急性時(shí)相蛋白與慢性健康狀況評(píng)估Ⅱ評(píng)分對(duì)老年膿毒癥患者預(yù)后的研究*

賀能英，郭振輝，劉朝煒△

(1.陜西省友誼醫(yī)院急診科，西安 710068；2.廣東省廣州市老年感染與器官功能支持重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 510010)

膿毒癥是感染引起的全身炎性反應(yīng)綜合征，可發(fā)展成膿毒性休克和多器官功能障礙綜合征[1-2]。隨著老齡化的到來，老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，在嚴(yán)重打擊下發(fā)展的膿毒癥，是其主要死亡原因[3]。急性時(shí)相蛋白是指機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下血清濃度發(fā)生變化的特定蛋白。包括負(fù)性時(shí)相蛋白：轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)、前清蛋白(PA)、清蛋白(ALB)，正性時(shí)相蛋白：降鈣素原(PCT)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)。急性時(shí)相蛋白與老年膿毒癥患者預(yù)后有待進(jìn)一步研究。本研究探討急性時(shí)相蛋白和慢性健康狀況評(píng)估Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分對(duì)老年膿毒癥患者預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年4月至2015年7月入住本院MICU的老年膿毒癥患者69例，診斷均符合2012年膿毒癥指南[4]，排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于65歲。并根據(jù)60 d預(yù)后分為兩組：存活組49例，死亡組20例。治療計(jì)劃按常規(guī)診療，未給予任何特殊干預(yù)。69例老年膿毒癥患者中，男45例，女24例，平均年齡(86.41±6.94)歲。其中診斷肺部感染54例，尿道感染30例，腹腔感染10例，血源性感染13例。所有患者均有2種及以上的慢性基礎(chǔ)疾病，疾病分布情況為：慢性心臟疾病50例，2型糖尿病18例，腦血管病45例，高血壓病51例，慢性肺部疾病10例，慢性腎臟病病18例，惡性腫瘤15例。

1.2方法 對(duì)收住內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室膿毒癥患者的基礎(chǔ)情況、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、病情變化連續(xù)觀察7 d。APACHEⅡ評(píng)分與SOFA評(píng)分按照嚴(yán)格評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)由醫(yī)院檢驗(yàn)科統(tǒng)一檢測(cè)。

2 結(jié) 果

2.1兩組APACHEⅡ評(píng)分與急性時(shí)相蛋白的比較 第1～7天APACHEⅡ評(píng)分在死亡組升高，存活組降低(P<0.05)；死亡組與存活組第1～7天ALB、第2、3、5～7天TF、第2、7天PA比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。第1～7天PCT與第6、7天CRP在膿毒癥死亡組升高，在存活組降低(P<0.05)，見表1。

2.2兩組APACHEⅡ評(píng)分及急性時(shí)相蛋白的回歸分析 與存活組相比，APACHEⅡ評(píng)分、ALB 、TF、PA、CRP、PCT與死亡組明顯相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組第1～7天APACHEⅡ評(píng)分與急性時(shí)相蛋白的比較

續(xù)表1 兩組第1～7天APACHEⅡ評(píng)分與急性時(shí)相蛋白的比較

a：P<0.05，與死亡組比較

表2 兩組第1～7天APACHEⅡ評(píng)分與急性時(shí)相蛋白的回歸分析

3 討 論

根據(jù)2010年第6次人口普查結(jié)果，中國(guó)老年人口占總?cè)丝诘?3.26%，并以每年3.20%的速度增長(zhǎng)[3]。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人的器官功能逐漸減低，在遭受打擊時(shí)，機(jī)體的抗打擊能力也隨之下降，因此老年人更易發(fā)生膿毒癥，且治療的難度加大。

