核素心血池顯像評(píng)價(jià)心臟再同步化治療后右心室的急性反應(yīng)

陳 雨

張喜文 ZHANG Xiwen

徐海燕 XU Haiyan

谷 陽(yáng) GU Yang

馬樹(shù)人 MA Shuren

近年來(lái)慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）的非藥物治療，尤其是心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）逐漸受到關(guān)注。既往研究表明，CRT可以改善左心室功能和左心室不同步性[1-4]，然而CRT對(duì)右心室功能及不同步性的影響目前國(guó)內(nèi)系統(tǒng)研究較少。門(mén)控核素心血池顯像（equilibrium radionuclide angiography，ERNA），是評(píng)價(jià)右心室不同步性的無(wú)創(chuàng)性方法[5]。本研究采用ERNA研究CRT術(shù)前、術(shù)后右心室功能以及右心室不同步性的變化情況，以判斷ERNA是否能有效檢測(cè)右心室功能，以及CRT治療后急性期能否改善右心室功能及不同步性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2010年5月—2017年5月淮安市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的24例CHF患者行CRT植入術(shù)（CRT組），其中男14例，女10例；年齡49～75歲，平均（62.42±9.73）歲。CRT植入標(biāo)準(zhǔn)：①紐約心功能分級(jí)III～I(xiàn)V級(jí)；②左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）≤35%；③竇性心律；④左束支傳導(dǎo)阻滯；⑤QRS≥120 ms；⑥經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化的藥物治療3～6個(gè)月仍持續(xù)有癥狀。所有患者在術(shù)前、術(shù)后48 h內(nèi)行ERNA檢查右心室功能、右心室不同步化指標(biāo)及LVEF、左心室容積參數(shù)。選取同期20例健康志愿者為對(duì)照組，其中男11例，女9例；年齡51～69歲，平均（61.72±7.78）歲。CRT組與對(duì)照組年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有受檢者均簽署知情同意書(shū)，且本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法 采用GE Infinia Hawkeye-2型SPECT進(jìn)行檢查。先靜脈注射亞錫焦磷酸鈉20 μg/kg，20～25 min后，靜脈注射99Tcm洗脫液740～925 MBq，10 min后進(jìn)行圖像采集。分別取前后位，左前斜45°，必要時(shí)根據(jù)不同患者的心室情況轉(zhuǎn)動(dòng)探頭尋找最佳體位，進(jìn)行心電門(mén)電路信號(hào)采集，采集矩陣64×64，每個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)采集32幀，采集時(shí)間10 min。

1.3 圖像分析 采用GE XT-ERNA軟件自動(dòng)和手動(dòng)相結(jié)合分析右心室功能及不同步參數(shù)。XT-ERNA軟件系統(tǒng)操作、右心室中心的確定和右心室感興趣區(qū)（ROI）的勾畫(huà)均由核醫(yī)學(xué)科專業(yè)的副主任醫(yī)師完成。手動(dòng)和自動(dòng)相結(jié)合的方法確定右心室舒張末期（黃線內(nèi)）和收縮末期（紅線內(nèi)）ROI（圖1）。獲得右心室容積曲線圖，系統(tǒng)自動(dòng)獲得右心室射血分?jǐn)?shù)（right ventricular ejection fraction，RVEF）。自動(dòng)獲得右心室位相角平均數(shù)、右心室相角程（right ventricula phase shift，RVPS）、右心室峰相位標(biāo)準(zhǔn)差（right ventricular phase standard deviation，RVPSD），并計(jì)算RVPS、RVPSD與R-R間期標(biāo)準(zhǔn)化以后的值（%）。使用GE Xeleris-3 EF分析軟件，進(jìn)行左心室容積參數(shù)及LVEF分析，獲得LVEF和左心室收縮末期容積（left ventricular end-systolic volume，LVESV）。CRT植入術(shù)后，LVESV減少≥15%，定義為急性反應(yīng)組[6]，反之定義為無(wú)反應(yīng)組。

