PCI簡單與復雜策略治療冠狀動脈分叉病變5年隨訪結(jié)果的Meta分析

張俊蒙，李宇，郭德天，李海宴，任學軍，張宇晨

冠狀動脈（冠脈）分叉病變是冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┲谐Ｒ婎愋椭唬s占經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）患者的15%～20%[1]。冠狀動脈分叉病變PCI手術(shù)難度大，伴較高主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生率。不同PCI策略導致臨床結(jié)果不盡相同，如何治療冠狀動脈分叉病變?nèi)允谴蠹谊P(guān)注的重點之一。目前冠狀動脈分叉病變PCI常用術(shù)式有：簡單策略（單支架術(shù)式或必要時T支架術(shù)式）和復雜策略（T支架、Y支架、Crush/DK-Crush術(shù)式或Cullote術(shù)式）。

近年來，不少RCT[1-7]研究發(fā)現(xiàn)，簡單策略短期內(nèi)可能更有臨床優(yōu)勢，如：較低的心肌梗死（MI）發(fā)生率、側(cè)支血管再狹窄率和靶病變血運重建（TLR）等；但遠期隨訪臨床結(jié)果的RCT報道尚不多見。本研究通過對新近發(fā)表的RCT[8-11]研究進行Meta分析，評價簡單策略和復雜策略治療冠狀動脈分叉病變的遠期臨床效果。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型 隨機對照試驗（RCT），語種限中、英文。

1.1.2 研究對象 冠狀動脈造影檢查明確為冠狀動脈分叉病變患者。

1.1.3 干預措施 簡單策略組（S）：主支血管單支架術(shù)式或必要時側(cè)支血管支架術(shù)式（Provisional Stent）；復雜策略組（C）：雙支架術(shù)式（主支+側(cè)支），術(shù)式有：T支架術(shù)式、Crush/DK-Crush術(shù)式或Cullote術(shù)式。所用支架均為藥物洗脫支架（DES）。

1.1.4 結(jié)局指標 包括隨訪期間5年內(nèi)的全因死亡、MACE、心源性死亡、TLR、MI、支架內(nèi)血栓（ST）。

1.1.5 排除標準 ①非RCT研究；②隨訪時間＜5年；③原始數(shù)據(jù)不全且索取無果；④重復發(fā)表文獻；⑤摘要、病例報道或信件等無全文文獻；⑥樣本量＜10例。

1.2 檢索策略 計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library和CNKI等數(shù)據(jù)庫，檢索不同支架策略治療冠狀動脈分叉病變的RCT研究，檢索時間均為從建庫至2017年7月。同時追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關(guān)文獻。英文檢索詞包括：bifurcation/bifurcational、coronary、stent、random/randomly/randomized。以PubMed為例，具體檢索策略見圖1；中文檢索詞包括：分叉、冠狀動脈、隨機對照試驗。

圖1 PubMed檢索策略

1.3 文獻篩選及資料提取 由2位評價員獨立按照納入與排除標準進行文獻篩選、資料提取，并交叉核對，如遇分歧則通過討論解決或征求第3位研究人員協(xié)助解決。資料缺乏者檢索相關(guān)研究的早期發(fā)表文獻或與作者聯(lián)系索取。

1.4 納入研究的偏倚風險評價 由2位評價員采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊推薦的針對RCT的偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對，如存在爭議，通過互相討論或交由第三方協(xié)助判斷。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用stata 12.0進行統(tǒng)計分析。采用相對危險度（RR）及其95%可信區(qū)間（CI）為效應量。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗進行分析，并結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小，若P＜0.10及I2＞50%為存在明顯異質(zhì)性。對同質(zhì)數(shù)據(jù)用固定效應模型分析，存在統(tǒng)計學異質(zhì)性者用隨機效應模型分析，并謹慎解釋結(jié)果，若研究結(jié)果間異質(zhì)性過大，則行描述性分析。為了評價潛在的發(fā)表偏倚，采用Begg法進行檢驗[12]。Meta分析的檢驗水準設(shè)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 本研究從國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫中初檢出文獻899篇，通過閱讀題目、摘要及全文后，排除重復文獻、綜述、病例報道以及非RCT研究等不符合納入標準的文獻，最終納入4篇英文RCT研究進行Meta分析。共1455例患者，其中簡單策略組731例、復雜策略組724例。文獻篩選流程及結(jié)果見圖2。

