探討胸段食管癌喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃的臨床意義

胡青+周浩+林永德+楊洋+韓鑫+周葉楓+周晟劼

[摘要] 目的 分析胸段食管癌喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃的臨床意義。方法 便利選取該院2015年9月—2017年3月期間胸外科收治的100例食管中下段癌患者為例，所有入組患者均行胸腹兩切口食管癌根治術(shù)（Ivor-Lewis術(shù)）治療，術(shù)中加喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃。觀察患者出現(xiàn)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，分析其并發(fā)癥發(fā)生狀況。 結(jié)果 100例患者行手術(shù)發(fā)現(xiàn)29例出現(xiàn)喉返神經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，右喉返神經(jīng)19例，左喉返神經(jīng)10例，共計清掃392枚淋巴結(jié)，其中62枚淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為29.00%，轉(zhuǎn)移度為15.82%。9例術(shù)中發(fā)生聲嘶，占9.00%，6例在術(shù)后3個月恢復(fù)正常，該次研究無患者死亡。結(jié)論 在胸段食管癌患者中喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生的幾率較高，行喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃可提高分期診斷準(zhǔn)確性，并對其進(jìn)行有效清掃，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

[關(guān)鍵詞] 食管癌；喉返神經(jīng)；淋巴結(jié)清掃；臨床意義

[中圖分類號] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）11（b）-0093-03

[Abstract] Objective This paper tries to analyze the clinical significance of laryngeal esophagectomy lymph node dissection. Methods A total of 100 patients with esophageal cancer enrolled in this hospital from September 2015 to March 2017 were convenient seleced. All patients underwent thoracic surgery for esophageal cancer and were treated with recurrent laryngeal lymph nodes. The occurrence of recurrent laryngeal nerve lymph node metastasis and the characteristics of the transfer， the incidence of complications were compared and observed. Results Of the 100 patients， 29 cases had recurrent laryngeal nerve lymph node metastasis. 19 cases of right recurrent laryngeal nerve and 10 cases of left recurrent laryngeal nerve. A total of 392 lymph nodes were cleared， of which 62 lymph nodes were transferred and the metastasis rate was 29.00%， the transfer rate of 15.82%. 9 cases of intraoperative scissors， accounting for 9.00%， 6 cases in 3 months after surgery returned to normal， no patients died. Conclusion In patients with thoracic esophageal cancer， the incidence of recurrent laryngeal lymph node metastasis is higher， and laryngeal recurrent lymph node dissection can improve the accuracy of staging and effectively clean and reduce postoperative recurrence.

[Key words] Esophageal cancer； Recurrent laryngeal nerve； Lymph node dissection； Clinical significance

作為臨床上常見的消化道腫瘤，食管癌的發(fā)病率和死亡率都非常高，其典型癥狀就是進(jìn)行性吞咽困難，一般通過外科根治手術(shù)進(jìn)行治療。近年來，整塊腫瘤切除及區(qū)域淋巴結(jié)清掃在治療食管癌上取得了較大的成效，區(qū)域淋巴結(jié)徹底廓清是食道癌根治術(shù)的重要步驟，其中喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)是最主要轉(zhuǎn)移部位，對該部位進(jìn)行清掃后可減少術(shù)后復(fù)發(fā)，有助于預(yù)后[1]。該次研究以該院于2015年9月—2017年3月期間收治的100例食管中下段癌行Ivor-Lewis食管癌根治術(shù)的患者為例，探討胸段食管癌喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃的臨床意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取100例食管中下段癌患者均為該院收治，其中男性66例，女性34例，年齡在35～68歲，平均（51.8±14.3）歲，腫瘤長度在2～13 cm，平均（7.4±1.4）cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②符合臨床上關(guān)于食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾接受過其他食管手術(shù)者；②合并嚴(yán)重肝腎功能疾病及血流動力學(xué)疾病者；③手術(shù)禁忌者。

1.2 方法

所有患者均行胸腹兩切口食管癌根治術(shù)，患者先仰臥位，常規(guī)消毒鋪單，經(jīng)上腹部正中切口探查后游離胃，重點對胃左動脈、肝總動脈、腹腔干和脾動脈干近側(cè)端淋巴結(jié)進(jìn)行清掃[3]，制作管狀胃備用，關(guān)閉腹腔。改左側(cè)臥位，重新消毒鋪單，取右側(cè)后外側(cè)切口第5肋間進(jìn)胸探查，離斷奇靜脈弓，游離食管，清掃胸部淋巴結(jié)[2]。針對胸段右喉返神經(jīng)周圍淋巴結(jié)，可在打開上縱膈后找到右迷走神經(jīng)主干，沿著主干自下而上清掃至胸頂，直至右鎖骨動脈水平位置，發(fā)現(xiàn)右喉返神經(jīng)自迷走神經(jīng)干發(fā)出，顯露神經(jīng)后將其周圍淋巴結(jié)和脂肪組織一并清除[4]。針對胸段左喉返神經(jīng)周圍淋巴結(jié)，可自迷走神經(jīng)主干發(fā)出后繞主動脈作弓形切口于左氣管食管溝，打開上縱膈胸膜后向后牽引食管，向前牽引氣管以形成張力，從主動脈弓上緣開始用分離鉗、電刀銳性逐層分離，暴露喉返神經(jīng)行淋巴結(jié)清掃至胸頂。endprint

