注氣試驗對TME術(shù)中吻合口檢測及其臨床意義

沙鑫

【摘要】 目的：探討直腸癌根治術(shù)（TME）術(shù)中吻合口檢測的幾種方法對降低術(shù)后吻合口漏發(fā)生率的作用。方法：對1996年1月-2016年6月在筆者所在醫(yī)院施行直腸癌保肛手術(shù)的256例患者隨機分組成對照組128例及試驗組128例，兩組患者均按TME原則行直腸癌根治性切除。對照組完成手術(shù)后不予任何處理，試驗組術(shù)中行注氣試驗檢測吻合口。結(jié)果：對照組患者術(shù)后發(fā)生吻合口漏13例（10.16%，13/128），試驗組患者通過注氣試驗共發(fā)現(xiàn)吻合口漏患者9例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)率為7.03%，當即予3-0可吸收線予縫合，再次進行試驗后轉(zhuǎn)為陰性，術(shù)后3～5 d患者一般情況良好。此9例術(shù)中發(fā)現(xiàn)吻合口漏的患者經(jīng)修補后有1例于術(shù)后1周時發(fā)生吻合口漏，其余119例研究組患者術(shù)后發(fā)生吻合口漏3例，合計試驗組患者共發(fā)生吻合口瘺4例（3.13%，4/128）。兩組吻合口漏發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：通過注氣試驗可降低直腸癌術(shù)后吻合口漏發(fā)生率，有確切的臨床意義。

【關(guān)鍵詞】 直腸癌； 吻合口漏； 注氣試驗； 影響因素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.34.005 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）34-0010-03

Air Leak Test in Detection of Anastomotic Leakage after Total Mesorectal Excision in Rectal Cancer/SHA Xin.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（34）：10-12

【Abstract】 Objective：To investigate the application of several ways in detection of anastomotic leakage after total mesorectal excision in rectal cancer.Method：In total of 256 patients with rectal cancer underwent Dixon according to TME in the authors hospital from January 2010 to June 2016 were enrolled. All patients were randomly divided into control group（n=128） and air leak test group（n=128）.Result：13 cases of anastomotic leakage were found in control group after operation（10.16%，13/128）.9 cases of anastomotic leakage were found in test group during the operation（the detection rate was 7.03%），and repaired with 3-0 absorbable lines mmediately，tested again became negative.Only 1 case of anastomotic leakage was found in the 9 cases after repairing，3 cases of the remaining 119 patients of study group suffered anastomotic leakage.In the end，4 cases of anastomotic leakage were found in control group after operation （3.13%，4/128）.Conclusion：The incidence of anastomotic leakage after resection of rectal cancer can be reduced through gas injection test.

【Key words】 Rectal cancer； Anastomotic leakage； Gas injection test； Influencing factors

First-authors address：The Affiliated Hospital of Jiangsu University，Zhenjiang 212001，China

直腸癌發(fā)病率在全世界逐年上升， 我國直腸癌的年發(fā)病率大約為6.85/10萬， 并且中低位直腸癌占的比例為70%～80%[1-2]。隨著對直腸周圍解剖學(xué)認識的不斷深入和手術(shù)器械的改進，直腸癌尤其是低位直腸癌的保肛率不斷提高。但是無論是傳統(tǒng)的開腹手術(shù)或者目前比較熱門的微創(chuàng)手術(shù)，直腸癌術(shù)后吻合口漏的并發(fā)癥并未得到明顯下降[3]，吻合口漏的發(fā)生延長了患者的住院時間，提高了二次手術(shù)率，增加了患者的痛苦，因此學(xué)者們對此進行了廣泛的研究。本研究通過對1996年1月-2016年6月在筆者所在醫(yī)院施行直腸癌保肛手術(shù)的256例患者隨機分組治療，通過對試驗組術(shù)中注氣試驗檢測吻合口完整性，如有滲漏即時修補，探查其對降低術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組256例中，男131例，女125例；年齡28～86歲，平均58.2歲，均行保肛手術(shù)，術(shù)中遵循TME原則，其中行開腹直腸癌術(shù)132例，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)124例。均為限期手術(shù)患者，無急診手術(shù)病例，無嚴重貧血及低蛋白血癥，術(shù)前均經(jīng)結(jié)腸鏡檢查，病理確診為腺癌，腫瘤直徑1.2～6.5 cm，平均4.5 cm，按照腫瘤下端距齒狀線長度分為高位直腸癌（大于8 cm）81例、低位直腸癌（5～8 cm）120例、超低位直腸癌（小于5 cm）55例，所有患者術(shù)前未行放化療，術(shù)中不行預(yù)防性末端回腸造瘺，圍術(shù)期按常規(guī)處理，術(shù)前充分腸道準備。隨機（隨機數(shù)字表法）分為對照組128例（正常手術(shù)組）及試驗組128例（注氣試驗），兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。endprint

