精細(xì)被膜解剖法在甲狀腺手術(shù)中預(yù)防喉返神經(jīng)與甲狀旁腺損傷的應(yīng)用

顏士進(jìn)

[摘要] 目的 分析精細(xì)被膜解剖法在甲狀腺手術(shù)中預(yù)防喉返神經(jīng)與甲狀旁腺損傷的效果。 方法 方便選擇該院自2015年3月—2017年5月收治的115例行甲狀腺手術(shù)患者，將其隨機(jī)分為2組。對(duì)照組57例給予傳統(tǒng)手術(shù)方式，觀察組58例患者在手術(shù)中采用精細(xì)被膜解剖法，對(duì)比兩組患者喉返神經(jīng)、甲狀旁腺損傷情況。結(jié)果 觀察組暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷、永久性喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺損傷的與對(duì)照組對(duì)比，前者均明顯低于后者（P<0.05），觀察組患者暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷、永久性喉返神經(jīng)損傷占比分別均是為1.72%，沒有患者出現(xiàn)甲狀旁腺損傷情況。觀察組患者血鈣水平為（2.37±0.36）mmol/L明顯高于對(duì)照組（1.79±0.48）mmol/L，相對(duì)比（P<0.05）。觀察組低鈣血癥發(fā)生率為1.72%（1/58）明顯低于對(duì)照組7.02%（4/57），相對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)于行甲狀腺手術(shù)者，在操作過(guò)程中采用精細(xì)被膜解剖法，可使喉上、喉返神經(jīng)的損傷機(jī)率降低，將甲狀旁腺及其滋養(yǎng)血管進(jìn)行保留，值得在臨床上使用。

[關(guān)鍵詞] 精細(xì)被膜解剖法；甲狀腺手術(shù)；喉返神經(jīng)損傷；甲狀旁腺損傷

[中圖分類號(hào)] R653 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）11（b）-0073-03

[Abstract] Objective This paper tries to analyze the effect of fine membrane anatomy in preventing recurrent laryngeal nerve and parathyroid injury during thyroid surgery. Methods A total of 115 patients undergoing thyroid surgery treated in this hospital from March 2015 to May 2017 were convenient selected divided into two groups. 57 cases in the control group were given traditional surgical method. 58 patients in the observation group were treated with fine membranous anatomy， and the recurrent laryngeal nerve and parathyroid injury were compared between the two groups. Results The patients in the observation group had transient recurrent laryngeal nerve injury， permanent recurrent laryngeal nerve injury and parathyroid injury， significantly lower than the control group（P<0.05）， the observation group of patients with temporary recurrent laryngeal nerve injury and permanent recurrent laryngeal nerve injury was 1.72%， no patients with parathyroid injury. The level of serum calcium in the observation group was（2.37±0.36）mmol/L， which was significantly higher than that in the control group of （1.79±0.48）mmol/L.The difference was statistically significant（P<0.05）. The incidence of hypocalcemia in the observation group was 1.72%（1/58）， which was significantly lower than that in the control group of 7.02%（4/57）（P<0.05）. Conclusion For thyroid surgery， the operation of fine membrane anatomy can reduce the probability of throat， recurrent laryngeal nerve damage， retain parathyroid and its nourishing blood vessels， so it is worthy of clinical use.

[Key words] Fine membrane anatomy； Thyroid surgery； Recurrent laryngeal nerve injury； Parathyroid injury

多種疾病需行甲狀腺切除術(shù)，如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤及甲狀腺癌等，進(jìn)而將其腫塊、癌腫切除。傳統(tǒng)手術(shù)方法在對(duì)甲狀腺下動(dòng)脈終末分支血管進(jìn)行結(jié)扎時(shí)未進(jìn)行分離，導(dǎo)致喉返神經(jīng)的損傷；該術(shù)式多貼近主干對(duì)甲狀腺下動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎，進(jìn)而損傷甲狀旁腺。精細(xì)被膜解剖法，在分離喉返神經(jīng)時(shí)不盲目使用血管鉗，對(duì)甲狀旁腺的血供進(jìn)行保護(hù)，可有效避免損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺[1-2]，現(xiàn)方便選擇該院自2015年3月—2017年5月收治的115例患者作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法endprint

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的115例行甲狀腺手術(shù)患者，將其隨機(jī)分為2組。對(duì)照組57例給予傳統(tǒng)手術(shù)方式，觀察組58例患者在手術(shù)中采用精細(xì)被膜解剖法。對(duì)照組，男29例，女28例，年齡為19～67歲，平均年齡為（42.39±24.86）歲，疾病類型：25例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，17例為甲狀腺腺瘤，15例為甲狀腺癌；觀察組，男30例，女28例，年齡為20～65歲，平均年齡為（43.28±25.03）歲，疾病類型：26例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，19例為甲狀腺腺瘤，13例為甲狀腺癌，這兩組患者在一般資料等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 切口位置選在頸前胸骨切跡，以4～8 cm為宜，呈弧形。先對(duì)甲狀腺上極解剖，將甲狀腺向下牽引，對(duì)甲狀腺上極內(nèi)側(cè)間隙進(jìn)行分離，對(duì)甲狀腺上動(dòng)脈前支及伴行靜脈進(jìn)行分離，而后將其貼近甲狀腺離斷，將甲狀腺上動(dòng)脈后支進(jìn)行分離，而后將其進(jìn)行結(jié)扎；向下牽拉甲狀腺上極，將上位甲狀旁腺顯露，并進(jìn)行分離，分離需緊貼甲狀腺真被膜，將甲狀旁腺、周圍血管進(jìn)行剝離。而后尋找Zuckerkandl結(jié)節(jié)，牽拉該結(jié)節(jié)至中線，對(duì)假被膜進(jìn)行分離，進(jìn)而使喉返神經(jīng)顯露，將甲狀旁腺找到，將下甲狀旁腺與甲狀腺下動(dòng)脈分支的關(guān)系看清后，將甲狀腺下動(dòng)脈的3級(jí)分支緊貼甲狀腺真被膜結(jié)扎，將滋養(yǎng)旁腺的血管保留，而后將Berry韌帶在喉返神經(jīng)入喉處內(nèi)側(cè)進(jìn)行離斷。

