經(jīng)后路脊柱重建治療中老年后方韌帶復合體不完整的Magerl B胸腰椎骨折的療效

葉 盛 敖 俊 李德麗 覃建樸 張 軍 廖文波

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院脊柱外科，貴州 遵義 563000)

Magerl B型胸腰椎骨折為牽張性雙柱骨折，同時具有后柱不穩(wěn)定及椎體前柱骨折特點〔1〕。后方韌帶復合體(PLC)不完整的Magerl B型胸腰椎骨折為脊柱后柱牽張性損傷及前柱爆裂性骨折。Vaccaro等〔2〕認為PLC不完整伴前方骨塊壓迫神經(jīng)，需采用前后聯(lián)合入路對脊柱前柱及后柱重建修復。本文旨在探討單純經(jīng)后路固定融合同時經(jīng)后路椎管通道行脊柱前柱重建治療PLC不完整的胸腰椎Magerl B骨折的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院脊柱外科PLC損傷的胸腰椎爆裂性骨折患者86例，其中男62例，女24例。年齡45～70〔平均(66.2±3.1)〕歲，合并高血壓45例，合并冠心病10例，合并糖尿病36例，合并慢性阻塞性肺疾病28例。致傷原因：48例車禍傷，29例高處墜落傷，重物砸傷9例。納入標準：①X線或CT或磁共振成像(MRI)等影像學改變證實有PLC損傷；②碎骨塊突入椎管占椎管面積>30%〔3〕；③骨折無側方移位、旋轉移位；④ 無完全性的脊髓及馬尾神經(jīng)損傷；⑤胸腰椎損傷及嚴重性評分(TLICS)≥7分，載荷分享分型法(LSC)評分≥7分。根據(jù)脊髓損傷程度按Frankel分級標準分級：A級0例、B級12例、C級38例、D級25例、E級11 例。受傷部位：單一椎體受累72例，兩個連續(xù)椎體受累14例；單側開窗74例，雙側開窗12例。影像學檢查：患者均行胸腰椎正側位片、CT及MRI檢查，發(fā)現(xiàn)椎體爆裂，碎骨塊突入椎管，其中占椎管容積30%～40%者28例，41%～50%者42例，>50%者16例。受傷至手術時間12 h至12 d，平均4.8 d。

1.2手術方法 患者插管全麻，俯臥位；取后正中切口顯露椎板及關節(jié)突關節(jié)，在C臂介導下經(jīng)傷椎上、下相鄰位椎體椎弓根植入4～6枚椎弓根螺釘。椎板開窗減壓一般選擇傷椎與上一相鄰椎體的椎板間隙處，部分切除傷椎椎板上緣及上椎的椎板下緣，摘除椎板間黃韌帶，逐步向外切除至關節(jié)突關節(jié)，保留上、下關節(jié)面，形成1.6×1.2 cm2左右窗口。對骨折塊突入椎管>50%者先開窗減壓再撐開復位，以免撐開復位時加重神經(jīng)損傷或硬膜囊的撕裂，對骨折塊突入椎管≤50%者先撐開復位后，選取骨折塊突入明顯側開窗減壓，對伴有小關節(jié)突絞鎖的骨折脫位患者，先復位，再開窗探查減壓。撐開復位后，術中根據(jù)C臂X線機透視觀察傷椎椎體前后緣、椎弓根寬度及椎管高度改變情況確認傷椎已恢復正常外形后，從開窗處沿傷椎椎弓根內(nèi)側向前向內(nèi)側逐步探查椎管內(nèi)情況，注意避免損傷椎管內(nèi)硬膜囊、脊髓、馬尾神經(jīng)及椎管靜脈叢血管；將未完全復位的突入椎管殘留的骨折塊頂回椎體內(nèi)復位，探查椎管對側若骨折塊未能復位時用“L”型復位器將骨折塊頂壓復位。選擇復位后椎體后壁的骨缺損處或根據(jù)骨折位置在傷椎椎體后縱韌帶的外側開一直徑約5 mm小孔，沿小窗用刮匙插入骨折椎體前中部并向上或向下撬頂終板，盡可能恢復椎體高度，經(jīng)撐開復位及撬撥復位后傷椎椎體內(nèi)形成明顯腔隙，將椎板減壓時咬下的骨碎粒及同種異體骨顆粒植入其中，用彎刮勺將骨粒盡可能推向椎體對側腔隙，適度夯實，注意對側植骨一定要充分，用膠原蛋白海綿封住植骨開窗口止血并防止碎骨粒退入椎管。對骨折突入椎管嚴重單側開窗減壓效果不理想者，在對側椎板間隙切開黃韌帶有限開窗探查椎體骨折復位。然后在椎板間隙、雙側橫突間植骨融合。沖洗傷口，置負壓引流管，逐層縫合。術畢。

1.3術后處理及隨訪指標 術后48～72 h拔除引流管，1 w內(nèi)復查腰椎X線片及CT，1～2年后取出內(nèi)固定物；術前、術后1 w、1年、2年后行X線、CT 檢查，椎管狹窄率=(正常椎管矢狀徑-傷椎最狹窄處椎管矢狀徑) /正常椎管矢狀徑×100%〔4〕；采用傷椎高度比相鄰兩椎高度和之均值來計算傷椎骨折椎體高度比；測量Cobb角變化。采用Frankel神經(jīng)功能分級評估術前、術后1年、2年神經(jīng)功能變化情況。通過視覺疼痛模擬評分(VAS)評價術前 、術后1 w、術后1年及2年患者腰背部疼痛情況。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS21.0軟件進行t檢驗。