急性負(fù)性時(shí)相蛋白(TF、PA、ALB)主要在肝臟合成。TF生理功能是轉(zhuǎn)運(yùn)鐵及供鐵給幼紅細(xì)胞合成血紅蛋白，且在炎癥狀態(tài)時(shí)血清中TF濃度迅速降低。當(dāng)重癥感染時(shí)細(xì)菌、真菌大量繁殖需要奪取鐵，血清鐵消耗增加，TF隨之下降。故老年人在感染急性期，TF迅速下降。在肝功能正常的情況下，血清 PA是短期能量攝入的敏感指標(biāo)，迅速反映機(jī)體的蛋白-能量狀況改變。當(dāng)急性炎癥、惡性腫瘤、創(chuàng)傷時(shí)會(huì)損傷肝細(xì)胞，PA合成減少[5]。CACCIALANZA等[6]研究顯示，機(jī)體炎性反應(yīng)對(duì)PA影響最大，分別為短期營(yíng)養(yǎng)攝入及肝腎功能損傷。研究發(fā)現(xiàn)血清PA水平的高低不能作為判斷膿毒癥患者有無營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)不良程度的指標(biāo)[7]。在膿毒癥中，機(jī)體處于一種全身過度炎性反應(yīng)狀態(tài)，代謝亢進(jìn)，消耗增加，廣泛的蛋白質(zhì)分解，負(fù)氮平衡，ALB也隨之下降。本研究根據(jù)膿毒患者60 d生存時(shí)間發(fā)現(xiàn)，TF和ALB能很好地反應(yīng)老年膿毒癥患者預(yù)后，PA不能很好地反應(yīng)老年膿毒癥患者預(yù)后。老年膿毒癥患者在治療過程中，外源性的補(bǔ)充ALB，也不能改善預(yù)后，可能與膿毒癥肝損傷與急性能量-蛋白質(zhì)代謝障礙相關(guān)。

急性正性時(shí)相蛋白中的CRP在肝臟內(nèi)合成，當(dāng)機(jī)體受到刺激后，則大量合成，6～8 h濃度明顯上升，約24 h濃度達(dá)到峰值，因此可作為全身炎性反應(yīng)的非特異性標(biāo)志物[8-10]。研究報(bào)道急性炎癥及感染的活動(dòng)性與CRP密切相關(guān)[11]。CRP在健康正常人群中濃度很低，血清CRP持續(xù)較高水平，則提示病情危重及預(yù)后不良，因此動(dòng)態(tài)觀察血清CRP變化有助于及時(shí)判斷病情危重程度[12]。PCT是由甲狀腺C細(xì)胞分泌的蛋白質(zhì)，正常人體含量很低。當(dāng)急性感染或炎性反應(yīng)時(shí)，4 h即可檢測(cè)到PCT，6 h達(dá)到峰值并維持該水平[13]。早期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清PCT水平有助于監(jiān)測(cè)膿毒癥感染的出現(xiàn)，為早期治療提供依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)，PCT能很好地反應(yīng)老年膿毒癥患者預(yù)后，CRP則不能，一方面可能與老年人各器官功能及免疫力低下有關(guān)，另一方面和臨床治療(如血濾)后不能真實(shí)反映機(jī)體的炎性反應(yīng)有關(guān)。

由于老年患者的特點(diǎn)，膿毒癥病情進(jìn)展快，是其重要的死亡原因[14]，病死率高達(dá)30%～70%[15]。國(guó)內(nèi)外研究均表明，APACHEⅡ可用于評(píng)估危重患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后，APACHEⅡ分值與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[16]，血清PCT和APACHEⅡ評(píng)分可用于預(yù)測(cè)老年膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后預(yù)測(cè)[17]。高水平急性時(shí)相蛋白與高APACHEⅡ評(píng)分是膿毒癥死亡的危險(xiǎn)因素，故在老年膿毒癥患者疾病嚴(yán)重程度與預(yù)后評(píng)估和治療時(shí)，應(yīng)將急性時(shí)相蛋白與APACHEⅡ評(píng)分相結(jié)合。

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