1.2 方法

本次試驗中患者均按TME原則行根治性手術(shù)，術(shù)中注意保留結(jié)腸邊緣血管弓及降結(jié)腸動脈主干，高位直腸癌切除腫瘤下緣超過3 cm，低位直腸癌切除腫瘤下緣2～3 cm；超低位直腸癌切除腫瘤下緣 2 cm，近端上緣根據(jù)腸管條件、腫瘤大小等情況切除10～15 cm，使用保肛吻合器行端-端吻合，要求吻合時擊發(fā)干脆，系膜無扭曲，吻合口無張力，術(shù)畢前常規(guī)于盆腔放置雙套管一根于左下腹戳孔處引出固定。對照組128例患者均按照上述方法完成手術(shù)。試驗組128例行注氣試驗，具體操作如下：患者頭高腳低位，盆腔內(nèi)滴入生理鹽水，使得吻合口浸于其中，用一次性成人導(dǎo)尿管插入肛門，向尿管球囊注水使球囊膨脹封閉肛門， 再用無損傷腸鉗暫時夾閉吻合口近端結(jié)腸，使吻合腸段處于相對封閉狀態(tài)，再經(jīng)尿管予注氣，注意注氣速度及注氣量，避免醫(yī)源性損傷吻合口，一般每次30～50 ml空氣，松開近端腸鉗后可重復(fù)多次試驗，觀察吻合口周圍有無氣泡溢出，氣泡溢出一般考慮為吻合口漏，則給予加固修補， 直至無氣泡出現(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有256例手術(shù)患者均吻合器一次吻合成功，遠近端完整。對照組患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺13例（10.16%，13/128），平均發(fā)生于術(shù)后2～9 d；6例患者出現(xiàn)腹膜炎體征，急診行橫結(jié)腸造口及腹腔引流術(shù)，7例給予禁食、雙套管沖洗引流、腸外營養(yǎng)等治療后痊愈出院，圍術(shù)期無患者死亡。試驗組患者注氣試驗共發(fā)現(xiàn)吻合口漏患者9例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)率為7.03%，當即予3-0可吸收線予縫合，再次進行試驗后轉(zhuǎn)為陰性。此9例術(shù)中發(fā)現(xiàn)吻合口漏的患者經(jīng)修補后有1例于術(shù)后1周時發(fā)生吻合口漏，其余119例研究組患者術(shù)后發(fā)生吻合口漏3例，合計試驗組患者共發(fā)生吻合口漏4例（3.13%，4/128），平均發(fā)生于術(shù)后3～9 d，4例患者均予保守治療痊愈，未出現(xiàn)急診手術(shù)病例。兩組間術(shù)后吻合口漏發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

3 討論

隨著直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移及解剖學(xué)認識的不斷深入[4-7]，TME已成為直腸癌根治的金標準術(shù)式，其明顯降低了直腸癌保肛術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率，提高了直腸癌患者的五年生存率，但是術(shù)后吻合漏的發(fā)生率仍達到13%～22%[8-9]。一旦發(fā)生吻合口漏，即使漏口很小也應(yīng)該及時處理[10]。大量的多中心的隨機對照研究已認識到某些因素可影響吻合口瘺的發(fā)生率： 包括年齡、性別、腫瘤距離肛緣的距離、術(shù)前有無進行新輔助放化療、術(shù)中由無保留左結(jié)腸動脈、腫瘤的病理類型、病理分期，有無并發(fā)急性腸梗阻行急診手術(shù)，術(shù)前有無嚴重貧血及低蛋白血癥，圍手術(shù)期血糖控制情況等[11-19]。本研究的256例直腸癌患者均無進行新輔助放化療，無并發(fā)急性腸梗阻，術(shù)前無嚴重貧血及低蛋白血癥，血糖控制良好，256例患者隨機分為對照組及試驗組，兩組TME臨床資料及病理特點比較均無統(tǒng)計學(xué)差異。

