多發(fā)傷急診搶救期護(hù)理干預(yù)的進(jìn)展

吳靖+石穎

【摘要】 多發(fā)傷急診搶救期護(hù)理干預(yù)的研究主要集中在保障呼吸循環(huán)、損傷處理與控制、病情監(jiān)護(hù)、心理護(hù)理、環(huán)境管理等方面，穩(wěn)定呼吸循環(huán)是降低病死率的關(guān)鍵，氣管切開、呼吸道清理、機(jī)械通氣、止血、穿刺置管、補(bǔ)液等是常用的護(hù)理技術(shù)，心肺復(fù)蘇、液體復(fù)蘇仍有許多問題未能得到解決，缺乏規(guī)范化的護(hù)理措施。

【關(guān)鍵詞】 急診； 多發(fā)傷； 搶救期； 護(hù)理干預(yù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.36.083 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2017）36-0160-03

多發(fā)傷已成為人類死亡的主要病因之一，是中青年人死亡的四大病因之一。多發(fā)傷是常見的創(chuàng)傷類型，多見危重癥，是急診、住院患者死亡的常見原發(fā)病之一。高效高質(zhì)量的搶救是挽救多發(fā)傷患者生命，降低繼發(fā)損傷、二次損傷、并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。護(hù)理在急診多發(fā)傷中的搶救作用越來越受到重視，護(hù)士與醫(yī)生配合的默契程度直接影響搶救效率。本次研究就多發(fā)傷急診搶救期護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展進(jìn)行概述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 保障呼吸循環(huán)

1.1 保障呼吸穩(wěn)定

急診多發(fā)傷患者常伴有呼吸系統(tǒng)損傷，如氣血胸、縱隔損傷、肺組織損傷、氣道損傷等，顱腦損傷患者也可出現(xiàn)呼吸抑制，威脅呼吸系統(tǒng)功能紊亂[2]。主要表現(xiàn)為呼吸受壓迫、分泌物聚集、內(nèi)出血。護(hù)士在急救過程中的護(hù)理工作包括：（1）維持呼吸道通暢，及時(shí)清理口腔分泌物，預(yù)防舌后墜，必要時(shí)以開口器開口，做好頸部托舉，避免頸部受壓，頭偏一側(cè)，避免出現(xiàn)誤吸誤咽。（2）進(jìn)行氣管切開，迅速準(zhǔn)備氣管切開搶救包，建立人工氣道。（3）做好機(jī)械通氣，迅速檢查儀器設(shè)備，確認(rèn)工作正常，電池電量足用，早期適度抬高進(jìn)氣壓力、氧流量，以迅速糾正低氧血癥[3]。（4）做好呼吸系統(tǒng)功能穩(wěn)定性評(píng)估，如脈搏變化、呼吸頻率改變、血壓上升，氧飽和度下降，血氧飽和度突然降低，需要排除血流動(dòng)力學(xué)變化、面色蒼白煩躁不安、呼吸窘迫、呼吸機(jī)做功增加等原因所致異常。（5）氣道分泌物聚集的肺部體征與生理反射如咳嗽或嗆咳、痰液溢出、聽診呼吸音粗糙、呼吸噪音、阻塞癥狀明顯、呼吸音延長、呼吸音減低、痰鳴音、胸骨上窩出現(xiàn)“呼嚕聲”等。護(hù)士需要發(fā)揮自身的預(yù)見性，能夠準(zhǔn)確地判斷呼吸道功能狀態(tài)，指導(dǎo)搶救護(hù)理。

