右美托咪定對(duì)非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者心肌的保護(hù)作用

宗宇紅，許紫舸，李 寧，朱 蕾，韓偉雄，王立峰

冠狀動(dòng)脈疾病是全世界的主要死亡原因[1]。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是左主干或三支冠狀動(dòng)脈疾病血運(yùn)重建的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，而非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(OPCABG)避免了體外循環(huán)的使用，從而減少體外循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率[2-3]。右美托咪定不僅具有促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、減少鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，降低交感神經(jīng)張力、抑制炎癥反應(yīng)等作用[4]，還可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，減少缺血再灌注損傷，降低心血管不良事件發(fā)生率，對(duì)心血管系統(tǒng)有保護(hù)作用[5]。故本研究旨在進(jìn)一步觀察右美托咪定對(duì)心肌細(xì)胞的保護(hù)作用，為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2018年9月—2020年6月保定市第一中心醫(yī)院收治的擬行OPCABG患者122例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合OPCABG手術(shù)適應(yīng)證；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；年齡45～72歲；左心室射血分?jǐn)?shù)>45%，左心室舒張末期內(nèi)徑<65 mm；房室傳導(dǎo)阻滯<Ⅱ度；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心腦血管或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；合并肝、腎等重要臟器功能異常者；合并惡性腫瘤者；合并嚴(yán)重感染性疾病者；右美托咪定應(yīng)用相對(duì)禁忌證或絕對(duì)禁忌證者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：誤納入的病例；中轉(zhuǎn)為體外循環(huán)手術(shù)者；急性心肌梗死或嚴(yán)重心力衰竭者；出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。按照麻醉給藥方法分為對(duì)照組和研究組各61例。2組性別、年齡等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究所有擬行OPCABG的患者均由同一手術(shù)組醫(yī)師獨(dú)立完成，并由同一麻醉師負(fù)責(zé)。本研究符合赫爾辛基宣言，且獲得保定市第一中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 2組均于術(shù)前8 h禁食、4 h禁飲，進(jìn)入手術(shù)室后進(jìn)行動(dòng)脈血壓、血氧飽和度及心電監(jiān)測(cè)，面罩吸氧，建立靜脈通道；局麻下行橈動(dòng)脈穿刺，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。麻醉誘導(dǎo)應(yīng)用丙泊酚(浙江九旭藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20084531)2.5～4.0 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20054172)1 μg/kg及順苯磺酸阿曲庫(kù)銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20090202)0.15 mg/kg，肌松后行氣管插管，接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，通氣參數(shù)設(shè)置：氧濃度100%，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率10～14/min，吸呼比1∶2，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mmHg。麻醉誘導(dǎo)后行右頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。術(shù)中吸入七氟烷1.0%～2.5%維持麻醉，持續(xù)泵注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)及瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030197)0.1～0.3 μg/(kg·min)，間斷推注順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.1～0.2 mg/(kg·h)維持麻醉。密切觀察術(shù)中心電圖、腦電雙頻指數(shù)、平均動(dòng)脈壓、脈搏血氧飽和度等生命體征指標(biāo)，依據(jù)變化及時(shí)調(diào)整麻醉藥劑量及泵注速度，術(shù)后帶管送ICU。在麻醉誘導(dǎo)前15 min，研究組給予右美托咪定(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20110097)0.7 μg/kg+0.9%氯化鈉注射液50 ml混合靜脈泵注，術(shù)中給予右美托咪定0.4 μg/(kg·h)持續(xù)泵注直至手術(shù)結(jié)束；對(duì)照組給予等量0.9%氯化鈉注射液以同等速率靜脈泵注。

1.3觀察指標(biāo) ①血流動(dòng)力學(xué)：2組均于麻醉誘導(dǎo)前15 min(T0)、插管前(T1)、插管后即刻(T2)、鋸胸骨時(shí)(T3)、術(shù)畢(T4)、術(shù)后24 h(T5)測(cè)定心排血量(CO)、心率及平均動(dòng)脈壓(MAP)。②心肌酶譜：2組于T0、T4、T5時(shí)檢測(cè)肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)水平。③手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄2組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、移植血管支數(shù)、出血量、補(bǔ)液量、拔管時(shí)間、ICU停留時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。④不良反應(yīng)：記錄2組術(shù)后72 h不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1血流動(dòng)力學(xué) 在T1～T4時(shí)，2組心率、MAP均低于T0時(shí)，且研究組低于對(duì)照組(P<0.05)；在T5時(shí)，2組心率、MAP高于T0(P<0.05)。見表1。