筆者通過對兩組試驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對照組術(shù)后發(fā)生吻合口漏13例（10.16%，13/128），且部分為早期吻合口漏，臨床表現(xiàn)漏口較大，術(shù)后保守治療效果欠佳，二次手術(shù)患者多，可能與部分患者術(shù)中即存在吻合口漏或隱性漏，未予處理，術(shù)后早期即表現(xiàn)出現(xiàn)；試驗組術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)了9例吻合口漏，立刻采取直視下修補再行檢測后陰性，此組患者術(shù)后發(fā)生吻合口漏4例（3.13%，4/128），較對照組明顯下降（P<0.01），且臨床表現(xiàn)漏口偏小，發(fā)生吻合口漏的時間偏晚，均保守治療成功，無發(fā)生腹膜炎需急診手術(shù)病例。

此256例患者均行TME，術(shù)中確保吻合口腸管無張力，結(jié)腸系膜無扭曲， 一次性吻合成功，遠近端完整，這是避免術(shù)后吻合口漏的首要前提。但是以上結(jié)果表明，試驗組較對照組術(shù)后吻合口漏發(fā)生率確實明顯下降，筆者考慮有以下原因：（1）256例患者術(shù)中腸管機械吻合后，因為各種原因，必然有部分患者存在吻合口漏或者隱匿性漏，本次試驗對照組未進行術(shù)中吻合口檢測，而試驗組術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)了9例吻合口漏，立刻采取直視下修補再行檢測后陰性，因此術(shù)后吻合口漏發(fā)生率自然能有所下降。（2）直腸癌術(shù)后吻合口漏的一個重要原因就是術(shù)后腸管靜息壓高、局部細菌感染，本研究提示對照組吻合口漏平均發(fā)生于術(shù)后2～9 d，而據(jù)有關(guān)文獻報道直腸癌術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏的平均時間在術(shù)后3 d[20]，胃腸功能恢復(fù)前后。筆者認為此時患者直腸內(nèi)處于高壓狀態(tài)，吻合口受到嚴重考驗，一旦腸腔內(nèi)的壓力超過吻合口的抗張力，吻合口漏就可能發(fā)生。試驗組注氣過程中，吻合口經(jīng)受住了腸腔內(nèi)高壓未有滲漏，術(shù)后因直腸內(nèi)高壓而造成吻合口漏的情況自然減少。本次研究試驗組患者有9例患者注氣后有氣泡，此種方法操作簡單快速，容易發(fā)現(xiàn)相對較大的漏口，但是對于吻合口小漏或者隱匿性漏難以發(fā)現(xiàn)，且定位稍困難，不利于漏口縫合加固的定位，這將是進一步需要探討的部分。

從試驗結(jié)果來看，雖然試驗組患者經(jīng)過注氣試驗檢測，仍然不能完全杜絕吻合口漏的發(fā)生，共發(fā)生吻合口漏4例，分析原因部分可能吻合口漏口較小，難以發(fā)現(xiàn)，部分雖然吻合口機械吻合良好，且無滲漏，但患者直腸腫瘤均偏大，多為超低位直腸癌，低位直腸解剖學(xué)上缺乏漿膜層，吻合口的強度自然相對將弱，且保留的直腸遠端血供較差，導(dǎo)致組織愈合不良或延遲愈合等，但術(shù)后臨床表現(xiàn)提示漏口不大，且低位漏對腹腔臟器影響小，均保守治療成功。

筆者通過注氣試驗術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)吻合口漏并予修補，使得吻合口漏發(fā)生率從對照組的10.16%下降到試驗組的3.13%（P<0.01），且術(shù)后無1例發(fā)生腹膜炎體征，二次手術(shù)患者明顯下降，是有確切的臨床意義的，此法操作簡單、便利、耗時少、實用性強，值得臨床上廣泛使用。

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