乳腺放射狀瘢痕/復(fù)雜硬化性病變臨床病理特點(diǎn)

程靜+朱曉娟+趙華

[摘要] 目的 探討乳腺放射狀瘢痕/復(fù)雜硬化性病變的（RS/CSL）臨床病理特點(diǎn)。方法 收集2014年1月—2016年12月收治的RS/CSL臨床資料，分析其病理形態(tài)學(xué)及免疫組化特點(diǎn)，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)。結(jié)果 6例患者年齡34～72歲， 2例術(shù)前考慮為乳腺癌。病變范圍0.3～1.8 cm，瘢痕中央伴膠原變性，周圍導(dǎo)管及小葉由中央向四周放射狀分布，硬化區(qū)可見擠壓變形的腺管，可呈尖角，常見導(dǎo)管上皮增生、旺熾性增生，2例局灶伴輕度不典型增生，有時(shí)可見導(dǎo)管上皮簇狀甚至單個(gè)分布，也可見良性的小腺管侵犯神經(jīng)。免疫組化標(biāo)記SMA、P63、calponin 、CK5/6顯示絕大部分導(dǎo)管周邊肌上皮存在，硬化區(qū)內(nèi)少量小導(dǎo)管周邊染色缺失；導(dǎo)管上皮增生區(qū)顯示CK5/6、 CK-H鑲嵌性表達(dá)，個(gè)別病例局灶呈陰性。 結(jié)論 乳腺RS/CSL少見，需要全面掌握其形態(tài)特點(diǎn)及鑒別診斷，避免誤診。

[關(guān)鍵詞] 放射狀瘢痕；復(fù)雜硬化性病變；乳腺

[中圖分類號(hào)] R730 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）11（b）-0026-03

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the clinicopathological features of the breast radial scar/complex sclerosing lesions （RS/CSL）. Methods The clinical data of 6 cases of RS/CSL from January 2014 to December 2016 were collected， and the pathological and immunohistochemical features were analyzed. Related literatures were also reviewed. Results The ages ranged from 34 to 72 years of the 6 cases， 2 cases were considered as breast cancer. The size was 0.3～1.8 cm， ducts and lobules radiating from the central with collagen degeneration， the sclerosing region showed a compressive deformation of the gland with sharp angles， often with ductal epithelial hyperplasia， florid hyperplasia， 2 cases with mild atypical hyperplasia focally， some ductal epithelial clusters or even single distribution， benign gland invading nerve could be observed. SMA， P63， calponin， CK5/6 showed the presence of the majority of peripheral myoepithelial， with few deficiency in the sclerosing region. CK5/6 and CK-H mosaic were expressed in hyperplasia area， and the focal area was negative. Conclusion RS/CSL is rare and the morphological features and differential diagnosis need to be fully understood so as to avoid misdiagnosis.

[Key words] Radial scar； Complex sclerosis lesions； Breast

乳腺放射狀瘢痕/復(fù)雜硬化性病變（Radial scar，RS/complex sclerosing lesion，CSL）不僅是臨床及影像學(xué)較容易誤診的一種病變，也是病理診斷可能誤診的病變，其放射狀、毛刺狀的外觀與乳腺癌極為相似，甚至病理組織學(xué)形態(tài)也較為相似，因此必須深入了解掌握其診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷。現(xiàn)結(jié)合2014年1月—2016年12月收治的6例RS/CSL的臨床病理資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，探討其臨床病理特點(diǎn)，以加深對(duì)其診治的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集無錫市婦幼保健院2014年1月—2016年12月診治的6例RS/CSL，收集臨床資料，并復(fù)習(xí)病理切片。

1.2 方法

標(biāo)本4%甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，分別行HE和免疫組化EnVision兩步法染色。所用抗體SMA、P63、calponin、CK5/6、CK-H均購自福州邁新公司。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

6例患者均為女性，年齡34～72歲，2例有過乳腺良性腫瘤切除史，余4例均無乳腺病史。因發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊或乳腺溢液就診，病史1周～4年余。僅1例偶有疼痛不適，其余均無不適癥狀。術(shù)前4例影像學(xué)檢查2例BI-RADSIV級(jí)，4例BI-RADS III級(jí)；2例臨床考慮乳腺癌。病變均完整切除，隨訪至今，無復(fù)發(fā)病例。

2.2 病理特點(diǎn)

