長期照護保險模式的縣域實踐

陳慧宇

當前，我國人口老齡化趨勢日益明顯。家庭照料功能日漸趨于弱化，醫(yī)療費用逐步上升，許多失能失智老人面臨居家無人照料、家庭承受不起經(jīng)濟負擔等問題。失能失智老人的長期照護，已經(jīng)從家庭問題上升為社會問題。早在2016年，南通市在市區(qū)范圍開展了長期照護保險試點，為國家層面建立長期照護保險制度提供了南通經(jīng)驗。作為南通市下轄縣，如東縣人口老齡化程度超過30%，建立長期照護保險（以下簡稱“長護險”）制度的現(xiàn)實需求更為迫切。目前，地級市及以上層面推進長護險的實踐較多，而縣級層面推行長護險會遇到很多與省、市層面不一樣的情況。為探索具有縣域特色的長護險模式，如東進行了積極的實踐與探索。

一、縣域層面長期照護保險的如東實踐

如東地處南通市東南部，下轄12個鎮(zhèn)、3個街道和3個省級開發(fā)區(qū)，全縣陸域面積2122平方公里。從人口結構來看，2019年末常住人口約97.71萬人，其中城鎮(zhèn)人口58.6萬人、農(nóng)村人口39.11萬人;從年齡結構來看，人口屬于深度老齡化，60周歲以上的老年人口35.11萬人，占全縣總人口的34.68%，且大多數(shù)老年人口集中在農(nóng)村地區(qū);從空間結構來看，如東人口密度為460人/平方公里，居住比較分散;從市場化程度來看，如東的第三產(chǎn)業(yè)還存在一定短板，照護服務市場主體發(fā)展不成熟，照護服務從業(yè)人員欠缺，照護服務市場還處于起步階段。近年來，如東結合本地實際，確立了推進長護險的初期目標，致力于打造“縣域起點最高、品牌企業(yè)最多、服務平臺最優(yōu)、服務推進最穩(wěn)、服務效果最佳、社會認可度最好”的長護險“如東樣板”。

堅持以社會保障制度為定位的價值導向。在長護險政策設計方面，如東基于吉爾伯特社會福利政策的四維框架視角，綜合國際和國內(nèi)試點地區(qū)的普遍經(jīng)驗，力求長護險制度能夠在基層科學規(guī)劃、穩(wěn)健實施。一是參保對象全覆蓋、無差別。在長護險制度建立之初，如東就將長護險定位為社會基本保險制度，并遵循社會保險的“大數(shù)法則”，參保對象覆蓋全縣職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，受益人年齡覆蓋參保人全生命周期。對于因年老、疾病、傷殘等導致失能的不同人群，按照“日常生活活動能力評定量表”并經(jīng)專家認定，將重度和中度失能人員納入長護險待遇享受范圍。同時，多維度篩選機制保證了受益對象的精準性和政策的公平性。二是待遇形式重服務、兼補助?？紤]到照護服務市場尚不完善、現(xiàn)金給付容易誘導需求并產(chǎn)生道德風險等綜合因素，如東采取了以服務給付為主、以現(xiàn)金給付為輔的形式。選擇在定點機構接受照護的，全部采取服務給付模式;選擇居家照護的，采取上門照護服務、輔助器具服務和現(xiàn)金補助等模式。三是服務供給市場化、多類型。政府部門緊緊抓住長護險基金的戰(zhàn)略性購買能力這個“牛鼻子”，整合市場中的存量資源實現(xiàn)高質(zhì)量服務供給。在實施層面，通過設置基礎條件和特定條件，將符合照護服務要求的醫(yī)院、護理院、養(yǎng)老機構及社會化照護服務公司、輔助器具公司納入長護險定點管理，為失能失智對象提供機構照護和居家照護服務。四是籌資模式漸進式、多元化。在長護險建立初期，如東確定了“醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集、個人繳費、財政補助”的三位一體籌資渠道?；谌h醫(yī)?；饸v年結余的良好基礎，個人繳費和財政補助部分采取逐步增加、三年到位的方式籌集。基金籌集標準定為每人每年100元，其中個人繳納30元、醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集30元、縣財政補助40元。2019年醫(yī)保統(tǒng)籌基金按人均30元標準劃入長護險基金，個人和財政暫不籌資。2020—2022年，個人分別按10元、20元、30元的標準予以籌集;縣財政分別按10元、25元、40元的標準予以補助。

