血管內(nèi)超聲對冠心病患者冠狀動脈病變的診斷價(jià)值

劉剛，趙芹，劉健，馬果豐，劉學(xué)彬

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦浅Ｒ姷男难芗膊?，主要由冠狀動脈（冠脈）粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄或阻塞并引起患者心肌缺血、缺氧或壞死，多發(fā)于中老年人群，且發(fā)病率較高[1,2]。冠心病的臨床表現(xiàn)多為胸痛、心前區(qū)不適、心悸、乏力等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭、猝死等。目前臨床上多采用經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）進(jìn)行治療，效果較為顯著。但如何在術(shù)前準(zhǔn)確掌握狹窄病變的情況并制定最佳治療方案，對于提高患者預(yù)后具有重要意義[3,4]。冠狀動脈造影（CAG）是診斷冠心病的常用手段之一，但其只能反映血管腔被造影劑填充后的輪廓，無法正確判斷病變的性質(zhì)，對不穩(wěn)定斑塊的判斷有一定的局限性。而血管內(nèi)超聲不但能清晰顯示管腔形態(tài)，還能確定狹窄程度及病變類型[5]。為進(jìn)一步探討血管內(nèi)超聲在冠脈粥樣硬化斑塊診斷中的價(jià)值，本研究對行PCI的冠心病患者分別實(shí)施CAG及血管內(nèi)超聲檢查，并對比分析診斷結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月～2016年12月于南充市中心醫(yī)院行PCI的冠心病患者29例，其中男性16例，女性13例（51～69）歲，平均（60.6±7.7）歲。其中不穩(wěn)定型心絞痛9例，急性冠脈綜合征16例，穩(wěn)定型心絞痛4例。合并高血壓16例，糖尿病5例，高血壓性心臟病2例，高血脂7例，吸煙7例，飲酒5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2007年中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會、美國心臟病協(xié)會/美國心臟病學(xué)會（ACC/AHA）制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②具有典型的心絞痛病史；③均行PCI；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙；合并免疫功能障礙；伴甲狀腺功能障礙；肝腎功能不全；對碘造影劑過敏。

1.2 冠脈造影檢查 所有患者均取平臥位，由2名心臟介入醫(yī)生和1名放射影像醫(yī)師采用Judkin's法以數(shù)字造影設(shè)備行常規(guī)CAG，利用軟件定量分析各血管的TIMI血流分級以及斑塊密度和形態(tài)。管腔直徑減少50%以上判定為顯著性狹窄，并測量狹窄直徑、狹窄面積、狹窄長度和斑塊面積等。

1.3 血管內(nèi)超聲檢查方法 所有患者均采用CLEARVIEW TM型超聲顯像儀（Boston Scientific Corporation公司）檢查，探討頻率為30 MHz，具體方法如下：造影結(jié)束后追加3000μ肝素，沿導(dǎo)引鋼絲將超聲導(dǎo)管送至被檢測冠狀動脈的遠(yuǎn)端，然后緩慢回撤，回撤速度為0.5 mm/s，記錄冠狀動脈的超聲圖像并獲得360°血管橫截面圖像。所有實(shí)時(shí)測量均在舒張期進(jìn)行，而非實(shí)時(shí)測量由高密度錄像帶獲得，利用軟件觀察病變形態(tài)并測量血管直徑和面積狹窄程度。

1.4 評判標(biāo)準(zhǔn) 直徑狹窄率=（標(biāo)準(zhǔn)血管直徑-狹窄血管直徑）/標(biāo)準(zhǔn)血管直徑×100%[7]。參考美國心臟病學(xué)院2001年制定的血管內(nèi)超聲檢測指南中斑塊性質(zhì)的判斷標(biāo)準(zhǔn)，分為軟斑塊：粥樣硬化斑塊的組織回聲比血管壁外膜的回聲弱，包括纖維脂肪組織、脂肪池；纖維斑塊：粥樣硬化斑塊的組織回聲等于或超過血管壁外膜，包括纖維帽、致密纖維組織；鈣化斑塊：表現(xiàn)為比血管管壁外膜強(qiáng)并且后方有清楚的聲影。

根據(jù)斑塊偏心指數(shù)確定斑塊的偏心性和向心性，偏心指數(shù)=最薄處斑塊厚度/對應(yīng)管壁斑塊厚度，若偏心指數(shù)＞0.5為向心性，反之為偏心性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 16.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或兩樣本非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠脈狹窄程度檢測結(jié)果比較 29例冠心病患者前降支15支、回旋支9支、右冠12支，共計(jì)55處血管段行冠狀動脈造影及血管內(nèi)超聲檢查。兩種檢查方法對55處血管段的狹窄程度判定比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但冠脈造影相比于血管內(nèi)超聲對狹窄程度判定較輕，表1。