1.2 維持循環(huán)功能穩(wěn)定

循環(huán)功能紊亂主要見于大失血所致血容量下降、伴原發(fā)循環(huán)系統(tǒng)疾病如冠心病與心力衰竭、循環(huán)系統(tǒng)器官損傷如心臟破裂的患者。主要表現(xiàn)為低血壓、休克、三凹征等。主要處理措施包括：（1）止血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血，迅速處理開放性損傷，對(duì)于靜脈竇損傷，需要頭高位、半坐位，做好包扎，對(duì)于動(dòng)脈出血，配合醫(yī)師做好縫線結(jié)扎，裂傷引起的廣泛出血如粉碎性骨折，需要繃帶加壓[4]。（2）建立靜脈通路，迅速建立兩條以上靜脈通道，避開開放性損傷部位、可疑閉合損傷處血管。（3）做好采樣送檢工作，通檢測(cè)血常規(guī)、凝血功能系列、肝腎功能、炎癥標(biāo)志物等。（4）做好給藥工作，遵醫(yī)囑給予腎上腺素等急救藥物。（5）通過靜脈通道快速補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量，快速輸血，防治休克，避免循環(huán)衰竭，必要時(shí)進(jìn)行深靜脈穿刺或靜脈切開，以快速輸液。創(chuàng)傷患者的血管資源十分寶貴，需做好穿刺的技術(shù)管理，置套管針前固定好肢體，以防滑脫，預(yù)防堵塞，從而降低失去靜脈通道風(fēng)險(xiǎn)。采用紅外線設(shè)備顯示血管輔助血管選擇、穿刺，有助于提高穿刺置管的質(zhì)量。

1.3 復(fù)蘇治療護(hù)理

1.3.1 心肺復(fù)蘇 配合做好心肺復(fù)蘇，其主要針對(duì)心臟驟停的患者，常見于失血過量，伴原發(fā)心肺功能障礙的患者。國外有目擊者的院外室顫引起的心臟驟停經(jīng)急救存活率可達(dá)到50%，但在我國普通大眾掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)的比率較低[4]。護(hù)士需要做好除顫器等設(shè)備的管理，配合醫(yī)師操作，護(hù)士準(zhǔn)備相關(guān)器材，醫(yī)師進(jìn)行胸外按壓等操作，當(dāng)然護(hù)士在入院接待時(shí)，也可開展心肺復(fù)蘇。對(duì)于按壓的速度選擇，一般認(rèn)為100～120次/min的胸外按壓是合理的，當(dāng)然胸外按壓并不適合伴胸部創(chuàng)傷的患者，多發(fā)傷患者常伴有胸外按壓的禁忌證[5]。院內(nèi)急救需首選氣囊-面罩裝置或高級(jí)通道，規(guī)范氣道插入操作。護(hù)士需要預(yù)見性地準(zhǔn)備好抗心律失常藥藥物，對(duì)于頑固性心室顫動(dòng)（VF）、無脈搏室性心動(dòng)過速（pTV），首選胺碘酮、利多卡因，成人不推薦鎂劑。

1.3.2 液體復(fù)蘇 配合醫(yī)師做好液體復(fù)蘇，提倡成分輸血，在獲得輸血檢驗(yàn)的結(jié)果后，便可開始輸血，近年來限制性輸液策略逐漸推行，即不迅速恢復(fù)患者的血壓，以利于活動(dòng)性出血的控制，減輕對(duì)身體內(nèi)循環(huán)的干擾。根據(jù)血壓、中心靜脈壓、尿量調(diào)整滴速。對(duì)于休克患者才考慮進(jìn)行輸液、擴(kuò)容進(jìn)行抗休克治療。對(duì)于輸血的成分，提倡高血漿配比輸注，有報(bào)道顯示10 IU濃縮紅細(xì)胞的失血性休克患者病死率高達(dá)39%，而接受0～4 IU濃縮紅細(xì)胞同時(shí)接受6 IU血漿的創(chuàng)傷患者病死率僅為6%，美國伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)中的調(diào)查也證實(shí)了這一點(diǎn)[6]。對(duì)于失血性休克患者，提高血漿/紅細(xì)胞輸注比例有助于改善患者的預(yù)后。護(hù)士需要科學(xué)合理地控制輸血、輸液的速度與量，合理地安排輸液的時(shí)機(jī)，做好成分控制、指標(biāo)監(jiān)測(cè)與病情觀察，隨時(shí)調(diào)整[7]。

