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    治療藥物監(jiān)測(cè)及個(gè)體化給藥

    2015-01-28 12:17:05廖紅
    科學(xué)中國(guó)人 2015年15期
    關(guān)鍵詞:血藥濃度個(gè)體化抗原

    廖紅

    黑龍江省857農(nóng)場(chǎng)醫(yī)院

    治療藥物監(jiān)測(cè)及個(gè)體化給藥

    廖紅

    黑龍江省857農(nóng)場(chǎng)醫(yī)院

    治療藥物監(jiān)測(cè)是臨床藥理學(xué)的重要組成部分。通過測(cè)定病人治療用藥的血濃度或其他體液濃度,根據(jù)藥動(dòng)學(xué)原理和計(jì)算方法擬定最佳的個(gè)體化給藥方案,包括藥物劑量、給的時(shí)間和途徑,以提高療效和降低不良反應(yīng),從而達(dá)到有效而安全治療的目的。

    治療藥物;監(jiān)測(cè);個(gè)體化給藥

    臨床實(shí)踐證明,藥物的療效即藥理效應(yīng)的強(qiáng)弱與血藥濃度密切有關(guān)。由于各患者的生理、病理狀態(tài)不同,存在著個(gè)體差異,某一藥物采用相同劑量和同樣途徑給藥后,在不同患者中血藥濃度可顯著不同,因?yàn)榛颊叩哪挲g,體重、疾病狀態(tài)、遺傳因素、飲食和合并用藥等均可使藥物的體內(nèi)過程發(fā)生重要改變,從而導(dǎo)致血藥濃度的差異,感染部位即組織和體液中藥物濃度與血濃度呈平行關(guān)系,因此測(cè)定血藥濃度,并據(jù)此制訂個(gè)體化的給藥方案即為治療藥物的監(jiān)測(cè)的基本內(nèi)容。

    1.治療藥物監(jiān)測(cè)的適應(yīng)證

    (1)治療指數(shù)低、毒性大的藥物:即藥物的治療濃度范圍與中毒濃度甚為接近者。由于血藥濃度的個(gè)體差異,某些患者在接受正常治療劑量時(shí),即可因血藥濃度過高而發(fā)生毒性反應(yīng),也可因血藥濃度過低而無(wú)治療效果。如氨基糖苷類中的慶大霉素,卡那霉素、妥布霉素;阿米卡星等。以及氯霉素、萬(wàn)古霉素等均屬此類藥物;心血管系統(tǒng)用藥地高辛,在常用治療量時(shí)毒性反應(yīng)的發(fā)生率可達(dá)35%。

    (2)某些具非線性動(dòng)力學(xué)特征的藥物:該類藥物在體內(nèi)的消除速率與劑量有關(guān)。消除半衰期隨血濃度的增加而延長(zhǎng);當(dāng)給藥劑量超過一定范圍時(shí),隨著劑量的少量增加,血濃度可顯著升高而發(fā)生毒性反應(yīng)。苯妥因鈉、阿司匹林、雙香豆素等均用此類。

    (3)有腎、肝、心或消化道等疾患者;上述疾患可明顯影響藥物的體內(nèi)過程,即可影響藥物的吸收、分布、代謝和排泄的任一過程,使血藥濃度發(fā)生明顯變化。因此,需根據(jù)血藥濃度測(cè)定結(jié)果制訂給藥方案。如腎功能減退患者,在應(yīng)用慶大霉素等氮基施苷類藥物時(shí),由于藥物排出明顯減少,以致藥物在體內(nèi)積聚,血濃度升高、腎毒性的發(fā)生增多。又如肝功能不全者可影響自肝內(nèi)代謝藥物的生物轉(zhuǎn)化,如氯霉素應(yīng)用于嚴(yán)重肝損害患者時(shí),由于肝酶作用的減少可使藥物與葡萄糖醛酸的結(jié)合減少,從而血藥濃度增高,致血液系統(tǒng)毒性反應(yīng)易于發(fā)生。心功能不全患者應(yīng)用藥物時(shí)由于心輸出量的降低致使腎肝血流量均減少,影響了藥物的消除。胃腸道疾病患者應(yīng)用口服藥物時(shí)其吸收可明顯受到影響。

    (4)藥物毒性反應(yīng)可能發(fā)生或已有毒性反應(yīng)先兆:此時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度,尤其是在某些藥物的毒性反應(yīng)與所治療疾病癥狀相似,需判斷毒性反應(yīng)征象是由藥物過量所致,抑或劑量尚不足,而屬疾病本身表現(xiàn)。如心力衰竭患者應(yīng)用地高辛,心律失常的出現(xiàn)可由心衰所致,亦可由藥物過量引起?!?/p>

    (5)藥物常用劑量對(duì)患者無(wú)治療效應(yīng)者:常用劑量治療無(wú)效時(shí),宜測(cè)定血藥濃度,查找原因。

    (6)需長(zhǎng)程治療而藥物又易發(fā)生毒性反應(yīng)者:帶常程治療的疾病,可在治療開始后測(cè)定血藥濃度,調(diào)整劑量,并在短時(shí)期內(nèi)建立安全有效的給藥方法??R西平、苯妥因鈉等用于防止癲癇發(fā)作時(shí),即應(yīng)進(jìn)行TDM,建立個(gè)體化給藥方案。

