急性心肌梗死患者PCI術(shù)中替羅非班冠狀動脈內(nèi)直接給藥短期效果及其對血小板微粒的影響

劉芳，王麗萍，劉首宏

臨床研究表明，早期經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是治療急性心肌梗死（AMI）最有效的方法[1]。但由于PCI治療中血栓脫落引起冠狀動脈（冠脈）遠(yuǎn)端血管栓塞，增加冠脈血栓負(fù)荷，導(dǎo)致缺血心肌再灌注障礙，對PCI的治療效果造成較大影響[2]。替羅非班作為GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，可有效抑制血小板聚集，發(fā)揮抗血栓作用，但其給藥方式的不同可影響治療效果[3,4]。本研究結(jié)合相關(guān)臨床治療經(jīng)驗(yàn)，探討PCI治療AMI患者時替羅非班冠脈內(nèi)直接給藥的短期效果及對患者血小板微粒（PMPs）的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 研究納入2014年12月～2016年12月于大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的98例急性心肌梗死患者（包括含ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死），其中男性57例，女性41例，年齡25～79（65.4±5.8）歲。隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，每組各49例，試驗(yàn)組患者直接冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班，對照組患者冠脈治療結(jié)束后直接靜脈泵入替羅非班。入選患者均對研究知情同意，并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性心肌梗死PCI治療標(biāo)準(zhǔn)；②同意使用替羅非班且使用不過敏；③年齡大于18歲且不超過80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肌梗死發(fā)病時間超過12 h；②懷孕或哺乳期；③存在嚴(yán)重的肝腎功能障礙病史；④對替羅非班過敏以及有抗凝禁忌證；⑤活動性出血以及血小板減少病史。兩組患者在年齡、性別、發(fā)病時間等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 參照中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南》（2010版），兩組患者入院后均接受常規(guī)檢查，確認(rèn)行PCI治療后，均口服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，靜推肝素100 u/kg。對照組患者靜脈持續(xù)泵注替羅非班（欣維寧，武漢遠(yuǎn)大制藥，批號20040221）36 h，速度0.15 μg/（kg·min）；試驗(yàn)組患者予以冠狀動脈內(nèi)直接推注替羅非班10 μg/kg，5 min內(nèi)注射完畢后再予以0.15 μg/（kg·min）靜滴36 h。

1.2.2 生化檢驗(yàn) 對采集的患者血液樣本使用檸檬酸鈉抗凝劑以160 g離心10 min，再以2000 g離心6 min，制得血小板血漿；將CD61 PE 10"1加入血小板血漿中室溫暗處孵育20 min；加入0.5 ml的1%多聚甲醛溶液，混勻后2～8℃避光放置30 min，然后通過流式細(xì)胞儀進(jìn)行檢測，利用Cell Quest軟件獲取樣本并分析結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo) 進(jìn)行PCI治療前，觀察比較兩組患者的發(fā)病情況、危險因素、心肌梗死部位及使用替羅非班至球囊擴(kuò)張時間差異等；結(jié)合冠脈內(nèi)注射藥物后冠狀動脈造影圖像，評估TIMI血流分級及心肌組織灌注分級（TMPG）血流指標(biāo)；通過檢測分析患者PMPs水平及再出血情況，評價替羅非班冠脈內(nèi)直接給藥對PMPs的影響。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS18.0軟件包進(jìn)行，計量資料表示為（±s），兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料為例數(shù)（%）表示，兩組間率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者在進(jìn)行PCI術(shù)前，發(fā)病情況、危險因素、Killip分級、心梗部位以及使用替羅非班至球囊擴(kuò)張時間等臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表1。

2.2 兩組患者造影結(jié)果比較 兩組患者在PCI術(shù)前，TIMI血流分級及TMPG血流分級比較中差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而在術(shù)后TIMI分級和TMPG分級比較中，選擇替羅非班冠狀動脈內(nèi)直接給藥的試驗(yàn)組明顯優(yōu)于靜脈持續(xù)泵注的對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表2。

2.3 術(shù)后兩組患者PMPs及再出血情況比較 PCI治療后，兩組患者PMPs水平較術(shù)前均出現(xiàn)顯著降低（P＜0.05）。對照組患者出現(xiàn)9例出血情況，其中6例輕度出血，3例重度出血；試驗(yàn)組患者出現(xiàn)4例出血情況，其中3例輕度出血，1例重度出血，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，表3。