打造以行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展為目標的運營管理體系。如東在推進長護險過程中建立了“四大機制”，為長護險的高質(zhì)量推進保駕護航。一是行政經(jīng)辦管理機制?？h醫(yī)療保障局作為長護險的主管部門，負責長護險的政策制定和組織實施;縣醫(yī)療保險管理中心負責長護險的經(jīng)辦組織工作;優(yōu)選具有長護險管理經(jīng)驗的商業(yè)保險公司組建照護服務中心，具體承辦待遇受理、失能評定、費用審核、結算支付、稽核調(diào)查、信息系統(tǒng)建設與維護等部分經(jīng)辦服務。在明確行政、事業(yè)和第三方照護服務中心各自職責定位的基礎上，融合各方管理優(yōu)勢，分散制度性風險，打造了“三位一體”經(jīng)辦管理機制。二是受益資格篩選機制。為使參保群體獲得客觀公正的待遇享受資格，如東在全縣公立醫(yī)院范圍內(nèi)遴選了外科、骨科、神經(jīng)科、心內(nèi)科、精神科等具有豐富臨床經(jīng)驗的主治及以上醫(yī)師152人，組建了照護保險失能人員評定專家?guī)?。在確定失能人員評定專家的過程中，采取“兩隨機兩回避一公示”制度。即隨機抽取評定專家、隨機選擇評定片區(qū);回避失能參保人主治醫(yī)師、回避同一醫(yī)院的醫(yī)師組合評定;評定結論向社會公示、接受社會監(jiān)督?！皟呻S機兩回避一公開”制度的實施，提高了受益群體的精準性，最大限度規(guī)地避了“暗箱操作”及道德風險。三是護理員隊伍培訓考核備案機制。為防止照護服務中出現(xiàn)“一群老人”服務另外一群“失能老人”的現(xiàn)象，如東制定了定點居家照護服務公司護理員隊伍建設指導意見。從性別配比、年齡配比、專業(yè)資格等方面對定點服務企業(yè)提出要求，并與派單數(shù)量、機構考核等級、服務費用標準等掛鉤，通過政策引導、費用激勵、考核評比等措施，著力打造一支專業(yè)化、年輕化、職業(yè)化的高質(zhì)量護理員隊伍。同時，建立健全護理員培訓考核備案機制。在符合基本資格條件的基礎上，從政策法規(guī)、居家養(yǎng)老服務流程、注意事項、失能人員照護服務技能等方面對護理員進行培訓，并通過理論筆試與技能實操的形式考核上崗。對符合上崗資格的護理員實行備案管理，通過定期再培訓、再考核，保證了全員護理質(zhì)量的優(yōu)質(zhì)、穩(wěn)定。四是照護服務管理機制。實施服務管理全程監(jiān)督機制，嚴格把好服務管理的關鍵節(jié)點。為規(guī)范定點機構的協(xié)議管理，認真做好標準制定和過程監(jiān)管。在對縣域疑似失能群體鎮(zhèn)區(qū)分布和市場存量服務主體充分調(diào)研的基礎上，確定了“一片區(qū)兩定點三輪遴選”的市場準入模式，先后規(guī)劃了8個服務片區(qū)。一個片區(qū)規(guī)劃兩家定點居家服務機構，通過資格初審、現(xiàn)場復審、負責人答辯三輪競爭，遴選出優(yōu)質(zhì)服務企業(yè)進入市場，營造競爭擇優(yōu)的良性市場環(huán)境。同時，通過定點機構協(xié)議管理規(guī)則，實行全程監(jiān)管、違規(guī)退出機制，指導企業(yè)規(guī)范服務行為、提升服務質(zhì)量。為強化服務質(zhì)量跟蹤管理，由照護服務中心負責全程監(jiān)督失能人員評定過程，對評定的疑似陽性病例進行100%追蹤稽核。對機構和居家照護服務的時長、質(zhì)量全面跟蹤回訪，回訪覆蓋率達100%?；撕突卦L的全覆蓋，發(fā)揮了修正評定結論、吸收服務對象意見、提升服務質(zhì)量的作用。為優(yōu)化居家服務派單管理，由照護服務中心實行總量控制下的平均派單，同時根據(jù)企業(yè)服務承接能力、服務對象反饋情況、服務距離、季節(jié)、天氣等因素調(diào)節(jié)派單量，實行派單的“潮汐管理”，進一步提高了服務質(zhì)量和效率。

