制度變遷中組織技術(shù)合法性和管理合法性的偏重差異
——以美國醫(yī)療機構(gòu)為例

朱茂瑩

(蘇州大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，江蘇 蘇州 215123)

一、組織合法性界定

合法性議題不僅為政治學(xué)領(lǐng)域所關(guān)注，在公共管理學(xué)和制度經(jīng)濟學(xué)領(lǐng)域中也是重要議題。組織合法性概念是20世紀60年代Parsons(帕森斯，1961)在研究制度經(jīng)濟學(xué)時提出的①。在他的文化—制度視角中，Parsons(1960)拓寬了合法性的焦點，把組織特色這一因素納入其中，而不僅僅是權(quán)力系統(tǒng)。他斷定，正如更大的社會結(jié)構(gòu)的專業(yè)子系統(tǒng)對匱乏資源的合法要求，對于組織而言，他們所追求的目標應(yīng)該與更廣范圍的社會價值相一致。就其獲得高級系統(tǒng)的功能意義而言，組織價值體系的焦點必須具備合法性目標。這一合法性概念，強調(diào)的是組織目標和社會功能的一致性。

這一概念的本質(zhì)打破了組織合法性與制度環(huán)境的邊界，使組織合法性概念更具開放性和復(fù)雜性，即“在特定的信念、規(guī)范和價值觀等社會化建構(gòu)的系統(tǒng)內(nèi)部，對行動是否合乎期望的恰當(dāng)?shù)囊话阏J識和假定”。②在韋伯和哈貝馬斯關(guān)于合法性和合法化的討論中，合法性和合法化問題是與社會的權(quán)威、政治制度相關(guān)的一個問題。韋伯是在討論權(quán)威問題時引入合法性討論，哈貝馬斯的觀點則更鮮明，“他不僅強調(diào)合法性和政治制度的關(guān)系，而且認為合法性只對國家形式的社會才有意義”。③雖然尤爾根·哈貝馬斯在《合法化危機》一書中從“社會科學(xué)危機概念”④出發(fā)，對合法化概念有了更深入的把握，但這種包括經(jīng)濟系統(tǒng)、政治系統(tǒng)、社會文化系統(tǒng)在內(nèi)的整體社會系統(tǒng)危機傾向更多地構(gòu)成了組織合法性的制度環(huán)境，而非組織合法性本體指向。在韋伯所構(gòu)建的明確的社會行動類型理論中，他對由合法秩序中的信仰所指導(dǎo)的行動類型給予了特別的關(guān)注：一系列“可決定的格言”，行動者視模范為“從某種意義上對他來說是義務(wù)性的或是典范性的”(韋伯，1968：31)。組織合法性，簡單講，就是“組織得到其所在環(huán)境中的社會參與者(Social Actors)的認可”。⑤

隨著新制度經(jīng)濟學(xué)派的出現(xiàn)，許多理論家都強調(diào)認知信仰體系的重要性，組織被從他們的一致性方面評估，或者與文化模型和規(guī)則的一致性，指定合適的結(jié)構(gòu)或程序。跟著Berger和Luckmann(1967)的指導(dǎo)，他們強調(diào)制度方案的范圍是為可預(yù)測性和秩序提供基礎(chǔ)，Meyer和Rowan(1977)是第一批呼吁關(guān)注尋求組織合法性方式的學(xué)者，他們支持被合并的結(jié)構(gòu)和程序與被廣為接受的文化模型所體現(xiàn)的信仰和知識體系相匹配。這些以及相關(guān)貢獻代表一定的差異但仍反映出下屬的概念的共同點，這一點已被Suchman(1995：574)做如下闡明：“合法性是一個籠統(tǒng)的看法或假設(shè)，一個實體的行為是渴望的、合適的或在一些社會習(xí)俗公約、價值觀、信仰和定義的構(gòu)成體系中是適當(dāng)?shù)?。?/p>