表1 2組擬行OPCABG患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較

2.2心肌酶水平 在T4、T5時(shí)，2組CK、CK-MB、LDH、cTnI均高于T0時(shí)，但研究組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組擬行OPCABG患者不同時(shí)點(diǎn)心肌酶水平比較

2.3手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 研究組出血量少于對(duì)照組，拔管時(shí)間、ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組擬行OPCABG患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.4不良反應(yīng) 研究組發(fā)生不良反應(yīng)15例(24.59%)，其中惡心嘔吐6例，躁動(dòng)5例，尿潴留4例；對(duì)照組發(fā)生不良反應(yīng)18例(29.51%)，其中惡心嘔吐8例，躁動(dòng)6例，尿潴留4例。2組均未出現(xiàn)呼吸抑制。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

OPCABG術(shù)安全性高、手術(shù)時(shí)間短，減少圍術(shù)期心肌損傷，病死率低，改善患者長(zhǎng)期預(yù)后，已成為治療冠狀動(dòng)脈疾病的重要手術(shù)方法[6]。但由于手術(shù)中需暴露病變冠狀動(dòng)脈，致患者血管收縮引起心肌缺血再灌注損傷。同時(shí)，麻醉、鋸胸骨、氣管插管等手術(shù)刺激激活交感神經(jīng)，引起機(jī)體兒茶酚胺過度分泌，致心率增加和血壓升高等應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步損傷患者心肌細(xì)胞，極易引起心律失常、心肌梗死等相關(guān)并發(fā)癥，影響患者預(yù)后[7]。

近年研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定具有減弱手術(shù)創(chuàng)傷及氣管插管引起的交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)，穩(wěn)定患者機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)，減少兒茶酚胺釋放，減輕患者心臟應(yīng)激反應(yīng)，從而發(fā)揮心肌保護(hù)作用[8-9]。同時(shí)右美托咪定與中樞神經(jīng)系統(tǒng)藍(lán)斑部位α2受體結(jié)合后，能夠抑制去甲腎上腺素的釋放，間接性擴(kuò)張血管，減少回心血量，平衡心內(nèi)膜血流，避免患者出現(xiàn)心肌灌注不足或心肌負(fù)荷過重。

許多研究表明，cTnI水平與缺血或非缺血性心肌損傷具有顯著相關(guān)性，在缺血事件后2～4 h即可檢測(cè)到cTnI濃度的增加[10]。CK-MB可參與血管收縮，其水平升高與心肌損傷具有相關(guān)性，是檢測(cè)心肌損傷的高敏感性指標(biāo)[11]。CK可反映不同時(shí)間點(diǎn)及不同程度的心肌缺血[12]。LDH主要存在于各組織細(xì)胞中，為一種增加心肌受損證據(jù)的生物標(biāo)志物[13]。本研究結(jié)果顯示，在T1～T4時(shí)，2組心率、MAP均呈下降趨勢(shì)，低于T0時(shí)，且同時(shí)點(diǎn)研究組低于對(duì)照組，在T5時(shí)，2組心率、MAP高于T0；在T4、T5時(shí)，2組CK、CK-MB、LDH、cTnI高于T0時(shí)，但研究組低于對(duì)照組。提示右美托咪定可擴(kuò)張血管，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕心臟負(fù)荷，減少應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而保護(hù)心肌。本研究結(jié)果還顯示，研究組出血量少于對(duì)照組，拔管時(shí)間、ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組；2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示右美托咪定有利于OPCABG患者術(shù)后恢復(fù)，促進(jìn)術(shù)后轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，右美托咪定可維持OPCABG患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保護(hù)心肌功能，促進(jìn)患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸，但本研究納入病例較少，研究周期較短，未對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后及安全性進(jìn)行分析，后續(xù)將對(duì)此進(jìn)行深入分析。