胸骨左緣第二肋間切口微創(chuàng)治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉31例

周巍，王凱，孔祥榮，柴軍武，陳洪磊，薛奮龍

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是先天性心臟?。ㄏ刃牟。┑某Ｒ?jiàn)類(lèi)型，占先心病的10%～15%［1］。目前的主要治療方式包括外科手術(shù)及介入封堵，外科手術(shù)常規(guī)入路為胸后外側(cè)切口，由于創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥多，逐漸被微創(chuàng)手術(shù)入路所取代［2］。目前的微創(chuàng)手術(shù)入路主要是左腋下小切口［3］，而胸骨左緣第二肋間切口入路少見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。我科對(duì)31例嬰兒采用經(jīng)胸骨左緣第二肋間切口行動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)治療，獲得了良好的手術(shù)近期及遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月—2017年11月就診于天津市第一中心醫(yī)院的31例患兒，男19例，女12例，手術(shù)時(shí)年齡在1個(gè)月～1歲（中位年齡3個(gè)月）。體格檢查胸骨左緣第二肋間可及連續(xù)性機(jī)器樣雜音伴震顫，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖確診為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，無(wú)其他并發(fā)畸形。超聲提示動(dòng)脈導(dǎo)管長(zhǎng)度（7.1±1.3）mm，導(dǎo)管直徑（4.1±1.2）mm。

1.2 手術(shù)方法 患者于全麻氣管插管下手術(shù)，平臥位，墊高胸部約20°，術(shù)徑取胸骨左緣第二肋間小切口，內(nèi)至胸骨旁，外達(dá)左鎖骨中線(xiàn)稍外，切口長(zhǎng)約3 cm，分離胸大肌、肋間肌和胸筋膜，不損傷胸膜，推開(kāi)并游離胸腺，于縱隔胸膜及心包反折間顯露動(dòng)脈導(dǎo)管三角。用組織剪銳性分離胸膜與導(dǎo)管之間的疏松組織，充分顯露導(dǎo)管上下窗，然后在近主動(dòng)脈側(cè)鈍性分離導(dǎo)管上緣和下緣，用直角鉗自導(dǎo)管上緣順其弧度向下分離導(dǎo)管后壁，直到自導(dǎo)管下緣看到直角鉗尖，然后引兩條雙10號(hào)絲線(xiàn)繞過(guò)導(dǎo)管。囑麻醉師控制血壓至動(dòng)脈收縮壓80～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）后，試行阻斷導(dǎo)管30～60 s，觀察局部震顫消失，收縮壓升高，心率及血氧飽和度無(wú)變化后結(jié)扎主動(dòng)脈端10號(hào)絲線(xiàn)，然后保護(hù)喉返神經(jīng)，直視下結(jié)扎肺動(dòng)脈端導(dǎo)管結(jié)扎線(xiàn)。用電刀止血，見(jiàn)無(wú)活動(dòng)性出血，清點(diǎn)器械、紗布無(wú)誤后逐層關(guān)胸。術(shù)中不留置引流管。

2 結(jié)果

本組患兒手術(shù)過(guò)程順利，手術(shù)切口長(zhǎng)度（2.5±1.0）cm，手術(shù)時(shí)間（1.5±0.2）h，術(shù)后平均住院日為（15.1±4.2）d。手術(shù)術(shù)野清晰，胸膜及心包完整，術(shù)中出血平均用小紗布不足一塊（＜5 mL），術(shù)后無(wú)引流，住院期間無(wú)輸血。術(shù)后未見(jiàn)手術(shù)相關(guān)的喉返神經(jīng)損傷、乳糜胸、血胸、氣胸等并發(fā)癥，無(wú)切口感染發(fā)生。復(fù)查心臟彩超未見(jiàn)殘余分流及降主動(dòng)脈縮窄者。隨診1個(gè)月～4年，術(shù)前震顫及雜音全部消失，復(fù)查心臟彩超未見(jiàn)導(dǎo)管再通及假性動(dòng)脈瘤出現(xiàn)，平均肺動(dòng)脈壓恢復(fù)正常或殘留輕度肺動(dòng)脈高壓。術(shù)后患兒心功能、發(fā)育及活動(dòng)均恢復(fù)正常。