①大體：2例肉眼可見放射狀瘢痕區(qū)，最大徑0.8 cm及1.8 cm，灰白或灰紅色，質(zhì)稍硬。其余4例均未見明顯疤痕結(jié)構(gòu)。②組織學(xué)：6例均為單側(cè)病灶，病變范圍0.3～1.8 cm，中央伴膠原變性，可見脂肪細(xì)胞穿插，瘢痕周圍導(dǎo)管及小葉由中央向四周放射狀分布。中央瘢痕區(qū)可見擠壓變形的腺管，可呈尖角，常見導(dǎo)管上皮增生、旺熾性增生，有時(shí)可見導(dǎo)管上皮簇狀甚至單個(gè)分布，也可見良性的小腺管侵犯神經(jīng)，2例局灶伴輕度不典型增生，3例伴導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，1例伴纖維腺瘤。1例見灶區(qū)鈣化，1例見較多泡沫細(xì)胞。③免疫組化：SMA、P63、calponin 、CK5/6顯示絕大部分導(dǎo)管周邊肌上皮存在，硬化區(qū)內(nèi)少量小導(dǎo)管周邊染色缺失；導(dǎo)管上皮增生區(qū)顯示CK5/6、 CK-H鑲嵌性表達(dá)，局灶呈陰性。④病理診斷：乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤或纖維腺瘤，2例伴輕度不典型增生，均伴有RS/CSL。endprint

3 討論

關(guān)于乳腺伴放射狀瘢痕的硬化性病變，有多種不同的命名，有放射狀瘢痕、星形瘢痕、硬化性變性瘢痕、浸潤(rùn)性上皮病變等。有學(xué)者提出將≤1 cm的病變稱為RS，而>1 cm的病變則稱為CSL[1]，也有人認(rèn)為RS和CSL無明顯臨床差異。RS/CSL一般年齡較大，中位年齡54歲 （49～68 歲），多為單側(cè)發(fā)生。該組病例0.3～1.8 cm，5例為RS，1例為CSL，年齡34～72歲，均為單側(cè)發(fā)生，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。

RS/CSL小者僅顯微鏡下可見，部分可見腫塊，表現(xiàn)為組織條帶從中心向四周放射狀、樹枝狀的蔓延，肉眼及影像學(xué)都與浸潤(rùn)性癌相似，該組病例2例術(shù)前考慮為癌。成熟的RS/CSL具有特征性的區(qū)段結(jié)構(gòu)，中央為透明變性瘢痕區(qū)，周圍導(dǎo)管及小葉放射狀分布。中央瘢痕區(qū)腺管往往擠壓變形，可呈尖角，有時(shí)可見導(dǎo)管上皮簇狀甚至單個(gè)分布，導(dǎo)管上皮可以伴發(fā)各種病變，如柱狀細(xì)胞變、增生及不典型增生甚至癌。微鈣化常見于腺病和上皮增生的區(qū)域[2]。該組病例可見典型形態(tài)，并可見神經(jīng)侵犯現(xiàn)象，其中1例可見較多泡沫細(xì)胞，2例伴有輕度不典型增生。

伴擠壓變形、不規(guī)則尖角的導(dǎo)管時(shí)重點(diǎn)與小管癌、低度惡性腺鱗癌鑒別：RS/CSL小腺管周圍多為膠原化間質(zhì)，小管癌周圍間質(zhì)有促纖維增生；瘢痕病變扭曲的腺體部分可見肌上皮的存在，肌上皮標(biāo)記大多表達(dá)陽性，膠原束往往走向相對(duì)規(guī)則，無破壞現(xiàn)象，有的硬化區(qū)導(dǎo)管周圍肌上皮標(biāo)記陰性，甚至可見包繞、浸潤(rùn)神經(jīng)現(xiàn)象，但這些都不是浸潤(rùn)癌的絕對(duì)標(biāo)志。小管癌的腺管不僅僅局限于硬化區(qū)內(nèi)，往往在硬化性病變的外圍組織內(nèi)也可見到不規(guī)則、成角的小導(dǎo)管穿插分布，肌上皮標(biāo)記均為陰性。另外，放射狀瘢痕病變有時(shí)可見嗜酸性細(xì)胞團(tuán)、鱗化細(xì)胞團(tuán)，要與低度惡性腺鱗癌鑒別，鑒別診斷要點(diǎn)同小管癌。