增強“以參保人為中心”的政策獲得感。一是待遇受理“鄉(xiāng)村行”?？紤]到農(nóng)村失能人口占比高、居住分散的實際，在位置偏遠且失能群眾申請需求較為集中的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，開展待遇申請受理“鄉(xiāng)村行”活動。依托鎮(zhèn)村為民服務中心，組織照護服務中心專業(yè)人員，現(xiàn)場開展待遇受理、申請材料補正指導、政策宣傳、釋疑解惑等服務，免去了鎮(zhèn)村失能參保人及其家屬的奔波之苦。目前，待遇受理“鄉(xiāng)村行”活動已經(jīng)覆蓋全縣40%的鎮(zhèn)區(qū)，打通了服務群眾的“最后一公里”。二是失能評定、照護服務“送上門”。針對失能申請對象行動困難、出行受限等問題，如東在長護險實施過程中，改變固定時間和地點，組織專家集中評定，并采取即時評定、上門評定的模式。醫(yī)保中心接到申請后，統(tǒng)籌待評人數(shù)和片區(qū)分布，隨機抽取失能人員評定專家，上門為申請人進行失能等級評估，照護服務中心派員、派車全程陪同。符合條件的失能人員，由定點服務公司上門推送護理套餐和適配輔具。失能參保人家屬自主選擇服務項目，服務人員按照服務規(guī)定和約定時間，每月開展8次標準化上門照護服務，同時可以選擇輔助器具服務。申請人只需“跑一次”，即可在家享受失能評定、服務項目及居家生活照料護理服務，極大地方便了失能人員及其家庭。三是機構照護布局“家門口”。充分挖掘鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、養(yǎng)老院等離群眾最近、最熟悉的存量照護資源潛力，面向全縣醫(yī)院、護理院、養(yǎng)老院開展機構照護定點準入工作。具備條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、養(yǎng)老院，經(jīng)申報和驗收后均可納入定點照護機構管理。制定準入政策，引導照護機構布局鎮(zhèn)、村，助推基層醫(yī)療機構向醫(yī)養(yǎng)融合轉型，為基層失能群眾提供多品類照護服務產(chǎn)品。四是照護服務集中展示區(qū)“體驗式經(jīng)辦”。以照護服務中心建設為牽引，著力打造集居家服務、輔具支持、護工培訓、失能預防、基金監(jiān)督于一體的照護服務集中展示區(qū)。在遴選定點服務公司的基礎上，吸引國內(nèi)知名的照護服務、輔具服務、智能監(jiān)控企業(yè)進駐。同時，在照護服務中心設立受理柜面，失能參保人及其家屬在直觀體驗居家照護、輔助器具服務后，可在長護險集中展示區(qū)直接辦理申請事項。照護保險全品類服務項目的體驗式經(jīng)辦、照護服務與管理的一體化模式，進一步提高了長護險政策宣傳的可及性，服務效果也顯著增強。

二、如東長期照護保險實踐的初步成效

目前，如東長護險已經(jīng)實現(xiàn)了城鄉(xiāng)全覆蓋，惠及近90萬城鄉(xiāng)參保人口，其中職工22.2萬人、居民67.6萬人，取得了“個人家庭減負擔、護理機構得發(fā)展、基金支出增績效”的顯著成效，走出了以政府為主導、照護服務社會化的新路子。

