收縮訓(xùn)練；1周后在下肢支具保護下開始膝關(guān)節(jié)主動功能鍛煉。1個月下地負重活動。定期復(fù)查X線片至骨折愈合。

2.3 中藥治療 術(shù)后1～2周活血祛瘀，消腫止痛，擬方：川牛膝、澤蘭、桃仁各10g，米仁20g，防風(fēng)6g，白芷10g，丹參15g，赤芍10g，三七3g，地鱉蟲7g，甘草5g，黃柏6g，炮山甲5g，骨碎補10g，紅花6g，白芍、藿香、萆薢各10g，陳皮6g，元胡、炒冬術(shù)各10g。術(shù)后3～4周補益肝腎，祛瘀生新，強筋續(xù)骨，擬方：川牛膝、續(xù)斷各10g，狗脊15g，炒白芍、熟地、防己、五加皮各10g，薏苡仁15g，當歸10g，甘草5g，丹參15g，紅花5g，地鱉蟲6g，炮山甲5g，三七3g，砂仁6g。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標準 根據(jù)末次隨訪獲得的臨床資料作為功能評價依據(jù)，參照Lysholm等[1]膝關(guān)節(jié)功能評定標準，積分95分以上為優(yōu)秀，94～85分為良好，84～65分為尚可，＜65分為差。

3.2 結(jié) 果 本組30例，平均手術(shù)時間30min，出血量5～10mL，術(shù)后切口均一期愈合，無感染，隨訪時間4～10個月，平均7個月。X線片顯示均骨性愈合，愈合時間2～4個月，無內(nèi)固定物松動，無神經(jīng)刺激癥狀。本組出現(xiàn)下蹲略感困難1例，打軟腿1例。根據(jù)Lysholm等[1]膝關(guān)節(jié)功能評定標準，優(yōu)秀25例，良好3例，可2例，優(yōu)良率93．3%。

4 討 論

后交叉韌帶具有限制脛骨后移、膝關(guān)節(jié)過伸、旋轉(zhuǎn)及膝關(guān)節(jié)活動的生理功能。后交叉韌帶損傷及功能不全導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)后向松弛，可引起關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)及行走困難，最終發(fā)生膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病。近年來由于交通傷及墜落損傷的增加，造成膝關(guān)節(jié)后交叉脛骨止點撕脫骨折多為屈膝位脛骨上端受到由前向后的沖擊力所致，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)后交叉脛骨止點撕脫骨折逐漸增多。而后交叉韌帶是維持膝關(guān)節(jié)后向穩(wěn)定的重要組織，膝關(guān)節(jié)損傷中后交叉韌帶損傷多為強大暴力所致，因為在膝關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)中，后交叉韌帶最為強大，是膝關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)活動的重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。因此，膝關(guān)節(jié)后交叉脛骨止點撕脫骨折不僅造成膝關(guān)節(jié)直向不穩(wěn)定，還可以導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。對于移位的后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折目前大多認為需手術(shù)復(fù)位固定治療，恢復(fù)韌帶張力，以期較好地恢復(fù)后交叉韌帶的功能[2－4]。早期正確的治療可以獲得良好的結(jié)果，而延誤治療則對膝關(guān)節(jié)影響極大。

傳統(tǒng)治療膝關(guān)節(jié)后交叉脛骨止點撕脫骨折采用膝關(guān)節(jié)后側(cè)“S”形切口，切口約20～25cm，雖然良好暴露膝關(guān)節(jié)腔的后側(cè)部分，但是皮膚切口長，手術(shù)創(chuàng)傷大，功能恢復(fù)慢，疤痕愈合甚至影響美觀。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)入路鏡下操作困難，由于后交叉脛骨止點撕脫骨折位置較深，部分在關(guān)節(jié)囊外，位于脛骨平臺后方。手術(shù)時間偏長，技術(shù)要求較高，難以達到完全解剖復(fù)位，固定不牢固，操作風(fēng)險較大，固定骨塊不如切開直視下方便與牢固，打入導(dǎo)針及螺釘固定骨塊時也存在神經(jīng)、血管損傷的危險[5]。而采用改良小切口，后側(cè)正中直切口3．8～5cm，切開皮膚，皮下組織、筋膜，沿腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭之間鈍性分離，無須解剖，腘動靜脈及脛神經(jīng)由深部拉鉤同腓腸肌外側(cè)頭一起向外牽開，以保護腘窩部血管、神經(jīng)，即可顯露后關(guān)節(jié)囊。縱行切開關(guān)節(jié)囊，可看到撕脫骨塊和松弛的后交叉韌帶，給予固定。該切口可根據(jù)需要向遠端或近端延長，解剖層次清晰，只要保護好血管、神經(jīng)，操作方便、安全，無須切斷肌肉，手術(shù)時間短，出血少，術(shù)后疤痕小，減少因疤痕攣縮而影響膝關(guān)節(jié)功能。

目前國內(nèi)外對于移位的后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折一致認為須手術(shù)解剖復(fù)位，恢復(fù)后交叉韌帶解剖結(jié)構(gòu)，以期最大限度恢復(fù)后交叉韌帶的功能[6]。早期行切開復(fù)位內(nèi)固定可達到骨愈合，愈合牢固可靠，止點局部扇形分布，抗扭轉(zhuǎn)性能等仍良好，是真正意義上的解剖重建和等距重建[7]。對于骨折移位大于3mm時應(yīng)切開復(fù)位內(nèi)固定，選擇1～2枚直徑3．0～4．0mm金屬空心釘，予以加壓固定。即使移位＜3mm也應(yīng)切開復(fù)位內(nèi)固定，選擇1枚直徑3．0mm金屬空心釘，予以適當加壓固定，避免暴力，如果出現(xiàn)骨片破裂或本身骨片已經(jīng)碎裂，需加用墊片加壓固定。選擇金屬空心釘固定不僅操作簡便，固定確切，解剖復(fù)位，保持韌帶原有張力，而且可較早進行功能鍛煉，有利功能恢復(fù)。所以后交叉韌帶止點撕脫骨折早期切開復(fù)位并根據(jù)骨塊大小選擇恰當?shù)墓潭ǚ绞?，可達到骨性愈合和恢復(fù)交叉韌帶的正常解剖復(fù)位，療效滿意[8]。術(shù)后配合中藥活血化瘀、消腫止痛，補益肝腎，祛瘀生新，強筋續(xù)骨等治療。

本組結(jié)果顯示，改良小切口金屬空心釘治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，入路方便、安全、順利，操作簡便，固定確切，是一種較為滿意的治療方法。

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（收稿：2015－07－12 修回：2015－09－09）

浙江省中醫(yī)藥科技計劃項目（No．2015ZA221），浙江省溫嶺市科技計劃項目[2014（65）97]

浙江省臺州骨傷醫(yī)院骨科（臺州 317500）

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