早期的理論家基本認同基于文化基礎(chǔ)的規(guī)則體系的重要性，但并未對其影響做過多闡述。如今，越來越多的研究者嘗試著使合法性概念運轉(zhuǎn)起來。為了進一步明確，避免從社會價值或與社會構(gòu)造模型的一致的角度對于組織合法性的籠統(tǒng)判定，研究者不得不面對了一些概念性和方法性問題，包括如下幾點：(1)制度的哪些因素或者哪些方面是利益相關(guān)的？(2)哪些社會行動者扮演著合法化角色？他們針對的是哪一維度？(3)哪些級別被評估？(人口，組織，亞組織)(4)評估維度中哪些是顯著相關(guān)的？

組織運轉(zhuǎn)在實際上施壓于技術(shù)和管理因素的高度制度化的環(huán)境中。Parsons(1960)將組織內(nèi)的三個維度做了區(qū)分：(1)技術(shù)維度，主要負責(zé)將輸入轉(zhuǎn)化為輸出；(2)管理維度，為技術(shù)生產(chǎn)系統(tǒng)監(jiān)管并獲得必要的資源；(3)制度維度，將組織同生存環(huán)境相關(guān)聯(lián)并嘗試保障其合法性(參見Thompson，1967)。制度維度的合法性努力可以定位于要么是技術(shù)維度要么是管理維度或者兩者兼而有之。

二、組織合法性的技術(shù)和管理要素

管理維度與韋伯(1968)關(guān)于合法權(quán)威的概念密切相關(guān)。管理合法性涉及組織機制的規(guī)范支持，例如個人管理，財務(wù)實踐，規(guī)章執(zhí)行以及行政人員的結(jié)構(gòu)。特別地，對于組織，此類合法性通過監(jiān)管人員監(jiān)督治理委員會和管理層的結(jié)構(gòu)和功能而獲得(例如美國組織委員會AHA)。

相反的是，技術(shù)維度的合法性專注于核心技術(shù)層面，包括對于人員技術(shù)資格、培訓(xùn)項目、工作程序以及質(zhì)量保障機制的規(guī)范性支持。在保健部門，這些評估涉及以病人為中心的任務(wù)，例如診斷、治療、教育和康復(fù)治療，也包括與病人權(quán)利有關(guān)的道德標準(JCAHO，1996)。比起大多數(shù)組織，組織子在傳統(tǒng)意義上具有機構(gòu)上的差異，因此其技術(shù)任務(wù)是在管理層的控制之下從行政任務(wù)中分離和獨立出去的，在醫(yī)療人員的管轄范圍內(nèi)(Smith，1955，Goss，1961)。

所有的組織都有機會從眾多外部規(guī)范性來源中尋求合法性。一些組織更明確地專注于管理程序，一些則專注于技術(shù)程序，一些則兩者都是。因為管理合法性典型地被不同的社會價值觀掌控(效力和成本控制)比起技術(shù)合法性(病人照料的質(zhì)量和健康組織中特殊培訓(xùn))，程序的類型顯示不同的規(guī)范性來源不是相互補充的甚至是相互沖突的。

三、制度體制變化中美國醫(yī)療機構(gòu)合法性來源的偏重差異

從1945年至今，與美國醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)的時間段可以被劃分為如下三個階段：(1)職業(yè)主導(dǎo)的與屬地控制階段(1945——1965)；(2)聯(lián)邦對組織診療的資助和監(jiān)管干預(yù)大大增加階段(1966——1982)；(3)逐漸依靠市場機制和管理競爭階段(1983——至今)。這些階段的特征來自于制度體制變化中醫(yī)療機構(gòu)合法性來源的偏重不同(參見Scott，Mendel，Pollack，1996)。