圖2 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征與質(zhì)量評價 所納入的4項研究均為RCT研究，其基本特征見表1，方法學質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 全因死亡率 所納入的4項研究[8-11]均報告了不同支架策略術(shù)后5年的全因死亡率，經(jīng)異質(zhì)性檢驗I2=0，固定效應模型Meta分析結(jié)果顯示，復雜策略組與簡單策略組間患者全因死亡率差異無統(tǒng)計學意義（RR=1.50，95%CI：0.98～2.29，P=0.065）（圖3A）。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的方法學質(zhì)量評價

2.3.2 MACE發(fā)生率 共3項研究[8,9,11]報告了PCI后5年MI發(fā)生率，共納入972例患者。經(jīng)異質(zhì)性檢驗I2=66.7%，隨機效應模型Meta分析結(jié)果顯示，患者MACE發(fā)生率在復雜策略組與簡單策略組間差異無統(tǒng)計學意義（RR=0.97，95%CI：0.62～1.51，P=0.889）（圖3B）。

2.3.3 心源性死亡率 共2項研究[8,11]報告了PCI后5年心源性死亡率，涉及770例患者。異質(zhì)性檢驗I2=6.0%，固定效應模型Meta分析結(jié)果顯示，復雜策略組與簡單策略組間患者心源性死亡率差異無統(tǒng)計學意義（RR=1.09，95%CI：0.49～2.44，P=0.832）（圖3C）。

2.3.4 MI發(fā)生率 共3項研究[8,9,11]報告了PCI術(shù)后5年MI生率，涉及972例患者。異質(zhì)性檢驗I2=0.0%，固定效應模型Meta分析結(jié)果顯示，復雜策略組與簡單策略組間患者MI發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（RR=1.69，95%CI：0.92～3.09，P=0.090）（圖3D）。

2.3.5 TLR發(fā)生率 共3項研究[8,9,11]報告了PCI后5年TLR發(fā)生率，共納入972例患者。經(jīng)異質(zhì)性檢驗I2=66.2%，隨機效應模型Meta分析結(jié)果顯示，復雜策略組與簡單策略組間患者TLR發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（RR=0.92，95%CI：0.53～1.61，P=0.774）（圖3E）。

2.3.6 ST發(fā)生率 3項研究[8,9,11]報告了PCI后5年ST生率，共972例患者。異質(zhì)性檢驗I2=9.7%，固定效應模型Meta分析結(jié)果顯示，復雜策略組與簡單策略組間患者ST發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（RR=1.00，95%CI：0.47～2.14，P=1.000）（圖3F）。

2.4 敏感性發(fā)表偏倚分析 對研究資料分別用固定效應模型與隨機效應模型進行敏感性分析，其結(jié)果一致性能在一定程度上反應合并效應量的可靠性和穩(wěn)定性。對本研究的各指標進行敏感性分析，結(jié)果的效應強度相差較小，穩(wěn)定性較好，結(jié)果可靠（表3）。Stata 12.0對各危險因素采用Begg’s法檢驗發(fā)表偏倚，結(jié)果提示存在發(fā)表偏倚可能性?。ū?）。

3 討論

本Meta分析所納入的4項RCT[8-11]研究對比了兩種不同PCI策略治療冠狀動脈分叉病變的長期臨床結(jié)果，隨訪時間均為5年，共1455例患者。與既往Meta分析[13-16]不同，本研究結(jié)果顯示：兩種PCI策略間，全因死亡率、MACE發(fā)生率、心源性死亡率、MI發(fā)生率、TLR發(fā)生率和ST發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義。