社會保障制度政策紅利初步釋放，提升了群眾的獲得感。2019年底，長護險在如東正式實施。截至2020年9月底，全縣共受理失能待遇申請1694人，1585人進行了失能評定，其中876人通過了重度失能評定、570人通過了中度失能評定。在已享受失能保障的參保人中，選擇居家待遇的1330人、選擇機構服務待遇的35人，預計全年待遇支出995.24萬元。長護險制度的實施，使照護服務供給逐步由家庭轉向社會，定點養(yǎng)老機構和定點醫(yī)院為失能人員提供機構照護服務，定點居家照護服務公司上門為失能人員提供生活照料和護理，減輕了失能人員及其家庭經(jīng)濟上、精神上和照護上的壓力，維護了良好的代際關系，有利于家庭和社會的和諧穩(wěn)定，促進了社會的文明進步。

長護保險基金“支點效應”初步顯現(xiàn)，帶動了行業(yè)的新發(fā)展。如東實施長護險以來，穩(wěn)定且可持續(xù)的專項基金支撐，增強了社會力量投入長期照護服務業(yè)的吸引力。引入知名服務企業(yè)，也為本地企業(yè)樹立了標桿。通過合理設置本地照護服務企業(yè)準入門檻，把具備基本服務能力的本地醫(yī)療養(yǎng)老機構和服務企業(yè)納入定點照護服務機構協(xié)議管理，推動服務機構由粗放式向專業(yè)式護理轉變。照護機構定點協(xié)議的管理體系，倒逼照護機構提升服務質(zhì)量、規(guī)范經(jīng)營行為，促進了照護和養(yǎng)老服務行業(yè)供給端的規(guī)模和質(zhì)量。目前，全縣準入的居家服務公司已經(jīng)發(fā)展到15家。

照護市場行政服務體系初步形成，優(yōu)化了政府的調(diào)控力。在長護險推進過程中，如東針對照護市場發(fā)展滯后、服務的需求和供給不平衡、行業(yè)生態(tài)混亂、照護服務質(zhì)量不高等市場不能自發(fā)解決的問題，在實踐中探索建立了一套行之有效的服務監(jiān)管體系，提高了政府對照護市場的引導、調(diào)節(jié)、管控能力。以政策設計、資源布局為核心的頂層制度規(guī)劃，較好地解決了福利政策的社會公平性、福利可及性和資金可持續(xù)性問題。在培育評定專家隊伍、培養(yǎng)護理員隊伍等行業(yè)人才的過程中，充分把握受益人篩選、服務供給兩個核心環(huán)節(jié)中的“人為因素”，通過培訓、教育和監(jiān)管，發(fā)揮了人才的專業(yè)技能，約束了人性的道德風險。通過以“市場準入、服務協(xié)議管理、派單計劃調(diào)節(jié)”為節(jié)點的過程控制，初步形成了引導優(yōu)質(zhì)企業(yè)發(fā)展、糾正違規(guī)服務行為、調(diào)節(jié)服務供需信息和安全風險管理的閉環(huán)。

三、縣域層面推進長期照護保險的對策與建議

縣域層面在推進長期照護保險的過程中，應圍繞資金保障、服務保障、政府管理保障等進行整體設計，重點突破、分步實施，力爭實現(xiàn)長期照護保險從保障失能到兼及失智、從提供生活照料到兼顧醫(yī)療護理的可持續(xù)發(fā)展，為醫(yī)養(yǎng)融合產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展拓展新空間，為建成更高水平小康社會提供新保障。