圖1 女，50歲，健康志愿者。選定右心室中心屏幕的舒張末幀過(guò)濾圖（A）、振幅圖（B）、相位圖（C）；確定右心室ROI屏幕的舒張末幀過(guò)濾圖（D）、振幅圖（E）、相位圖（F），黃線區(qū)域?yàn)槭鎻埬┢谟倚氖襌OI，紅線區(qū)域?yàn)槭湛s末期右心室ROI

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均順利完成ERNA檢查，無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生，獲得ERNA的圖像質(zhì)量清晰，適合行數(shù)據(jù)分析。對(duì)照組的相位圖顯示顏色相對(duì)均勻，直方圖相對(duì)高、窄；CHF患者的右側(cè)相位圖顯示顏色相對(duì)不均勻，出現(xiàn)多種顏色，直方圖相對(duì)矮、寬（圖2）。CRT植入術(shù)后，15例患者的LVESV減少≥15%，為急性反應(yīng)組，其他為無(wú)反應(yīng)組。

2.1 CRT術(shù)右心室各參數(shù)變化 CHF術(shù)后RVEF較術(shù)前 增 加（P＜0.05），RVPS和 RVPSD 較 術(shù) 前 減 ?。≒＜0.05），表明右心室收縮功能和右心室不同步性顯著改善；但RVEF和不同步性參數(shù)RVPS、RVPSD仍較對(duì)照組差（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

圖2 女，50歲，健康志愿者，右心室的相位分析圖和直方圖（A）；女，55歲，慢性心力衰竭，右心室的相位分析圖和直方圖（B）

2.2 CRT急性反應(yīng)組與無(wú)反應(yīng)組右心室各參數(shù)比較CRT急性反應(yīng)組和無(wú)反應(yīng)組術(shù)后RVPS和RVPSD均減?。≒＜0.05），RVEF均增加（P＜0.05），表明右心室收縮功能和右心室不同步性均顯著改善。CRT急性反應(yīng)組術(shù)前RVEF高于無(wú)反應(yīng)組（P＜0.05），而RVPS和RVPSD小于無(wú)反應(yīng)組（P＜0.05）。見(jiàn)圖3。

表1 CRT組和對(duì)照組各參數(shù)比較（±s，%）

表1 CRT組和對(duì)照組各參數(shù)比較（±s，%）

注：與對(duì)照組比較，#P＜0.05；與術(shù)前比較，*P＜0.05

圖3 CRT急性反應(yīng)組與無(wú)反應(yīng)組右心室各參數(shù)手術(shù)前后的比較（A～C）。兩組患者右心室各參數(shù)術(shù)前與術(shù)后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者各參數(shù)術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

3 討論

既往研究證實(shí)左心室不同步性是CRT的重要應(yīng)答因素，經(jīng)過(guò)CRT治療也可以改善患者的左心室功能和左心室結(jié)構(gòu)[1-4]。但是CRT對(duì)右心室功能和不同步性是否有作用尚有爭(zhēng)議。盡管目前有學(xué)者探討右心室不同步性在預(yù)測(cè)患者的死亡率和非致命性心臟事件中的作用[7]，但由于右心室結(jié)構(gòu)復(fù)雜，普通方法難以測(cè)量RVEF，CRT術(shù)后是否影響右心室功能意見(jiàn)尚未統(tǒng)一。組織多普勒成像（tissue Doppler imaging，TDI）技術(shù)是目前用來(lái)評(píng)價(jià)右心室功能常用的方法之一。Donal等[8]利用TDI技術(shù)研究認(rèn)為CRT術(shù)后可以在急性期改善三尖瓣環(huán)平面收縮期位移，但是并未研究長(zhǎng)期的效果。Bleeker等[9]認(rèn)為，CRT術(shù)后6個(gè)月可以改善右心室的內(nèi)徑和大小。但是由于右心室腔室比較復(fù)雜，心臟彩色多普勒超聲較難對(duì)其收縮功能及不同步性進(jìn)行評(píng)價(jià)。MRI可以用于測(cè)定RVEF值，但是目前與MRI兼容的CRT設(shè)備尚未在臨床使用，CRT術(shù)后無(wú)法隨訪。