早期的評論員強調(diào)醫(yī)師在醫(yī)療部門建立合作和控制機制時所扮演的獨一無二角色(例如Scott和Backman，1990)。這一看法被Freidson(1970：77)明確例證，F(xiàn)reidson指出“醫(yī)療保健的社會結(jié)構(gòu)中最重要的一個因素即醫(yī)療職業(yè)自身”。這一體制的邏輯起點是職業(yè)主導(dǎo)而后部門合作主要由占主導(dǎo)地位的專業(yè)標準規(guī)范和互動所維持。在美國醫(yī)療領(lǐng)域，職業(yè)主導(dǎo)早在二十世紀初即出現(xiàn)，之后醫(yī)療教育和資格標準開始跟隨著弗萊克斯納報告在AMA美國醫(yī)療委員會的引導(dǎo)之下逐漸步入正軌⑥。這個時代的特色是醫(yī)療機構(gòu)的分散化本質(zhì)。從1945至今，許多組織——醫(yī)療服務(wù)的主要組織提供者——假定是志愿、非營利的在屬地社區(qū)監(jiān)控下獨立運營的組織(Burns，1990)。在提供者之間存在的正式聯(lián)系往往局限于松散耦合的轉(zhuǎn)診網(wǎng)或?qū)W術(shù)醫(yī)療中心的附屬機構(gòu)。

到二十世紀70年代中期，這一體制越來越被聯(lián)邦政府對醫(yī)療事業(yè)的干預(yù)所挑戰(zhàn)——特別地，通過1965年的醫(yī)療保險或醫(yī)療補助計劃政策。財務(wù)資助決策高度集中化，許多監(jiān)督機構(gòu)(如健康規(guī)劃和專業(yè)評審)落實到位。在美國舊金山灣地區(qū)，聯(lián)邦和縣對于醫(yī)療服務(wù)的直接支出在不到一年的時間里從偏重地方出資改革為按照3：1的比率偏重聯(lián)邦出資(USBHP，1990)。制度機制的結(jié)果不僅是比起職業(yè)主導(dǎo)的體系更加集中化，而且在醫(yī)療部門，組織之間的同級聯(lián)系發(fā)展得更具特色。許多聯(lián)系，比如地區(qū)醫(yī)療項目網(wǎng)，由公共機構(gòu)促成(May，1967)，但健康提供者也開始以組織系統(tǒng)的形式創(chuàng)造更多明顯的聯(lián)系(Ermann，Gabel，1984)。這一增長尤為顯著當(dāng)我們考慮到醫(yī)療保險或醫(yī)療援助計劃文章的時間：在1965到1967的時間里，舊金山灣地區(qū)的組織的構(gòu)成比例同系統(tǒng)聯(lián)盟機構(gòu)均增加了50%。

在二十世紀八十年代，隨著醫(yī)療成本的迅速增加和福利國家政策合法性喪失，制度體制環(huán)境也隨之轉(zhuǎn)變。在七十年代早期健康維持醫(yī)療管理機構(gòu)立法的許多方式都預(yù)示著這一變化，這促使醫(yī)療管理機構(gòu)作為轉(zhuǎn)向系統(tǒng)激勵的一種方法從開支轉(zhuǎn)向節(jié)約，盡管醫(yī)療管理機構(gòu)自身的方式直到二十世紀九十年代才得以快速發(fā)展(Brown，1983；Gruber，Shadle，Polich，1988)。決策體制的更多變化出現(xiàn)在1983年，當(dāng)聯(lián)邦政策將預(yù)付制納入醫(yī)療系統(tǒng)，從報銷費用轉(zhuǎn)變?yōu)榕c診斷關(guān)聯(lián)的預(yù)付制。十幾年來第一次，聯(lián)邦對本地的公共資助比例呈現(xiàn)長期的下滑(USBHP，1990)。加利福尼亞州也通過了法律(之后其他州迅速效仿)允許醫(yī)療援助計劃和商業(yè)保險同組織和醫(yī)師團體有選擇地簽訂合同，在提供者之間培育成本競爭(Bergthold，1990)。這些政策變化導(dǎo)致決策更多的分散化，因為提供者在地區(qū)和地區(qū)之間為醫(yī)療合同相互競爭(Pro PAC，1989)。分散化趨勢在八十年代中期進一步發(fā)展，隨著聯(lián)邦政府發(fā)起的衛(wèi)生規(guī)劃的廢除和由于衛(wèi)生規(guī)劃和資源開發(fā)法令的廢除而導(dǎo)致監(jiān)督委員會機構(gòu)的解體(健康系統(tǒng)領(lǐng)域)。