    (7)聯(lián)合用藥發(fā)生相互作用:相互作用改變了藥物的體內(nèi)過程。如紅霉素與氨茶堿同用,前者對(duì)肝酶的抑制可使后者血濃度升高而發(fā)生毒性反應(yīng)。此時(shí),需測(cè)定氨茶堿血藥濃度,以調(diào)整其劑量。

    2.血藥濃度監(jiān)測(cè)與給藥方案?jìng)€(gè)體化

    個(gè)體化方案的擬訂可根據(jù)藥動(dòng)學(xué)參數(shù)的計(jì)算,也可采用峰—谷濃度法(主要指氨基糖苷類)加以調(diào)整。后一種方法調(diào)整劑量的原則是峰濃度過高時(shí)減少每日給藥總量,如谷濃度過高則延長(zhǎng)給藥間期。調(diào)整給藥方案后在療程中重復(fù)測(cè)定峰—谷濃度1—2次,如尚未達(dá)預(yù)期結(jié)果,則可再次調(diào)整,直至血藥濃度在治療范圍內(nèi),從而建立起最適宜的治療方案。

    3.治療藥物監(jiān)測(cè)方法

    (1)放射疫免法是應(yīng)用放射性核素與免疫反應(yīng)相結(jié)合的一種核素體外檢測(cè)法。其原理是以高度純化的待測(cè)藥品作為抗原免疫動(dòng)物,使之產(chǎn)生特異性抗體,然后根據(jù)抗原和標(biāo)記核素的抗原對(duì)從結(jié)合部位的競(jìng)爭(zhēng)測(cè)出抗原的含量;由于特異性抗體與抗原具有相同的親和力,因此,當(dāng)抗原和特異性抗體的濃度恒定時(shí),若加入的抗原增大,則抗原-特異性抗體的形成將會(huì)減少,反之,則會(huì)增多。

    (2)酶免疫法:采用酶標(biāo)記代替放射性核素標(biāo)記的酶免疫分析法,或稱酶聯(lián)免疫吸附分析法,其基本原理同放射免疫法。

    (3)熒光免疫法:系采用熒光素代替放射性霉素或酶標(biāo)記,免疫反應(yīng)基本原理亦同放射免疫法。上述三種方法均具有快速、靈敏度高、特異性強(qiáng)、用血量少等優(yōu)點(diǎn),但需要特殊儀器和試劑,價(jià)格昂貴,目前尚難在一般臨床實(shí)驗(yàn)室普遍應(yīng)用,但可在一些有條件的大醫(yī)院中設(shè)立測(cè)試中心,集中標(biāo)本進(jìn)行測(cè)定。

    (4)高效液相色譜法此方法適用范圍廣,同樣具有上述三種方法的優(yōu)點(diǎn),在較多實(shí)驗(yàn)室中有條件開展,缺點(diǎn)是樣品的預(yù)處理較為復(fù)雜,也需價(jià)格昂貴的儀器。

    (5)微生物測(cè)定法:主要用于抗菌藥物濃度的監(jiān)測(cè),系根據(jù)抗菌藥物抑制細(xì)菌生長(zhǎng)所產(chǎn)生的抑菌范圍大小與藥量的對(duì)數(shù)呈線性關(guān)系的原理而設(shè)計(jì)。本法的優(yōu)點(diǎn)是:①所測(cè)濃度為抗菌藥物在體液中具有活性的部分,因此更符合臨床實(shí)際;②在測(cè)試過程中不需特殊設(shè)備和儀器。缺點(diǎn)是:①專一性不強(qiáng),易受合并用藥的影響;②測(cè)定所需時(shí)間較長(zhǎng)。改進(jìn)后的微量快速微生物測(cè)定法可在4h左右獲知結(jié)果,取血量亦少。此法可在一般臨床實(shí)驗(yàn)室開展,基本可符合臨床要求。

    4.治療藥物監(jiān)測(cè)中的注意事項(xiàng)

    (1)對(duì)血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)結(jié)合臨床情況予以分析,如患者的疾病診斷、原發(fā)病、肝腎功能檢驗(yàn)資料、聯(lián)合用藥情況、取血標(biāo)本時(shí)間以及過去史等綜合考慮,制訂個(gè)體化給藥方案。

    (2)掌握好取血標(biāo)本時(shí)間,隨意采血或未準(zhǔn)確記錄留取標(biāo)本時(shí)間,不僅毫無(wú)臨床意義,且可導(dǎo)致錯(cuò)誤的結(jié)論。測(cè)定藥物的峰、谷濃度宜在多次給藥達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度時(shí)取血,否則所得結(jié)果將較實(shí)際為低??诜蚣∽⒔o藥的峰濃度,取血時(shí)間可在給藥后約0.5—1h;靜脈給藥后瞬時(shí)的血藥峰濃度,并不能反映真正的藥理效應(yīng),應(yīng)在給藥結(jié)束后0.5—1h時(shí)取血,其結(jié)果方具臨床意義。谷濃度的取血時(shí)間均在下一次給藥前。

    [1]苗佳梁德榮.治療藥物監(jiān)測(cè)與個(gè)體化用藥[J].成都醫(yī)藥, 2003(03).

    [2]王宏,張沂,許德華.藥物監(jiān)測(cè)對(duì)藥物中毒的及時(shí)診斷和處置[J].臨床誤診誤治,2001(04).

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