2 損傷處理與控制

對(duì)于表面損傷，需要立即配合一期清創(chuàng)，嚴(yán)格無菌操作。部分患者需要配合渦流沖洗。四肢創(chuàng)傷，需要包扎、臨時(shí)外固定、抬高患肢[8]。對(duì)于閉合性創(chuàng)傷，根據(jù)臨床表現(xiàn)、外部痕跡、流行病學(xué)特征，判斷傷情。如腹部創(chuàng)傷多見脾、肝、脾、胰、腎等，損傷風(fēng)險(xiǎn)與臟器解剖位置、臟器大小與形狀、組織特性、毗鄰組織等因素有關(guān)，斷裂性損傷極為罕見，且多為刀刺傷，了解患者病史，有助于指導(dǎo)后期檢查、搶救措施的制定落實(shí)[9]。近年來外固定支架發(fā)展迅速，但在急診科應(yīng)用仍較少，主要類型包括單邊式半針外固定支架、雙邊外固定支架、環(huán)形外固定支架，適合嚴(yán)重Ⅱ型、Ⅲ型開放性骨折等，相對(duì)適應(yīng)證包括骨盆骨折與脫位等特定骨折、開放性感染骨折等。護(hù)士需要協(xié)助醫(yī)師做好支架的組裝與安置，遵守?fù)p傷控制理論處理非致死性合并傷。endprint

3 病情監(jiān)護(hù)

病情監(jiān)護(hù)是急診多發(fā)創(chuàng)傷患者的重要內(nèi)容，加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)，定時(shí)檢查血常規(guī)、血凝功能，判斷血凝、纖溶系統(tǒng)功能。測(cè)量體溫，避免體溫過高。檢查監(jiān)護(hù)室設(shè)備的工作狀態(tài)，連接情況，確保監(jiān)測(cè)的指標(biāo)真實(shí)可靠。密切觀察患者的瞳孔、意識(shí)表現(xiàn)、皮膚末梢表現(xiàn)、尿量、心率、脈搏等指標(biāo)，及早判斷早期休克的表現(xiàn)，指導(dǎo)搶救管理。

重視血?dú)夥治?，以判斷患者肺氣體交換功能、全身和組織酸堿狀態(tài)。對(duì)于失血性休克患者，需密切監(jiān)測(cè)中心靜脈血的pH、PCO2、PO2等指標(biāo)，可有效地監(jiān)測(cè)氧供應(yīng)及血流變化，評(píng)價(jià)復(fù)蘇治療的有效性。PO2上升，混合靜脈血pH、PCO2相對(duì)恒定，PO2降低，動(dòng)靜脈pH差值與動(dòng)靜脈PCO2差值，能夠反映動(dòng)脈血壓下降趨勢(shì)，其往往與低碳酸血癥、堿血癥有關(guān)，可作為機(jī)械通氣的管理標(biāo)準(zhǔn)，若復(fù)蘇治療效果理想，肺血流、心輸出量等迅速恢復(fù)，CO2排量顯著上升，動(dòng)靜脈pH差值與動(dòng)靜脈PCO2差值逐步恢復(fù)正常；若復(fù)蘇質(zhì)量欠佳，護(hù)士需要做好補(bǔ)堿、有機(jī)酸治療準(zhǔn)備，以緩沖CO2、釋放PCO2[10]。正常情況下，毛細(xì)血管動(dòng)脈端PO2與動(dòng)脈血PO2一致，動(dòng)靜脈血含量的差值可反映組織氧供與灌注狀況，若混合靜脈血PO2低于28 mm Hg，則提示可能出現(xiàn)酸中毒，需做好機(jī)械通氣管理，將該項(xiàng)指標(biāo)控制在28 mm Hg以上，對(duì)于循環(huán)衰竭患者，監(jiān)測(cè)動(dòng)靜脈血?dú)?，可發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的、危及生命的酸中毒[11]。

中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）反映組織灌注情況，相較于傳統(tǒng)的MAP、CVP、HR等指標(biāo)，可更早地反映氧輸送與消耗情況，評(píng)價(jià)心肺系統(tǒng)是否可滿足組織代謝需求，ScvO2<20%則往往提示預(yù)后不良，應(yīng)激、疼痛、高熱、寒戰(zhàn)、心排血量下降、貧血、缺氧等可導(dǎo)致ScvO2下降，麻醉、低體溫、強(qiáng)心針、氧療可導(dǎo)致ScvO2上升，若該項(xiàng)指標(biāo)下降，則復(fù)蘇的可能性更低[12-13]。