在同一時期，醫(yī)療保健提供者越來越接受企業(yè)標志和實踐(Starr，1982；Hafferty，Light，1995)。市場力量時代和管理優(yōu)勢剛剛起步。市場因此被創(chuàng)造，然而，市場并不是孤立的組織，通過零星的市場合同相互協(xié)調(diào)，而是復(fù)雜的聯(lián)系，因為醫(yī)療保健傳遞體系孕育于廣泛的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中。這些網(wǎng)絡(luò)通過多元組織體系的形式迅速遍及整個醫(yī)療部門(Shortel，1988)，購買合作社(D’Aunno，Zuckerman，1987)，合同管理安排(Morrisey，Alexander，1987)，以及其他策略聯(lián)合。盡管這些密切了提供者之間的橫向聯(lián)系，提供者、消費者之間的一體化聯(lián)系在聯(lián)邦干預(yù)階段已經(jīng)出現(xiàn)，資金來源也扮演著重要角色(Zuckerman，Kaluzny，Ricketts，1995)。在這種條件下，管理功能——既促進更多高效管理的護理系統(tǒng)的發(fā)展，又創(chuàng)造并監(jiān)管著合同和聯(lián)合——對于醫(yī)療保健機構(gòu)的生存變得更為重要。

四、結(jié)論

與醫(yī)院組織技術(shù)和管理合法性層面相關(guān)的獨立的認證過程證實了組織合法性優(yōu)勢和前提條件的變化。分析表明規(guī)范合法性技術(shù)和管理形式的偏重在不同的制度環(huán)境中變化。管理結(jié)構(gòu)獲得較高合法性的醫(yī)院在以廣泛正式關(guān)系的存在為特征的制度環(huán)境中會明顯地提高他們的幸存機會。相反的，擁有較高技術(shù)合法性的醫(yī)院在集中監(jiān)管和資金控制的制度環(huán)境中會明顯提高他們的幸存機會。盡管我們的發(fā)現(xiàn)與這些預(yù)測相一致，但要求有更多廣泛的研究設(shè)計以全面評估制度機制特點和規(guī)范合法性多樣基礎(chǔ)偏重二者之間的關(guān)系，包含更大的樣本和跨國、跨部門的分析。

結(jié)果也表明合法性前提條件的變化，取決于制度環(huán)境的本質(zhì)和合法的組織功能。組織的使命，如其所有權(quán)特點所反應(yīng)的那樣，對于獲得管理合法性尤為重要。根據(jù)帕森斯以前的研究表明，合法性

的影響主要取決于組織使命和組織運轉(zhuǎn)中占主導(dǎo)地位的制度機制的邏輯的匹配。在醫(yī)療保健部門，特別地，我們發(fā)現(xiàn)，從提供集體物品(例如，二十世紀六十年代的大社會項目)到利益最大化的主導(dǎo)邏輯的轉(zhuǎn)換對于不同所有權(quán)特征的醫(yī)院的管理合法性有主要的影響。在管理競爭時代的非營利醫(yī)院合法性危機的結(jié)果滋生了關(guān)于慈善醫(yī)療保健組織的信心的重要政策問題。