Gao等[15]的Meta分析納入9項RCT研究，隨訪時間為6～12個月，結(jié)果顯示：與復雜策略組相比，簡單策略組可降低早期和隨訪期間MI發(fā)生率分別為0.53倍（P=0.002）和0.60倍（P=0.01）。這一結(jié)果與本Meta不同。納入3項RCT（Nordic Bifurcation[8]、BBK-I[9]和DKCRUSH-Ⅱ[11]）的結(jié)果認為，與復雜策略組相比，簡單策略組有降低MI遠期發(fā)生率趨勢，經(jīng)Meta分析后顯示兩組間差異無統(tǒng)計學意義。此兩個Meta分析結(jié)果不一致的可能解釋為：復雜策略組PCI操作難度大，置入支架多，故而增加支架貼壁不良發(fā)生率；特別是在DES情況下，勢必抑制支架再內(nèi)皮化過程，進而增加短期內(nèi)MI發(fā)生率。而當支架再內(nèi)皮化完成后，ST發(fā)生風險顯著降低，所以PCI后5年隨訪ST和MI發(fā)生率在兩組之間差異無統(tǒng)計學意義。

Nairooz等[16]的Meta分析納入8項RCT研究，平均隨訪3.0±1.6年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：簡單策略組可降低全因死亡風險。進一步敏感分析，僅納入4項隨訪時間≥3年的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)簡單策略組可降低全因死亡率、MACE和MI。該結(jié)果與本Meta分析結(jié)果并不一致，可能的原因是：本Meta分析排除了隨訪時間＜5年的研究，并納入了最新發(fā)表的DKCRUSH-Ⅱ[11]研究。DKCRUSH-Ⅱ研究是一項多中心RCT，5年隨訪結(jié)果顯示：復雜策略組有降低心源性死亡率（簡單策略組 vs. 復雜策略組：3.2% vs. 2.2%，P=0.513）、MACE（簡單策略組 vs. 復雜策略組：23.8% vs. 15.7%，P=0.051）和MI（簡單策略組 vs. 復雜策略組：3.2% vs. 3.8%，P=0.527）趨勢。有趣的是：DKCRUSH-Ⅱ研究發(fā)現(xiàn)復雜策略組可降低TLR發(fā)生率（簡單策略組 vs. 復雜策略組：16.2% vs.8.6%，P=0.027）。

圖3 冠脈分叉病變簡單與復雜策略臨床終點比較的Meta分析

表3 敏感性分析和Begg檢驗

我們進一步分析發(fā)現(xiàn)：DKCRUSH-Ⅱ研究所入選患者急性冠脈綜合征（ACS）患者比例非常高（84.8%）[5]，所有患者冠狀動脈均為真分叉病變（Medina分型：1.1.1或0.1.1）；而Nordic Bifurcation研究ACS占33.4%，冠脈分型不清[1]；BBK-1研究所入選患者為穩(wěn)定性心絞痛或運動試驗陽性患者，冠狀動脈真分叉病變（Medina分型：1.1.1、0.1.1或1.0.1）占69%[7]；這些差異或許是能部分解釋上述結(jié)果不一致的原因。

本研究也具有一定的局限性。當前Meta分析所納入研究的患者類型不完全相同，分叉病變類型不完全相同，特別是真性分叉病變所占比例存在差異，各研究間DES類型、復雜策略組支架技術(shù)不全相同，這些可能會影響Meta分析結(jié)果的可靠性，有待更多的多中心、大樣本RCT試驗深入研究。

本Meta分析納入最新的RCT研究結(jié)果，系統(tǒng)評價PCI簡單策略和復雜策略治療冠狀動脈分叉病變的遠期臨床結(jié)果。發(fā)現(xiàn)兩種PCI策略間在全因死亡率、MACE發(fā)生率、心源性死亡率、MI發(fā)生率、TLR發(fā)生率和ST發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學意義。提示PCI復雜策略治療冠狀動脈分叉病變并未增加遠期不良臨床事件發(fā)生率；進一步分析認為：對于ACS患者及冠狀動脈真分叉病變而言，PCI復雜策略治療冠脈分叉病變可能是一種合理選擇。

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