重視瞳孔檢查，搶救治療期間每隔5 min，觀察記錄患者瞳孔，分析直徑變化情況，進(jìn)行光反射檢查時(shí)，需光線照射在瞳孔中間，控制好照射的角度。特別橢圓形與異常散大的瞳孔、左右側(cè)頭眼反射、光反射與眼心反射，對(duì)于顱腦損傷患者需密切觀察瞳孔變化[14]。有條件的醫(yī)院可采用便攜式紅外瞳孔檢查設(shè)備監(jiān)護(hù)。

重視意識(shí)狀態(tài)的監(jiān)護(hù)，以格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）為主，動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)，評(píng)分越低表示預(yù)后越差[15]。

4 心理護(hù)理

心理護(hù)理對(duì)急診創(chuàng)傷患者而言也非常重要，主要措施應(yīng)包括：（1）與意識(shí)障礙患者更親密地接觸，如撫觸、握手、耳旁叮囑；（2）對(duì)意識(shí)尚可的患者，語言安撫，通過健康教育、不斷地鼓勵(lì)、激勵(lì)，增強(qiáng)患者求生的意志；（3）發(fā)揮家屬支持作用，指導(dǎo)家屬做好陪伴、安撫[16-18]。

5 環(huán)境管理

室溫控制在18 ℃～25 ℃，做好被服的覆蓋保溫，禁止加溫，以減少氧的消耗。對(duì)于輸液、氧氣需要加溫至人體溫度，以避免體溫丟失過速，氧氣吸入以40 ℃～50 ℃的濕溫氧氣為宜[19-20]。加強(qiáng)搶救室的儀器設(shè)備管理，做好物品管理，可開展定置管理，以提高物品的取用效率，提高搶救效率。定置管理的基本流程：（1）定置分析。分析搶救室的空間、床位、設(shè)備、搶救室人員、創(chuàng)傷流行病學(xué)特點(diǎn)、搶救過程中所需要的耗材、搶救設(shè)備及藥物使用情況，全面考察，細(xì)致分解。（2）定置設(shè)備。重新定置物與環(huán)境，讓大型設(shè)備的放置符合搶救特點(diǎn)，以利于搶救車快速進(jìn)出、設(shè)備的使用。（3）物品管理。每張搶救床都有足夠的監(jiān)護(hù)設(shè)備、支持設(shè)備、材料及藥械，材料器械由物品架、材料及藥械柜、急救車組成，材料與藥物能夠方便地取用，主要材料器械包括搶救藥物腎上腺素、血管活性藥物，無菌物品如氣管切開包、開口器、壓舌板、拉舌鉗、心包穿刺針等，一次性的無菌物品，如注射器、吸氧管等，無菌液體，血壓計(jì)、聽診器等設(shè)備，分門別類，監(jiān)護(hù)與支持設(shè)備最好有小推車接送，監(jiān)護(hù)設(shè)備下有電極、手電筒等設(shè)備[21]。（4）改進(jìn)。所有區(qū)域物品都進(jìn)行標(biāo)志，分別采用紅色、黃色、綠色等進(jìn)行區(qū)分，定置后，每日清點(diǎn)藥械的數(shù)量，嚴(yán)格要求，不斷優(yōu)化改進(jìn)[22]。

多發(fā)傷急診搶救期護(hù)理干預(yù)不僅僅是護(hù)理技術(shù)的管理，還是流程管理、理念管理，干預(yù)的目的在于有效地穩(wěn)定患者呼吸循環(huán)，控制創(chuàng)傷死亡三大危險(xiǎn)因素。在現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)技術(shù)條件下，加強(qiáng)科學(xué)管理，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，特別重視流程再造，提高醫(yī)護(hù)搶救配合的效率。

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（收稿日期：2017-08-11）endprint