關(guān)于膠州市醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的思考

王亞南 膠州市人力資源和社會保障局

一、膠州市支付方式改革的背景和沿革

膠州市醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式是在實(shí)踐中逐步發(fā)展而來的，大體上經(jīng)歷了三個(gè)階段：

第一階段，從2000年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)啟動到2003年上半年，實(shí)行的是“人均住院醫(yī)療費(fèi)限額結(jié)算”支付方式。這種辦法簡便易行，有一定的控費(fèi)效果，但最大的問題是人次增長失控，醫(yī)院容易誘導(dǎo)住院、分解住院。2002年全市住院人次同比增長38%，參保人群住院率由醫(yī)改之初的5%激增至10%以上，醫(yī)?；甬?dāng)期超支280萬元。

第二階段，從2003年下半年至2004年，采用了“總量控制”的支付方式。為避免醫(yī)?；鹗詹坏种?，抑制醫(yī)療費(fèi)過快增長，2003年上半年膠州市適時(shí)改變了醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，按照“以收定支”原則，對定點(diǎn)醫(yī)院住院結(jié)算資金總量控制、超支不補(bǔ)，同時(shí)下達(dá)最低醫(yī)保住院人次服務(wù)量指標(biāo)，又稱“雙控”的支付方式。這種支付方式實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保基金支出的控制，能確?；鸩怀?，但同時(shí)也出現(xiàn)了醫(yī)院推諉重病、拒收患者，總控指標(biāo)超支不補(bǔ)剛性過強(qiáng)，限制醫(yī)院合理競爭發(fā)展等問題。因此，2004年膠州市在總量控制基礎(chǔ)上，探索實(shí)行了單病種結(jié)算、危重病大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼結(jié)算，在一定程度上緩解上述矛盾。

第三階段，2005年至今，發(fā)展形成了以“總量控制、年終決算”為主，以單病種結(jié)算、危重病大額醫(yī)療補(bǔ)貼結(jié)算、床日醫(yī)療費(fèi)定額結(jié)算、次均醫(yī)療費(fèi)結(jié)算、項(xiàng)目審核結(jié)算、醫(yī)療費(fèi)包干結(jié)算等多種方式為補(bǔ)充的復(fù)合式支付方式。多年來，這種復(fù)合式支付方式相互銜接、互為補(bǔ)充，并不斷發(fā)展完善。為確保膠州市醫(yī)保制度持續(xù)健康發(fā)展、醫(yī)?；鹆夹赃\(yùn)行、醫(yī)患保三方共贏發(fā)揮了重要作用。膠州市參保人群人均醫(yī)保統(tǒng)籌金支出由2005年437元提高到2014年1744元。2014年定點(diǎn)醫(yī)院住院結(jié)算控制總額比2003年增長了11.7倍，年平均增長率達(dá)到了25%。近年來對各定點(diǎn)醫(yī)院的超標(biāo)補(bǔ)貼率均在90%左右。

當(dāng)前，國家推行的以“總額控制”為主的復(fù)合式支付方式，就是膠州多年堅(jiān)持的做法。這種復(fù)合式支付方式已成為國內(nèi)多數(shù)地市醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的方向。

二、支付方式改革的必要性

當(dāng)前膠州市醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)入了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的新階段，隨著人口老齡化加劇、疾病譜變化、醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍擴(kuò)大、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模擴(kuò)張、城鄉(xiāng)參保人醫(yī)療需求釋放以及醫(yī)療高新技術(shù)的發(fā)展，近年來醫(yī)療費(fèi)用保持高速增長，年平均增幅達(dá)到了16.9%。另一方面，由于參保擴(kuò)面增長趨緩，退休人員增加等因素，醫(yī)?；鹗绽U將出現(xiàn)拐點(diǎn)，醫(yī)?；鹪鲩L率難以維持較高水平，預(yù)計(jì)2015年醫(yī)?；鹗绽U增長率僅為8.13%。由此可見醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支形勢十分嚴(yán)峻?，F(xiàn)行在醫(yī)?；鹣鄬Τ湓Ｇ闆r下的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式將難以為繼。如果不超前對支付方式進(jìn)行研究，提前應(yīng)對未來可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，各方利益均可能受損。特別是醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，全市80萬參保人群納入統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理體系，醫(yī)保支付方式對醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況的影響將更加深遠(yuǎn)。因此進(jìn)行支付方式改革是保障基金安全、提高基金保障績效的需要，是引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理、保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療的重要舉措，是控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長、降低參保人費(fèi)用負(fù)擔(dān)的必然選擇。進(jìn)行支付方式改革非常需要各部門統(tǒng)一思想和認(rèn)識。