分析表明市場特色度明顯影響管理結(jié)構(gòu)的合法性。我們發(fā)現(xiàn)綜合性醫(yī)院比?？漆t(yī)院的管理結(jié)構(gòu)更容易與規(guī)范預(yù)期相匹配。對于管理協(xié)議持續(xù)不斷的驅(qū)動，如以TQM全面質(zhì)量管理和ISO-9000標準為代表，將增加加入一體化提供者組織以獲得管理合法性的專科機構(gòu)的壓力。不管這種合法性是否衡量出真實的管理優(yōu)勢仍是一個獨立的議題(Westphal，Gulati，Shortell，1997)。通過合法性的耦合分析和效率或者策略調(diào)整的研究(例如Ruef1997年關(guān)于醫(yī)院服務(wù)文件的變化研究)從認證的社會建構(gòu)層面分離綜合性醫(yī)院和?？漆t(yī)院管理效率真正的不同是有可能的。

在考察特定階段合法性影響時需要更大的事件樣本的。年齡對合法性影響的討論忽略了相關(guān)慣性的可能關(guān)聯(lián)。當(dāng)它影響組織合法性時——比如這樣的事實，越老的醫(yī)院在一段時期內(nèi)的合法性越高，在其他階段合法性就低得多，因為適應(yīng)新的技術(shù)和管理合法性的標準長處的難題。合法性來源的重疊是另一個議題需要進一步研究才能辨析的。區(qū)分或聯(lián)合評估的合法性來源的壓力是什么？發(fā)起合法性來源的歷史模式的原因是什么？這些問題必須另當(dāng)別論。

醫(yī)院是非典型的組織面臨如此多類的正式認證來源。盡管所有的組織都要求合法性水平作為他們生存能力的一個條件，很少的組織面對像如今的醫(yī)院組織一樣嚴格的評估。但是，近十多年來已經(jīng)見證正式的技術(shù)和管理合法性標準(比如ISO標準)的飛快變換速度，甚至在這些沒有傳統(tǒng)意義上服從強大的制度要求的部門。雖然在其他部門認證或資質(zhì)證明的減少也行沒有引起在醫(yī)院組織可能引起的危機，正式的明確的規(guī)范許可對于其他組織類型顯現(xiàn)出的重要戰(zhàn)略優(yōu)勢值得注意。正如Oliver(1991)和Suchman(1995)已經(jīng)提出的以及Elsbach和Sutton(1992)已經(jīng)闡述的，在合法化過程中組織不是被被動的接受者，而是從他們的多元受眾中去影響和操控規(guī)范性評估的積極的行動者。

戰(zhàn)略考慮引起了值得進一步考慮的可供選擇的解釋。我們已經(jīng)強調(diào)了合法性的結(jié)構(gòu)學(xué)觀點，在結(jié)構(gòu)主義觀點中組織結(jié)構(gòu)與獲取技術(shù)和管理合法性的許可的能力緊密相關(guān)。因為認證過程既耗費時間成本又耗費金錢成本。制定組織策略就不可避免的扮演重要角色作為這個方程式的調(diào)停變量。未來應(yīng)當(dāng)試著分析在動態(tài)合法性中結(jié)構(gòu)和策略所扮演的角色。

注 釋：

①戴鑫.政治合法性與組織合法性理論比較研究.北京理工大學(xué)學(xué)報，2010(6).

②曾楚宏，朱仁宏，李孔岳.基于戰(zhàn)略視角的組織合法性研究.外國經(jīng)濟與管理，2008(2).

③趙孟營.組織合法性：在組織理性與事實的社會組織之間.北京師范大學(xué)學(xué)報，2005(2).

④尤爾根·哈貝馬斯.合法化危機.上海：上海人民出版社，2009.52.

⑤馮天麗，井潤田.制度環(huán)境與私營企業(yè)家政治聯(lián)系意愿的實證研究.管理世界，2009(8).

⑥二十世紀有三篇極為重要的報告對世界各國醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展影響深遠，即弗萊克斯納報告Flexner report，道森報告Dowson report，比弗瑞吉報告Beveridge report.