2.2 兩種方法檢測冠脈病變結(jié)果比較 血管內(nèi)超聲檢查冠脈病變最狹窄處直徑、直徑狹窄率的結(jié)果均顯著高于冠脈造影，[（2.42±0.27）mm vs. （2.26±0.34）mm]、[（42.6±7.4）% vs.（36.8±6.9）%]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），表2。

2.3 兩種方法對冠脈斑塊偏心性的判定比較 血管內(nèi)超聲檢查診斷偏心性斑塊40處（72.73%）顯著高于冠脈造影的29處（52.73%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表3。

2.4 血管內(nèi)超聲對斑塊性質(zhì)的判定 血管內(nèi)超聲檢查對55處斑塊性質(zhì)進(jìn)行判定，結(jié)果顯示軟斑塊31處、纖維斑塊10處、鈣化斑塊8處、混合斑塊6處，表4。

3 討論

冠心病是由于脂質(zhì)代謝異常，血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的動脈內(nèi)膜上，在動脈內(nèi)膜一些類似粥樣的脂類物質(zhì)堆積而成白色斑塊，又稱為動脈粥樣硬化病變[7,8]。在我國約有2億冠心病患者，動脈內(nèi)膜上形成類似粥樣的白色斑塊，導(dǎo)致動脈腔狹窄和血流受阻[9,10]。目前臨床上治療冠心病的主要方式有藥物治療和PCI。準(zhǔn)確判斷冠脈病變性質(zhì)以及斑塊的形態(tài)對于制定相應(yīng)的介入治療方案并提高治療效果具有重要意義[11,12]。冠脈造影和血管內(nèi)超聲均是目前診斷冠心病的重要手段，但兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，本研究對比分析了兩種方法測量的冠脈病變結(jié)果。

表1 兩種方法的冠脈狹窄程度比較（n，%）

表2 兩種方法檢測冠脈病變結(jié)果比較

表3 兩種方法對冠脈斑塊偏心性的判定比較（n，%）

表4 血管內(nèi)超聲對斑塊性質(zhì)的判定

冠脈造影一直被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，主要通過造影劑充填的管腔輪廓來間接反映血管壁病變，但其對病變狹窄程度的判斷依賴于周圍參照節(jié)段，具有一定的局限性。有研究表明[13]，血管造影可能會因?yàn)榘邏K的形態(tài)、性質(zhì)、位置、血管重構(gòu)等因素影響而低估其狹窄程度，導(dǎo)致部分冠心病患者因造影陰性而放棄介入治療或手術(shù)治療的機(jī)會。血管內(nèi)超聲是利用導(dǎo)管將一高頻微型超聲探頭導(dǎo)入血管腔內(nèi)進(jìn)行探測，再經(jīng)電子成像系統(tǒng)來顯示心血管組織結(jié)構(gòu)和幾何形態(tài)的微細(xì)解剖信息，可準(zhǔn)確掌握管壁形態(tài)及狹窄程度，診斷更為準(zhǔn)確。本研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)超聲及冠脈造影對55處血管段的狹窄程度判定，結(jié)果無顯著差異，但冠脈造影相對于血管內(nèi)超聲對狹窄程度判定有減輕的趨勢；進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)超聲檢查對冠脈病變最狹窄處直徑、直徑狹窄率的判定結(jié)果均顯著高于冠脈造影，提示血管內(nèi)超聲診斷更精確，這與文獻(xiàn)結(jié)果一致[14]。

冠脈造影只顯示管腔的情況，并不能顯示病變所在的管壁和粥樣斑塊，也不能提供粥樣斑塊形態(tài)和性質(zhì)的詳細(xì)情況，而血管內(nèi)超聲不僅可準(zhǔn)確測量管腔及粥樣斑塊或纖維斑塊的大小，還可提供粥樣斑塊的大體組織信息，在顯示因介入治療所致的復(fù)雜病變形態(tài)時(shí)效果更好。本研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)超聲診斷偏心性斑塊40處，對55處斑塊性質(zhì)進(jìn)行判定，軟斑塊31處、纖維斑塊10處、鈣化斑塊8處、混合斑塊6處。研究表明[15]，早期的冠脈粥樣硬化斑塊多為富含脂質(zhì)的軟斑塊，雖然未造成嚴(yán)重的狹窄，但容易在一些誘發(fā)因素（如血壓升高、剪切力增加）作用下破裂，致使脂質(zhì)溢出，引起血小板集聚、血栓形成、血管阻塞或血管痙攣，從而導(dǎo)致包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死等在內(nèi)的急性冠脈癥候群。但本研究限于樣本量不足，對于血管內(nèi)超聲檢查在冠心病診斷中的具體應(yīng)用價(jià)值仍需作進(jìn)一步深入探討。

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