伴導(dǎo)管上皮增生時(shí)重點(diǎn)與導(dǎo)管原位癌、小葉原位癌鑒別：放射狀瘢痕伴導(dǎo)管上皮增生時(shí)，尤其還有壞死時(shí)，要與導(dǎo)管原位癌鑒別：低級(jí)別、高級(jí)別導(dǎo)管原位癌因?yàn)楦髯缘拿黠@特征而容易鑒別，反而更需注意的是部分中等級(jí)別的導(dǎo)管原位癌，它在結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形態(tài)上都可以更類似普通型增生，但總體說來，其細(xì)胞及細(xì)胞核體積要大于普通型增生的細(xì)胞核，多形性程度也要相對(duì)明顯一些，借助免疫組化標(biāo)記CK5/6有助鑒別，鑲嵌性表達(dá)見于增生，癌為陰性，但在基底樣型導(dǎo)管原位癌CK5/6往往表達(dá)陽性。另外，大汗腺化生細(xì)胞與增生細(xì)胞混雜存在往往提示良性病變，而導(dǎo)管原位癌的周邊偶爾也可伴大汗腺化生，甚至有的癌是伴大汗腺化生的癌，這兩種情況是需要注意排查的。在乳腺組織，導(dǎo)管侵犯神經(jīng)并不像其他部位是惡性標(biāo)志，而是可以存在的良性現(xiàn)象，仔細(xì)觀察導(dǎo)管上皮的雙層結(jié)構(gòu)存在，細(xì)胞形態(tài)正常，必要時(shí)肌上皮標(biāo)記輔助判斷，就可以排除惡性可能。小葉原位癌細(xì)胞粘附性差，常見胞漿內(nèi)空泡，免疫組化E-cad陰性，P120胞質(zhì)陽性。

伴原位癌時(shí)重點(diǎn)與浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌鑒別：當(dāng)放射狀瘢痕合并原位癌時(shí)不僅大體像浸潤(rùn)癌，鏡下也可見異型增生的導(dǎo)管上皮條索狀、樹枝狀分布，似浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，有些小簇狀、單個(gè)分布的導(dǎo)管上皮細(xì)胞，可能是不規(guī)則分支的導(dǎo)管不同切面造成的，而浸潤(rùn)性癌可見異型的腫瘤細(xì)胞破壞膠原束，呈雜亂走向，巢團(tuán)周邊沒有肌上皮存在，其浸潤(rùn)范圍往往也超出瘢痕區(qū)，肌上皮標(biāo)記均陰性。

RS/CSL的發(fā)病機(jī)制尚不確定，有推測(cè)是對(duì)創(chuàng)傷的反應(yīng)導(dǎo)致瘢痕形成，從而造成牽拉變形的組織結(jié)構(gòu)。對(duì)于RS/CSL是否增加患癌的風(fēng)險(xiǎn)，大多認(rèn)為會(huì)有增加或輕度增加患癌的風(fēng)險(xiǎn)[3]，還有種觀點(diǎn)是，增加患癌風(fēng)險(xiǎn)的主要因素是其伴隨的增生性病變，尤其是不典型增生，Sanders等[4]認(rèn)為這種風(fēng)險(xiǎn)在前10年最高，10年后即明顯下降，Nassar等[5]提出RS患癌風(fēng)險(xiǎn)因素有：年齡>50歲，絕經(jīng)后，直徑>1.4 cm，伴有不典型增生。該組病例目前尚無復(fù)發(fā)病例。

對(duì)于穿刺診斷的RS/CLS病例的處理方案，也存在爭(zhēng)議：部分學(xué)者認(rèn)為小于5 mm或單純的RS/CLS可以用影像學(xué)隨訪代替手術(shù)切除[6-8]，但也有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示隨后檢出的患癌風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)予手術(shù)切除[2-3，9]。該研究以為，穿刺畢竟難以代表病變?nèi)?，可能漏掉其所伴發(fā)的不典型增生甚至癌變的部分，安全起見，可考慮切除局部病變精準(zhǔn)評(píng)估。

綜上所述，RS/CSL是一種容易誤診的病變，診斷時(shí)不僅要把握其低倍鏡下的放射狀的硬化性結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，更要熟練掌握各種增生、不典型增生及癌的形態(tài)特點(diǎn)，還要注意神經(jīng)侵犯、硬化區(qū)肌上皮表達(dá)缺失并不是診斷癌的標(biāo)準(zhǔn)，免疫組化有輔助作用，但并不是絕對(duì)的，真正的核心技術(shù)還是組織學(xué)形態(tài)，只有對(duì)各種病變形態(tài)有了深刻的認(rèn)識(shí)和大量的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，才能正確應(yīng)對(duì)更復(fù)雜甚至不典型的病例。

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（收稿日期：2017-08-17）endprint