三、支付方式改革的目的

（一）堅(jiān)持“以收定支”，強(qiáng)化醫(yī)?；痤A(yù)決算管理。今后醫(yī)?；鹜瓿墒绽U預(yù)算后原則上當(dāng)期不再預(yù)留風(fēng)險(xiǎn)金，在收繳預(yù)算的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步強(qiáng)化完善醫(yī)?；鹉甓阮A(yù)決算管理。

（二）堅(jiān)持“總額控制”，實(shí)行分類管理。進(jìn)一步完善以“總額控制”為主，與危重病大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼、單病種付費(fèi)、項(xiàng)目審核付費(fèi)、床日定額付費(fèi)、次均費(fèi)用付費(fèi)、人頭包干付費(fèi)相結(jié)合的復(fù)合式支付方式。針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型和各類醫(yī)療費(fèi)用的特點(diǎn)，實(shí)行分類管理。

（三）堅(jiān)持“公開、透明”，健全工作機(jī)制。建立多方參與、職責(zé)明確、協(xié)商談判、流程規(guī)范的工作機(jī)制。由人社部門牽頭，財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生及定點(diǎn)醫(yī)院代表多方參與醫(yī)?；痤A(yù)決算過程，以公開促公平、以透明促共識。

（四）堅(jiān)持“獎(jiǎng)懲并重”，建立激勵(lì)約束機(jī)制。加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量的績效考核，建立與績效考核結(jié)果掛鉤的激勵(lì)約束機(jī)制。鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控費(fèi)。推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，由盲目擴(kuò)張轉(zhuǎn)向成本控制。

四、支付方式改革的主要內(nèi)容

（一）全面實(shí)行總額預(yù)算管理。引入預(yù)決算管理思路，以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效醫(yī)保服務(wù)歷史數(shù)據(jù)為基數(shù)，結(jié)合醫(yī)療費(fèi)增長率等調(diào)節(jié)系數(shù)確定總額控制預(yù)算指標(biāo)。年初下達(dá)預(yù)算指標(biāo)，年終根據(jù)醫(yī)療費(fèi)實(shí)際發(fā)生情況進(jìn)行決算。針對住院、門診大病、門診統(tǒng)籌、長期護(hù)理保險(xiǎn)等不同業(yè)務(wù)板塊醫(yī)療費(fèi)發(fā)生的特點(diǎn)，采取不同的總額控制方式、績效考核指標(biāo)將分別設(shè)立。年初提前公布指標(biāo)分配及年終決算的考核指標(biāo)及測算公式，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)事先知道管理要求，有利于及時(shí)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，改變利潤增長方式，主動控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

（二）引入多方參與的協(xié)商談判機(jī)制。一是公開年度基金收支預(yù)算，促進(jìn)醫(yī)保管理部門與定點(diǎn)醫(yī)院對醫(yī)療費(fèi)用宏觀管理目標(biāo)的達(dá)成共識；二是財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生和定點(diǎn)醫(yī)院代表參與總額控制預(yù)算過程，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主協(xié)商談判分配各類別醫(yī)院總額控制預(yù)算指標(biāo)；三是公開全市總額控制預(yù)算指標(biāo)分配過程，公布定點(diǎn)醫(yī)院年度總額控制預(yù)算指標(biāo)及實(shí)際執(zhí)行情況，推進(jìn)醫(yī)院管理自律和相互監(jiān)督。

（三）年終決算以醫(yī)療費(fèi)實(shí)際發(fā)生情況為測算依據(jù)。例如，在進(jìn)行住院醫(yī)療費(fèi)年終決算時(shí)，通過對次均費(fèi)用、人次人頭比（復(fù)診率）、百人門急診住院率等指標(biāo)的合理調(diào)控，結(jié)合統(tǒng)籌外個(gè)人負(fù)擔(dān)、服務(wù)滿意度等績效考核參數(shù)，測算確定年終決算額。鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過提高醫(yī)保服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量來增加收入。這樣做有利于規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，即控制了醫(yī)療費(fèi)不合理增長，又降低參?；颊邆€(gè)人負(fù)擔(dān)。