1.2.2 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)甲狀腺切除手術(shù)，將甲狀腺顯露后，對(duì)上、下極血管貼近甲狀腺上下極的甲狀腺固有被膜進(jìn)行處理，對(duì)甲狀旁腺不特意暴露、鑒別。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者喉返神經(jīng)、血鈣水平等情況進(jìn)行比較；對(duì)比兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量及住院時(shí)間[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以[n（%）]表示計(jì)數(shù)資料，以χ2檢驗(yàn)，以（x±s）表示計(jì)量資料，以t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)住院時(shí)間對(duì)比

由表1知，兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量及住院時(shí)間對(duì)比有明顯差異，觀察組均相對(duì)較少（P<0.05）。

2.2 兩組患者喉返神經(jīng)、甲狀旁腺損傷對(duì)比

觀察組暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷、永久性喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺損傷的與對(duì)照組對(duì)比，前者均明顯低于后者（P<0.05）。

2.3 兩組患者血鈣情況對(duì)比

觀察組患者血鈣水平為（2.37±0.36）mmol/L明顯高于對(duì)照組（1.79±0.48）mmol/L，（t=4.012，P<0.05）。觀察組低鈣血癥發(fā)生率為1.72%（1/58）明顯低于對(duì)照組7.02%（4/57），（χ2=4.095，P<0.05）。

3 討論

3.1 喉返神經(jīng)與喉上神經(jīng)損傷的預(yù)防

傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)解剖從氣管食管溝開始，對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行辨認(rèn)。采用甲狀腺手術(shù)精細(xì)被膜解剖法可使喉返神經(jīng)自然顯露，較傳統(tǒng)方法較好，表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：① 對(duì)喉返神經(jīng)在解剖分離、辨認(rèn)過(guò)程中，將甲狀旁腺失去血供的風(fēng)險(xiǎn)降低；②在分離喉返神經(jīng)時(shí)不盲目使用血管鉗，使暫時(shí)或永久性神經(jīng)損傷發(fā)生率降低；③ 在手術(shù)過(guò)程中需辨認(rèn)神經(jīng)，在操作過(guò)程中要采取措施進(jìn)行止血，采用精細(xì)被膜解剖法可有效避免喉返神經(jīng)損傷等情況[4-5]。

對(duì)患者行甲狀腺手術(shù)，將甲狀腺被膜疏松結(jié)締組織分離后，需對(duì)甲狀腺下動(dòng)脈終末分支的每一支血管仔細(xì)進(jìn)行辨認(rèn)、分離，并結(jié)扎，避免損傷到喉返神經(jīng)。

在術(shù)中有打結(jié)脫落或血管撕裂的情況，需暫時(shí)止血，為使喉返神經(jīng)損傷的可能性降低，采用紗布輕輕按壓，需將斷離的血管明確辨認(rèn)，并結(jié)扎。該次操作中，對(duì)出血者止血時(shí)采用鉗夾，對(duì)喉返神經(jīng)造成了損傷，該組患者中永久性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為1.72%，王煥根等人[6]行甲狀腺手術(shù)過(guò)程中采用精細(xì)被膜解剖法，永久性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為1.05%，該次研究結(jié)果與之相符。因喉上神經(jīng)喉外支是甲狀腺上極神經(jīng)血管蒂中最為重要的解剖結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)損傷的機(jī)率較大，在結(jié)扎時(shí)因不分離所致。

3.2 甲狀旁腺功能減退的預(yù)防

出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退的情況與損傷到甲狀旁腺實(shí)質(zhì)、血管有關(guān)。傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)，多貼近主干對(duì)甲狀腺下動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎，或結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈上下極的所有分支血管[7]。有研究顯示[8]，在術(shù)中對(duì)甲狀旁腺下動(dòng)脈主干結(jié)扎，引起甲狀旁腺功能減退的機(jī)率較大，要使該損傷有效避免，在術(shù)中需將甲狀旁腺及其血供仔細(xì)辨認(rèn)，并保護(hù)。精細(xì)被膜解剖法可對(duì)甲狀旁腺的血供進(jìn)行保護(hù)，將甲狀旁腺明確的保留，使其誤切的現(xiàn)象有效避免。甲狀旁腺的滋養(yǎng)血管是其下動(dòng)脈的分支血管，只有在少數(shù)情況下由甲狀腺上動(dòng)脈提供滋養(yǎng)。在手術(shù)過(guò)程中游離完甲狀腺上極后，旋轉(zhuǎn)甲狀腺腺葉時(shí)采用血管鉗，將包被甲狀旁腺滋養(yǎng)血管的疏松結(jié)締組織沿長(zhǎng)軸切開，仔細(xì)辨認(rèn)，保證旁腺結(jié)構(gòu)完整血運(yùn)良好，結(jié)扎分離中見到小血管后將其與甲狀旁腺一起從甲狀腺腺體組織進(jìn)行分離。

綜上所述，對(duì)于行甲狀腺手術(shù)者，在操作過(guò)程中采用精細(xì)被膜解剖法，可使喉上、喉返神經(jīng)的損傷機(jī)率降低，將甲狀旁腺及其滋養(yǎng)血管進(jìn)行保留，值得在臨床上使用。

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（收稿日期：2017-08-22）endprint