建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相協(xié)調(diào)的基金籌集機制。長期照護制度的資金保障，是長護險體系得以建立和發(fā)展的根本基礎。受當前我國人口老齡化加速趨勢、社?；鸾蒂M減負形勢的雙重影響，長護險基金籌集的現(xiàn)實路徑，必然是從依賴醫(yī)?；鸹蛘a助的單一籌資模式，逐步過渡到由個人、單位、政府等多元化籌集資金的模式，最終建成擁有獨立籌資渠道的社保“第六險”。一是以保險精算為基礎，匹配籌資的標準、規(guī)模和進度。在充分做好疑似失能群體調(diào)研、政策紅利釋放速度測算和基金收支模擬測算的基礎上，建議由醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌結余或財政引導資金鋪底，個人繳費和財政補助部分采取逐步增加、三年到位的漸進式籌資策略。如東實踐表明，實施較低起點籌資，籌資規(guī)模與基金支出速度相匹配，促進了基金籌集規(guī)模的良性增長。二是以保障對象的覆蓋面為依托，確?；I資規(guī)模、保障能力和政策的公平性。長護險應遵循保險制度的“大數(shù)法則”。制度建立初期，可設置較低的繳費標準，將職工和居民參保人全部納入保障范圍，保障的時間周期擴展至參保人的全生命周期。做大參保群體基數(shù)，豐富參保群體的年齡結構，有利于增強基金的抗風險能力和補償能力。

完善與長期眾照護需求相匹配的服務供給體系。長護險制度的核心在于形成長期照護服務的供給體系，必須把提供優(yōu)質(zhì)精準服務作為長護險供給端建設的重中之重。一是充分發(fā)揮政府在供給端的助推作用。長護險制度建立初期，政府主管部門應通過政策引導、基金支持，鼓勵商業(yè)保險、社會力量共同參與，抓住基層醫(yī)療機構向醫(yī)養(yǎng)融合轉型契機，鼓勵社會資本布局照護服務產(chǎn)業(yè)，推動專業(yè)照護服務機構發(fā)展，促進照護服務產(chǎn)業(yè)的成熟和完善。二是把專業(yè)隊伍建設作為關鍵環(huán)節(jié)貫穿于供給端建設全過程。加快護理員職業(yè)資格準入和培訓制度建設，通過對照護從業(yè)人員生活照料、醫(yī)療護理、心理輔導等專業(yè)課程的培訓，為照護服務產(chǎn)業(yè)夯實專業(yè)護理人才基礎。建立護理員專業(yè)資格等級管理制度和繼續(xù)教育制度，為匹配需求端精細化服務要求、提高照護服務質(zhì)量提供多層級人才保障。三是豐富和完善多層級、專業(yè)化、融合化的服務產(chǎn)品鏈。既要根據(jù)服務對象的不同情況，匹配對應的服務產(chǎn)品和專業(yè)護理員，實施精準化服務供給;也要探索融合服務，推動照護服務從生活照料為主轉向生活照料與醫(yī)療護理兼顧，從護理服務為主轉向合并提供護理和情感關懷服務，從而最大限度地滿足服務對象的差異化需求。

提升與國家現(xiàn)代化治理體系相適應的政府治理能力。作為一項社會保障制度，盡管長護險的服務供給主要由社會化力量提供，但因其照護服務屬性還應將其定位為準公共產(chǎn)品。政府部門應針對當前照護服務市場不健全、服務內(nèi)容和質(zhì)量難以保證等問題，加快構建長護險現(xiàn)代化治理體系。一是優(yōu)選政府治理工具推進長護險高質(zhì)量發(fā)展。要將服務價格、支付方式等作為政府治理的重要工具，將照護服務列入政府指導價，以服務共付制為基礎，以按床日、按服務等級、按服務時長等綜合支付方式，約束道德風險，激勵服務的規(guī)范化和精細化。二是運用大數(shù)據(jù)推動服務資源優(yōu)化配置。充分運用物聯(lián)網(wǎng)、云計算、大數(shù)據(jù)、人工智能等高科技平臺，對服務項目、服務群體結構、派單服務頻次、服務地域離散度、服務對象好評率、服務群體偏好、服務時間分布等要素，通過智能分析科學配置服務套餐，合理安排服務時間和地域，提升長護險現(xiàn)代化治理水平。

（作者系中共江蘇省如東縣委副書記、縣人民政府縣長）

責任編輯：劉志剛