（四）逐步控制費(fèi)用增長。近年來，由于醫(yī)療新技術(shù)發(fā)展、參保人群醫(yī)療保障需求的提高、人口老齡化、疾病譜變化等因素影響，醫(yī)療費(fèi)用上漲已成為必然。醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的關(guān)鍵在于合理控制醫(yī)療費(fèi)上漲的幅度。按照“尊重歷史、承認(rèn)現(xiàn)實(shí)、控制未來增長”的思路，根據(jù)近年來各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效醫(yī)保服務(wù)量，合理確定醫(yī)療費(fèi)用增長控制指標(biāo)的基數(shù)，由多部門協(xié)商確定年度增長幅度，控制醫(yī)療費(fèi)過快增長。

（五）補(bǔ)充完善其他配套支付方式。為更好地配合總額控制管理，降低參保人群住院率，提高基金使用效率，將進(jìn)一步完善危重病大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼辦法、改革單病種定額付費(fèi)方式、鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)日間手術(shù)中心，將日間手術(shù)相關(guān)醫(yī)療費(fèi)納入醫(yī)保住院結(jié)算總控支付范圍。

（六）對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和各類醫(yī)療費(fèi)實(shí)行分類管理。根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域特點(diǎn)、級別、性質(zhì)、承擔(dān)的醫(yī)保業(yè)務(wù)量等因素進(jìn)行分類管理，對部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取按項(xiàng)目審核付費(fèi)、床日定額付費(fèi)、次均費(fèi)用付費(fèi)、人頭定額包干等不同的支付方式，有利于充分發(fā)揮各種支付方式的優(yōu)勢，建立合理補(bǔ)償機(jī)制，避免定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉患者。另外，探索建立藥費(fèi)、醫(yī)用耗材、檢驗(yàn)檢查費(fèi)用等醫(yī)療費(fèi)的分類管理辦法。

五、配套保障措施

（一）有效整合優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。衛(wèi)生計(jì)生、人社等部門有針對性的加大重點(diǎn)學(xué)科、重點(diǎn)領(lǐng)域的扶持力度，有效整合膠州市及國內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，促進(jìn)區(qū)域性高水平診療中心的形成和發(fā)展，著力解決高水平醫(yī)療資源緊缺及“看病準(zhǔn)”問題。充分發(fā)揮區(qū)域性診療中心的優(yōu)勢，通過專業(yè)化協(xié)作和遠(yuǎn)程醫(yī)療會診，推動膠州市診療水平總體提升。

（二）加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)。衛(wèi)生計(jì)生、人社等部門從理順三級醫(yī)院和?？?、市級和縣級、大醫(yī)院和基層之間的關(guān)系入手，通過專家下沉等方式，以“雙向轉(zhuǎn)醫(yī)”，帶動“雙向轉(zhuǎn)診”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置，促進(jìn)分級診療、促進(jìn)大小病分治、急慢病分治。建立以慢病和健康管理為核心的慢病保障機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)從疾病保障向疾病與健康保障相結(jié)合的新型保障模式轉(zhuǎn)型。

（三）探索推進(jìn)藥品、醫(yī)用耗材等的分類管理。對藥品、醫(yī)用耗材實(shí)施分類管理，對藥品、醫(yī)用耗材執(zhí)行不同的醫(yī)保支付政策。對因使用價(jià)格高、易濫用的藥品、醫(yī)用材料的超支，不予支付。對執(zhí)行的藥品、醫(yī)用耗材政策較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將政策紅利按照控費(fèi)指標(biāo)績效考核結(jié)果讓利給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí)建立藥品、醫(yī)用耗材及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生的黑名單制度，定期通報(bào)。

（四）建立多部門協(xié)同機(jī)制，形成監(jiān)管合力。建立財(cái)政、物價(jià)、人社、衛(wèi)計(jì)等多部門協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，各部門按照各自職責(zé)齊抓共管，并及時(shí)通報(bào)監(jiān)督檢查結(jié)果。糾風(fēng)、衛(wèi)計(jì)、人社等部門著力落實(shí)醫(yī)師、藥師管理相關(guān)制度，共同落實(shí)獎(jiǎng)懲機(jī)制，將各項(xiàng)監(jiān)管由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)護(hù)人員延伸。