淺談醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式下醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的控制對策

張 強(qiáng)

(唐山市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)局，河北 唐山 063000)

一、醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式下醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)形式

作為社會福利制度體系的重要組成部分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度下醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量是社會參保人員最為關(guān)心的問題之一，也是醫(yī)療服務(wù)管理永恒的主題。我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革涉及很多方面，其中醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的改革是最為核心的內(nèi)容，在控制醫(yī)療費(fèi)用支出和防范醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)方面具有重要的作用。一般來說，在醫(yī)療保險(xiǎn)后付費(fèi)模式下，醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生主要源于過“多”的醫(yī)療服務(wù)，而在醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式下，相對較“少”的醫(yī)療服務(wù)則也會導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。首先，醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)的方式主要可以采取按人頭、按病種和總額預(yù)付三種方式，三種不同的預(yù)付費(fèi)方式下，醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控重點(diǎn)也不相同，如在按人頭預(yù)付方式下，應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注的是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)減少服務(wù)內(nèi)容和無序轉(zhuǎn)診患者等問題；按病種預(yù)付方式下則應(yīng)重點(diǎn)防范醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的診斷升級和分解住院等問題。在總額預(yù)付費(fèi)方式下監(jiān)控的重點(diǎn)則應(yīng)集中在醫(yī)療服務(wù)提供不足問題的防范方面?？傮w來看，在按人頭和總額預(yù)付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為取向主要體現(xiàn)為過“少”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而在按病種預(yù)付費(fèi)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為取向則主要表現(xiàn)為過“多”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。其次，在醫(yī)療質(zhì)量控制過程中還應(yīng)理清合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和必要的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在為參?；颊咛峁┽t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，“無病也治”的現(xiàn)象即為不必要的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這在醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付方式下是一種常態(tài)行為。而不合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)則主要表現(xiàn)為“小病大治”和“大病小治”等行為，指的是在醫(yī)療服務(wù)程度上的不合理。從醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的基本方向來看，付費(fèi)方式改革是最為核心的內(nèi)容之一，通過醫(yī)療付費(fèi)方式的改革實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)控，減少不必要的和不合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式下醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)防控對策

今后醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式將表現(xiàn)為由后付費(fèi)方式向預(yù)付費(fèi)方式轉(zhuǎn)變的發(fā)展趨勢。在這種趨勢下，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的功能也更多的體現(xiàn)為對醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的防控和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的保障方面。

首先，從醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的供給方來看，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的防控必須要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)要編制臨床路徑，即針對具體疾病的標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式和治療過程。通常情況下，臨床路徑的編制必須經(jīng)過專家對疾病的分級、專家確定具體疾病的診斷規(guī)程、專家從醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療成本角度對疾病診療規(guī)程進(jìn)行評估三個(gè)主要環(huán)節(jié)。臨床路徑是在醫(yī)療費(fèi)用過度上漲趨勢下基于“成本”和“效果”導(dǎo)向的診療規(guī)程，其科學(xué)性和合理性直接影響費(fèi)用的支出以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平，科學(xué)有效的臨床路徑能夠有效防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)以及道德風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用支出的目的。

其次，從本質(zhì)上來看，醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)付費(fèi)制度就是醫(yī)療服務(wù)的“打包制價(jià)格”。通過對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)制定標(biāo)準(zhǔn)的價(jià)格，既能夠反映醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量水平，同時(shí)也能夠體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的高低。通常來說，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格越高，則表明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平越高。通過醫(yī)療服務(wù)價(jià)格高低能夠激發(fā)參?；颊哌x擇高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求。醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)質(zhì)上是對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的一種獎(jiǎng)懲機(jī)制。醫(yī)療供給機(jī)構(gòu)在為患者提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，其自身也將從中受益。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也是一種對醫(yī)療服務(wù)需求的調(diào)節(jié)機(jī)制，從而緩解醫(yī)療服務(wù)需求較高時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的供給圧力。醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定必須充分考慮醫(yī)療服務(wù)成本的水平及其變動(dòng)情況，同時(shí)還要考慮到人民群眾的經(jīng)濟(jì)收入情況和負(fù)擔(dān)能力，在保障最廣大人民群眾都能夠享受醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)資源的同時(shí)，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，合理控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的支出。

最后，醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式下醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的控制應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控體系的建設(shè)。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控在推行基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)過程中是非常必要的。從靜態(tài)的角度來看，通過按照預(yù)設(shè)指標(biāo)采集醫(yī)療服務(wù)效果的相關(guān)信息，對不同質(zhì)量水平的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施績效評估和必要的獎(jiǎng)懲。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控體系的構(gòu)建一方面必須編制醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系，以此為依據(jù)建立醫(yī)療服務(wù)的信息系統(tǒng)，在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步形成醫(yī)療服務(wù)效果的獎(jiǎng)懲機(jī)制。如果從動(dòng)態(tài)的角度來看，則主要包括醫(yī)療服務(wù)信息采集、醫(yī)療服務(wù)效果評估以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)獎(jiǎng)懲等三個(gè)步驟。

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