2 結 果

86例患者得到24～32個月隨訪，平均27個月，術后1 w、1年后、2年后查CT檢查提示傷椎骨折愈合，植骨滿意，無斷釘斷棒。術前、術后1 w、術后1年后和2年后傷椎椎管狹窄率分別為42.9%±11.9%，12.6%±2.9%，6.9%±2.5%，6.1%±1.9%；傷椎相對高度比分別47.1%±10.9%，98.9%±1.9%，97.0%±2.9%，96.1%±1.8%；Cobb 角分別為(17.9±2.4)°，(2.1±2.0)°，(3.1±2.4)°，(3.8±1.8)°。術后椎管狹窄率、傷椎相對高度比、Cobb 角較術前差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術后1 w、術后1年和2年椎體高度比和Cobb角差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而椎管狹窄率差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)；術后1年與術后2年椎管狹窄率、傷椎相對高度比、Cobb角差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后1年、2年患者神經(jīng)功能Frankel分級恢復中，A級0 vs 0例，B級4 vs 4例，C級26 vs 18例，D級30 vs 36例，E級26 vs 28例。術前腰背部疼痛VAS為(6.9±0.5)分，術后1 w、1年及2年分別為(3.6±0.3)分、(2.8±0.1)分和(1.9±0.1)分。

3 討 論

PLC是包括棘上棘間韌帶、黃韌帶、小關節(jié)囊等結構共同構成后方韌帶復合體，這些結構對脊柱后柱穩(wěn)定性起重要作用；PLC損傷的Margerl B型胸腰椎骨折為后柱牽張性損傷，而前柱往往有爆裂性骨折，此類骨折后柱穩(wěn)定性喪失且伴有骨折塊突入椎管常有神經(jīng)損傷。尤其是老年患者多合并各種內(nèi)科疾病尤其是骨質(zhì)疏松的存在，嚴重影響治療效果。Vaccaro等〔2〕認為 PLC損傷伴前方骨塊壓迫神經(jīng)，需采用前后聯(lián)合入路椎管減壓并前后柱重建；Machino等〔4〕用TLICS結合LSC進一步提出胸腰椎骨折手術入路的選擇：(1)椎管來自前方占位并神經(jīng)功能不完全性損傷，一般需選擇前路；(2)LICS≥5分，LSC≤6分，可能需后路手術；(3)TLICS≥5分，LSC≥7分，需前路或前后聯(lián)合入路手術。該評價標準被廣泛應用于臨床選擇手術入路，但胸腰椎骨折手術入路的選擇，國內(nèi)外學者對此仍存在爭論〔5～7〕。本研究結果表明，對椎管壓迫來自前方、不完全神經(jīng)功能損并后方韌帶復合結構破壞者的胸腰椎雙柱骨折，可單純經(jīng)后入路而獲得脊柱前后柱的重建及椎管內(nèi)減壓，而不需要再經(jīng)前路入路行脊柱前柱的減壓重建，從而避免前路手術的創(chuàng)傷及并發(fā)癥。經(jīng)后路椎板間隙開窗減壓，可保留開窗側的關節(jié)突關節(jié)的外側部分結構，保留了對側關節(jié)突關節(jié)的完整及棘上、棘間韌帶完整性，部分保留開窗側的結構，對后柱結構破壞的有限化，最大程度保護后路完整性及穩(wěn)定性。有研究表明半椎板切除及全椎板切除分別能使腰椎喪失20%及27%的抗扭轉能力〔8〕。如果行經(jīng)椎板間隙開窗，腰椎整體剛度手術前后無明顯變化〔9〕。結合后路植骨融合重建加強后柱的穩(wěn)定性。同時經(jīng)椎板間隙開窗經(jīng)椎管通道的操作空間大，不但可進行椎管減壓，且可通過椎體內(nèi)撬撥復位、充分植骨等前柱充分的重建，這樣椎管充分減壓，前柱獲得充分重建。但該通道路徑易干擾椎管內(nèi)靜脈叢、脊髓、神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)等，因此植骨成形需操作細致，保護好硬膜囊及神經(jīng)根不被損傷，不要過分牽拉硬膜囊及神經(jīng)組織，注意充分止血。

有研究〔4〕認為骨折塊突入椎管的比率與脊髓和馬尾神經(jīng)損傷有明顯正相關，提出不同骨折平面需要減壓的臨界值，即T11 35%、T12 30%、L1 40%、L2 55%。筆者認為脊柱骨折前柱重建對脊柱載荷非常重要，是術后椎體高度維持及避免Cobb角丟失的關鍵所在，故應盡可能行椎體植骨重建，因此將骨折塊突入椎管內(nèi)的比率臨界值均設置為30%，超過此臨界值均進行經(jīng)椎管通道椎體內(nèi)植骨復位成形。對于突入椎管>50%骨折塊也頂回椎體內(nèi)復位，而不認同李利等〔10〕骨折塊摘除以擴大椎管。本研究也注意到部分病例存在骨折植骨不全，或有部分病例術后腰椎CT檢查提示部分植骨吸收形成缺損，但拆除內(nèi)固定后脊柱Cobb角并未明顯變化。說明術后患者疼痛程度顯著減輕，對于提高術后生活質(zhì)量有一定價值。

近年來對于胸腰椎骨折手術入路，選擇后入路正逐步增多而選擇前路手術逐步減少〔11〕。對于PLC損傷的Magerl B型胸腰椎骨折，可以通過單純后路固定前柱的重建達到前方穩(wěn)定支撐及后柱可靠的固定，避免再經(jīng)前路重建而帶來的創(chuàng)傷，根據(jù)骨折特點采用不同方法的精準化治療，為該類型的胸腰椎骨折提供了一個相對微創(chuàng)、安全、效果可靠的手術技術。