3 討論

3.1 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是常見(jiàn)的先天性心臟病，嬰兒尤其是新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉導(dǎo)致的左向右分流將增大肺血流量，尤其是血流動(dòng)力學(xué)改變明顯的患兒可能會(huì)增加遠(yuǎn)期并發(fā)癥，包括慢性肺部疾病、視網(wǎng)膜病、心力衰竭甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)［4］。對(duì)于管徑較粗（直徑大于3 mm或大于主動(dòng)脈直徑1/3）、嚴(yán)重影響心肺功能（充血性心力衰竭、藥物治療失敗或長(zhǎng)時(shí)間不能脫離呼吸機(jī)）以及存在較多合并癥的新生兒往往需要急診外科手術(shù)［5］。

3.2 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的手術(shù)方式 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的治療目前主要包括外科手術(shù)治療和介入治療。介入治療具有創(chuàng)傷小、失血少等優(yōu)點(diǎn)，但是對(duì)患兒導(dǎo)管直徑、年齡及體質(zhì)量均有要求。此外，臨床上仍有封堵器脫落或封堵器型號(hào)選擇不當(dāng)，導(dǎo)致封堵器周?chē)┖蜋C(jī)械性溶血的報(bào)道［6］。從經(jīng)濟(jì)角度來(lái)講，介入封堵也較外科手術(shù)費(fèi)用多，因而外科手術(shù)治療，尤其是微創(chuàng)外科手術(shù)治療仍有無(wú)法取代的優(yōu)勢(shì)。

3.3 胸骨左緣第二肋間切口微創(chuàng)治療的優(yōu)點(diǎn) 目前，微創(chuàng)外科治療主要是采用左腋下直切口動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，其住院時(shí)間短、費(fèi)用低、創(chuàng)傷小、出血少。但文獻(xiàn)中仍有喉返神經(jīng)損傷、左臂神經(jīng)牽拉傷，術(shù)后肺炎、肺不張、高血壓、乳糜胸、導(dǎo)管再通等并發(fā)癥的報(bào)道［7］。由于術(shù)后留置胸腔閉式引流管，增加了患兒的痛苦。我們所采用的經(jīng)胸骨左緣第二肋間切口動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)屬于微創(chuàng)外科手術(shù)，同時(shí)結(jié)合了介入封堵術(shù)及左腋下直切口動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：（1）本組患兒切口長(zhǎng)度在3 cm左右，同介入封堵切口相同，較普通微創(chuàng)手術(shù)更小。（2）嬰兒尤其是新生兒的胸腔小，胸壁彈性大，易于撐開(kāi)，經(jīng)胸骨左緣第二肋間切口可良好顯露動(dòng)脈導(dǎo)管三角，不易損傷迷走神經(jīng)及喉返神經(jīng)。（3）由于術(shù)中完整保留了縱隔胸膜，不用留置胸腔閉式引流管，減少了術(shù)后由于胸管引起的疼痛，同時(shí)避免了手術(shù)相關(guān)的氣胸、血胸等并發(fā)癥。（4）操作簡(jiǎn)便，開(kāi)關(guān)胸簡(jiǎn)便省時(shí)，手術(shù)時(shí)間短。（5）術(shù)后無(wú)需輸血，由于手術(shù)創(chuàng)面小，手術(shù)時(shí)間及復(fù)蘇時(shí)間短，無(wú)需應(yīng)用抗菌藥。本組未出現(xiàn)胸腔及傷口感染，減少了患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.4 手術(shù)適應(yīng)證 本組病例選擇的均為嬰兒期患者，術(shù)野顯露較好，大齡患兒的術(shù)野相對(duì)較深，要求外科醫(yī)師具有熟練的操作技巧，否則難以處理術(shù)中意外。我們一般選擇導(dǎo)管內(nèi)徑在10 mm以?xún)?nèi)的單純動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患者，對(duì)于導(dǎo)管粗大或合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓者，由于不易游離結(jié)扎，一旦出血會(huì)出現(xiàn)止血困難，此種情況不宜采用此方法。

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