心電圖對(duì)肥厚型心肌病的診斷價(jià)值

孫亞文，胡永寸，郭山嶺，劉剛

心尖肥厚型心肌病（AHCM）是原發(fā)性肥厚型心肌病的特殊類型，約占其的16.8%。AHCM與經(jīng)典的肥厚型心肌病不同，常不伴左心室流出道動(dòng)力性梗阻和壓力階差。肥厚的心肌主要位于前側(cè)壁心尖處，而室間隔基底部常無肥厚。近年來冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影及左室造影等影像學(xué)方法，是診斷心尖肥厚型心肌病的較好方法，同時(shí)還可鑒別診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?，但易受時(shí)間及就診條件等限制；心電圖則因操作方便、快捷，而更具優(yōu)勢(shì)，通過心電圖診斷本病報(bào)道較少[1]。本病臨床少見，隱匿性強(qiáng)，患者多無自主癥狀，僅有胸悶、氣短、頭暈及心前區(qū)疼痛等癥狀，不具典型性，臨床上易發(fā)生漏診或誤診。心電圖可輔助提高AHCM的檢出率。本研究對(duì)AHCM患者心電圖資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)心電圖在診斷AHCM上有較明確的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2014年12月～2016年12月于河南省安陽地區(qū)醫(yī)院心內(nèi)科就診，通過臨床表現(xiàn)及超聲心動(dòng)圖明確診斷為AHCM的60例患者作為觀察組，其中男性35例，女性25例，年齡39～75歲，平均（62.5±5.3）歲，病程6個(gè)月～5年。選取同時(shí)期我院正常體檢人群50例為對(duì)照組，其中男性30例，女性20例，年齡43～75歲，平均（61.0±3.9）歲。觀察組中胸痛及心悸20例，胸悶5例，頭暈伴乏力8例，無癥狀者27例。對(duì)照組中胸痛及心悸2例，胸悶1例，頭暈伴乏力2例，無癥狀5例。兩組患者在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)及癥狀等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究，所有入選患者及家屬均知情同意，并通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有受試者靜息10 min后，取平臥位，采用福田FX-7402ECG 12導(dǎo)聯(lián)全自動(dòng)心電圖機(jī)行心電圖檢查。將所有測(cè)試心電圖編號(hào)及歸類分析，發(fā)現(xiàn)其異常心電圖特征性改變包括[2]以下幾方面：①Q(mào)RS波群時(shí)間延長；②ST段低平，V4～V6導(dǎo)聯(lián)多見；③T波深尖倒置，多見于V4～V6導(dǎo)聯(lián)；④異常R波。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察胸前導(dǎo)聯(lián)最大QRS波群振幅、各導(dǎo)聯(lián)ST段水平、T波形態(tài)和振幅，每個(gè)導(dǎo)聯(lián)連續(xù)測(cè)量3個(gè)QRS波群、ST-T波群，取平均值。本研究中，所有患者均無病理性Q波出現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用率表示，兩組間比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05，為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心電圖比較 兩組均進(jìn)行心電圖觀察比較后，觀察組患者R波ST段壓低以及T波倒置，均明顯高于對(duì)照組，差異有顯著性意義（P＜0.05），表1。

3 討論

AHCM屬于非梗阻性肥厚型心肌病的一個(gè)亞型[3]，約占其25%，多累及左心室乳突肌以下的心尖部，常無左心室流出道梗阻及壓力階差，臨床癥狀和體征均不明顯，部分患者可無自覺癥狀，疾病無特異性，易誤診、漏診。其心電圖檢查發(fā)現(xiàn)有其特異性改變：患者胸導(dǎo)聯(lián)QRS波左室高電壓及巨大倒置的T波（≥1.0 mV），以V4～V6倒置最明顯，并有不同程度ST段壓低（＞0.05 mV）。

特征性心電圖改變對(duì)早期診斷AHCM具有重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值。AHCM可能與常染色體隱性遺傳或心肌對(duì)兒茶酚胺類反應(yīng)異常有關(guān)[4]。AHCM患者病理改變局限，具有典型的心電圖改變。本文結(jié)果顯示所有病例均出現(xiàn)深而倒置的T波，且TV4≥TV5＞TV3，胸導(dǎo)聯(lián)RV4、RV5電壓超過2.5 mV；V3～V5ST段水平或下垂型壓低達(dá)0.2 mV以上；無病理性Q波。可能是室間隔纖維化，左室游離壁顯著肥厚而使室間隔電位消失的緣故。肥厚的心肌自內(nèi)膜面至心外膜面排列紊亂，動(dòng)作電位明顯延長，是產(chǎn)生巨大倒置T波的電生理基礎(chǔ)，本研究觀察組患者這些特征與對(duì)照組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

AHCM患者臨床癥狀和體征常無特異性，易誤診或漏診，與冠心病的鑒別要點(diǎn)在于冠心病患者的心電圖有明確ST-T動(dòng)態(tài)改變，可有病理性Q波，癥狀明顯，含服硝酸甘油類藥物可緩解，而AHCM則ST-T改變很小，無病理性Q波，癥狀不明顯，含服藥物不緩解。本病患者均有心電圖和心向量圖異常。心電圖異常包括：①左室高電壓并左胸導(dǎo)V4～V6ST段壓低；②深尖倒置的T波（GNT）；③80%的患者室間隔除極Q波消失，50%的患者可呈二尖瓣型P波，而aVL導(dǎo)聯(lián)偶有深窄的Q波此外，可有各種心律失常心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)?zāi)褪芰己肹5]。

綜上所述，根據(jù)患者心電圖特征性改變及臨床表現(xiàn)，經(jīng)綜合分析，其可對(duì)AHCM的診斷具有輔助指導(dǎo)意義，建議在臨床推廣應(yīng)用。

表1 兩組患者心電圖比較

[1] Sakamoto T,Tei C,Murayama M,et al. Gian Twave inversion as amanifestation of asymm etricalhypertrophy(AAH)of the left ventricle.Echocardiograph ic and ultrasonocardiotom ographic study [J]. Jpn Heart J,1976,17:611-29.

[2] 孫劍萍,朱士洲,周兢,等. 心尖肥厚型心肌病患者心電圖的診斷意義[J]. 臨床心電學(xué)雜志,2007,16(4):261-3.

[3] 陳國偉,鄭宗鍔. 現(xiàn)代心臟內(nèi)科學(xué)[M]. 長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1994:787-8.

[4] 朱蔚峰,孫明鑒,湯佩麟,等. 心電圖對(duì)心尖肥厚型心肌病的診斷價(jià)值[J]. 中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2010,2(2):101-2.

[5] Moon JC,Fisher NG,Mckenna WJ,et al. Detection of apical hypertrophic cardiomyopathy by cardiovascular magnetic resonance in patients with non-diagnostic echocardiograghy[J]. Heart,2004,90(60):6457-91.