ERNA已經(jīng)廣泛用來(lái)測(cè)量RVEF和右心室不同步性，并且比心臟彩色多普勒超聲更精確[10]。Singh等[11]使用ERNA分析軟件XT-ERNA分析108例患者的心室運(yùn)動(dòng)不同步性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)右心室不同步性的界值右心室平均相角標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation of right ventricula mean phase angle，SD RVmPA）＞ 68.7 ms或者＞33.1°。Vallejo等[12]采用ERNA分析右心室的不同步性，結(jié)果SD RVmPA預(yù)測(cè)右心室不同步性的界值為22°，敏感度為100%，特異度為100%。本研究中，CRT術(shù) 后 RVEF較 術(shù) 前 增 加（P＜0.05）；RVPS和RVPSD較術(shù)前減小（P＜0.05），說(shuō)明RVEF和右心室不同步性在CRT術(shù)后得到改善。這一結(jié)果與既往研究采用不同方法測(cè)得的結(jié)果一致[13-14]。Burri等[15]采用ERNA檢測(cè)44例擴(kuò)張型心肌病患者的RVEF 和右心室不同步性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CRT術(shù)后右心室不同步性較術(shù)前改善，RVEF也在后續(xù)的隨訪中得到改善。

目前CRT術(shù)前右心室功能和不同步性是否影響CRT的術(shù)后反應(yīng)尚未證實(shí)。Reynolds等[16]研究表明，右心室病變患者CRT的應(yīng)答率會(huì)降低；Damy等[17]研究表明，右心室不同步性參數(shù)是CRT有反應(yīng)的預(yù)測(cè)因素；Burri等[15]發(fā)現(xiàn)患者有右心室不同步性，CRT的應(yīng)答率也低。與以上結(jié)果相同，在本研究中，急性反應(yīng)組患者術(shù)前RVEF高于無(wú)反應(yīng)組（P＜0.05），而RVPS和RVPSD低于無(wú)反應(yīng)組（P＜0.05），表明急性反應(yīng)組患者CRT術(shù)前右心室功能和不同步性均好于無(wú)反應(yīng)組。

本研究還發(fā)現(xiàn)，CRT急性反應(yīng)組術(shù)后RVPS和RVPSD 減?。≒＜0.05），RVEF 增加（P＜0.05），提示右心室收縮功能和同步性均顯著改善。但是CRT無(wú)反應(yīng)組術(shù)后RVPS和RVPSD也減?。≒＜0.05），RVEF也增加（P＜0.05），右心室收縮功能和右心室不同步性也得到顯著改善。這種現(xiàn)象的具體機(jī)制還有待進(jìn)一步研究?？赡苁荂RT術(shù)后無(wú)論左心室的結(jié)構(gòu)及臨床癥狀是否改善，右心室的不同步性均得到改善，繼而提高右心室的收縮功能。

ERNA測(cè)定右心室功能和同步性，一般采用心電圖R波作為觸發(fā)信號(hào)，如果患者出現(xiàn)心律不齊，即無(wú)法正常進(jìn)行圖像采集。放射性物質(zhì)在體內(nèi)紅細(xì)胞表面標(biāo)記的不均勻也會(huì)影響結(jié)果的分析。ERNA 的相位分析均在平面進(jìn)行圖像分析，當(dāng)鄰近部位的相位圖像與心室的相位圖像重疊時(shí)，所確定的心室ROI圖像就會(huì)摻雜，造成心室的ROI勾畫(huà)不準(zhǔn)確，得到的不同步性參數(shù)就會(huì)不準(zhǔn)確。本研究CRT患者僅24例，僅做了術(shù)后48 h內(nèi)的隨訪，需增加樣本量，后期進(jìn)一步長(zhǎng)期隨訪。同時(shí)本研究?jī)H使用ERNA一種方法，未與心臟彩色多普勒超聲、MRI等方法進(jìn)行對(duì)比，需要進(jìn)一步完善。

總之，RVEF和不同步性參數(shù)RVPS和RVPSD是CRT有無(wú)反應(yīng)的預(yù)測(cè)因素，可能是篩選CRT的重要條件，具有重要臨床意義。ERNA是臨床上評(píng)價(jià)右心室功能和不同步性的一種非常有效的檢測(cè)方法，能夠很好地指導(dǎo)CRT治療。

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