表1 兩組患者臨床資料比較

項(xiàng)目 試驗(yàn)組（n=49）對照組（n=49）P值Killip分級≥2級（n，%） 11（22.45） 12（24.49） 0.8116前壁心肌梗死（n，%） 18（36.73） 20（40.82） 0.6784單支病變（n，%） 8（16.33） 9（18.37） 0.7896兩支病變（n，%） 7（14.29） 8（16.33） 0.7790多支病變（n，%） 16（32.65） 12（24.49） 0.3711注射替羅非班至球囊擴(kuò)張時間（min） 12.98±8.02 13.25±7.88 0.8669

表2 兩組患者PCI治療前后TIMI和TMPG分級比較（n，%）

表3 兩組患者PMPs及再出血情況比較

3 討論

AMI是冠脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。急性心肌梗死基礎(chǔ)病變大多數(shù)為冠脈粥樣硬化，在某些誘因致使下斑塊破裂，血液中的血小板在破裂的斑塊表面聚集，形成血塊（血栓），進(jìn)而阻塞管腔，導(dǎo)致心肌缺血壞死[5-7]。

AMI在歐美國家發(fā)病率較高，近年來在國內(nèi)也呈上升趨勢，危害性非常大[8]。目前，應(yīng)用于早期治療AMI的方法主要有溶栓和急診PCI，但由于溶栓方法易出現(xiàn)灌注不充分，再梗死率高，在臨床應(yīng)用中比較局限。PCI創(chuàng)傷小，局麻，能盡快恢復(fù)梗死相關(guān)血管的血流供應(yīng)[9,10]。由于PCI術(shù)后易造成血栓負(fù)荷過重，產(chǎn)生慢復(fù)流或無復(fù)流等不良因素，故在PCI術(shù)中強(qiáng)化抗血小板治療成為相關(guān)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[11,12]。替羅非班作為一種新型抗血小板聚集藥物，其可逆性結(jié)合于糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體，競爭性抑制纖維蛋白原或血管假性血友病因子與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的結(jié)合，阻止血小板的交聯(lián)及血小板的聚集[13]。相關(guān)研究表明，替羅非班在PCI治療過程中，不同的給藥時間、不同的給藥量以及不同的給藥方式對于其達(dá)到的治療效果都存在差異[14-16]。

血小板微粒（PMPs）是血小板在活化過程中釋放的一種超微膜性囊泡，具有較強(qiáng)的促凝活性和抗凝活性，對人體血栓與止血過程中發(fā)揮重要作用。本研究分析了AMI行PCI治療中替羅非班冠脈內(nèi)直接給藥短期效果及對患者PMPs的影響，納入大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院接診的98例AMI患者，在相同常規(guī)治療環(huán)境以及治療方法的前提下進(jìn)行分組比較和分析，所有患者在PCI治療前，生理參數(shù)特征、年齡、性別以及病況等均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。研究結(jié)果表明，PCI治療前所有患者的TIMI血流分級以及TMPG血流分級比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），選擇替羅非班靜脈持續(xù)泵注的患者術(shù)后TIMI 0～2級占51.02%，TIMI 3級占48.98%，而采用替羅非班冠狀動脈內(nèi)直接給藥的患者TIMI 0～2級占20.41%，TIMI 3級占79.59%；而在術(shù)后的TMPG分級比較中，替羅非班靜脈持續(xù)泵注的患者0～2級占46.94%，3級占53.06%，替羅非班冠脈內(nèi)直接給藥患者0～2級占26.53%，3級占73.47%。在術(shù)后患者PMPs水平與再出血情況比較中，替羅非班冠脈內(nèi)直接給藥的患者PMPs為（6.7±2.1）%，出現(xiàn)輕度出血的患者所占比例為6.12%（3/49），重度出血為2.04%（1/49），明顯低于替羅非班靜脈持續(xù)泵注患者的（8.3±3.5）%，12.24%（6/49）和6.12%（3/49），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

由上述分析可知，AMI患者在PCI治療中替羅非班冠脈內(nèi)直接給藥在短期內(nèi)對于改善AMI患者PCI術(shù)后梗死相關(guān)血管的TIMI血流有一定效果，并可降低患者PMPs水平，可在臨床進(jìn)行推廣。

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