2 結(jié)果

100例患者行手術(shù)發(fā)現(xiàn)29例出現(xiàn)喉返神經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，其中右喉返神經(jīng)19例，左喉返神經(jīng)10例，共計清掃392枚淋巴結(jié)，62枚淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為29.00%，轉(zhuǎn)移度為15.82%。右喉返神經(jīng)周圍共計清除278枚淋巴結(jié)，左喉返神經(jīng)周圍共計清除114枚淋巴結(jié)。29例患者中，3例為高分化食管癌、11例為中分化食管癌、15例為低分化食管癌。

29例轉(zhuǎn)移患者中，20例為中段、9例為下段；其中中段食管癌喉返神經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為20.00%，下段為9.00%，較下段食管癌來說，中段食管癌更容易發(fā)生喉返神經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。另外，所有患者行手術(shù)治療后，有9例術(shù)中發(fā)生聲嘶，占9.00%，6例在術(shù)后3個月恢復(fù)正常，該次研究無患者死亡。分析淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的臨床資料得到，腫瘤位置、長度、分期及分化程度等因素是影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。

3 討論

食管癌的發(fā)生主要與化學(xué)病因、生物性病因、缺乏某些微量元素、生活習(xí)慣、遺傳因素等相關(guān)，早期患者癥狀不明顯，隨著疾病的進(jìn)展逐漸出現(xiàn)進(jìn)行性咽下困難的情況，多數(shù)患者還伴有消瘦、脫水、無力的情況，進(jìn)展至晚期最后出現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài)，伴隨肝、腦等臟器轉(zhuǎn)移[5]。食管癌根治性手術(shù)是治療食管癌的首選方法，但針對病變侵犯范圍大，已有明顯轉(zhuǎn)移情況的患者還應(yīng)聯(lián)合實施淋巴結(jié)清掃。

食管癌的轉(zhuǎn)移主要通過淋巴結(jié)，根據(jù)以往的研究證明，頸部、胸、腹部等位置是最常見的轉(zhuǎn)移部位，且淋巴結(jié)向近端轉(zhuǎn)移的趨勢顯著高于遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移[6]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多與食管腫瘤的生物學(xué)特性有關(guān)，該次研究結(jié)果顯示，100例患者行手術(shù)發(fā)現(xiàn)29例出現(xiàn)喉返神經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，共計清掃392枚淋巴結(jié)，其中62枚淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為29.00%，轉(zhuǎn)移度為15.82%。右喉返神經(jīng)周圍共計清除278枚淋巴結(jié)，左喉返神經(jīng)周圍共計清除114枚淋巴結(jié)。分析淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的臨床資料得到，腫瘤位置、長度、分期及分化程度等因素是影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。這提示，胸段食管癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率較高，尤其要注重上、中段位置，特別是右喉返神經(jīng)周圍位置[7-8]。既往有研究者[9]提出，針對食管癌患者行三野清掃術(shù)，經(jīng)20年的臨床實踐證明，可顯著提高患者術(shù)后5年生存率。行淋巴結(jié)清掃可提高手術(shù)病理分期準(zhǔn)確性，胸段食管癌的轉(zhuǎn)移高發(fā)淋巴結(jié)組群為頸胸交界部位的喉返神經(jīng)鏈，上中下段食管旁及賁門、胃左動脈、腹腔動脈鏈，從分期和根治方面來講，均要求對上述區(qū)域淋巴結(jié)行系統(tǒng)性清掃，這也體現(xiàn)出了其能更深入的認(rèn)識淋巴轉(zhuǎn)移方式。

該組研究還指出，9例術(shù)中發(fā)生聲嘶，占9.00%，6例在術(shù)后3個月恢復(fù)正常，該次研究無患者死亡。這提示，合理的淋巴結(jié)清掃術(shù)和清掃范圍能夠保證根治術(shù)的治療效果和患者術(shù)后生活質(zhì)量，降低術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)的可能性，對于治療轉(zhuǎn)移性癌癥有重要的臨床意義。任光國等人[10]在其研究中針對收治的124例患者行胸段食管癌切除合并喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。結(jié)果顯示，124例患者中34例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為27.41%；右喉返轉(zhuǎn)移率顯著高于左喉返轉(zhuǎn)移率，上中段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著高于下段食管癌，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。再次證明，胸段食管癌病例有近1/3的患者發(fā)生喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃術(shù)可幫助確診淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，減少術(shù)后復(fù)發(fā)的情況。

綜上所述，在胸段食管癌患者中喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生的幾率較高，行喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃可提高分期診斷準(zhǔn)確性，并對其進(jìn)行有效清掃，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

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（收稿日期：2017-08-18）endprint