2 893例早產(chǎn)兒聽力篩查及隨訪研究*

劉云亮 李燕芳 張沁銘 翁其珠 葛品

早產(chǎn)兒是指出生胎齡小于37周的新生兒，由于在母體孕育時間短，與足月兒相比，其各器官功能發(fā)育不夠完善，容易出現(xiàn)各種病癥如高膽紅素血癥、新生兒敗血癥等，影響其聽力，因此對早產(chǎn)兒的聽力進(jìn)行篩查并定期隨訪極其重要。國家對于早產(chǎn)兒保健工作也極其重視，國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公室發(fā)布的《早產(chǎn)兒保健工作規(guī)范》將早產(chǎn)兒聽力篩查和隨訪納入了早產(chǎn)兒保健管理內(nèi)容，其將早產(chǎn)兒分為低危早產(chǎn)兒及高危早產(chǎn)兒，低危早產(chǎn)兒定義為：胎齡≥34周且出生體重≥2 000克，無早期嚴(yán)重合并癥及并發(fā)癥、生后早期體重增長良好的早產(chǎn)兒；高危早產(chǎn)兒定義為：胎齡<34周或出生體重<2 000克、存在早期嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥、生后早期喂養(yǎng)困難、體重增長緩慢等任何一種異常情況的早產(chǎn)兒[1]。為了解早產(chǎn)兒聽力狀況，探討早產(chǎn)兒聽力篩查及隨訪方法，現(xiàn)將近年來對早產(chǎn)兒進(jìn)行聽力篩查及隨訪結(jié)果分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 以2014～2016年在福建省婦幼保健院出生并于生后42天進(jìn)行產(chǎn)后保健、并知情同意本研究且愿意接受隨訪的嬰兒為研究對象，其中低危早產(chǎn)兒(低危組)1 021例、高危早產(chǎn)兒(高危組)1 872例，另選取同期出生的1 000例足月正常產(chǎn)兒(足月組)作為對照。所有對象均排除聽力損失家族史、明顯先天性外耳畸形及與聽力障礙相關(guān)的綜合征。

1.2聽力篩查及隨訪方法

1.2.1聽力初篩 三組對象均于出院前(天齡2～32 d)熟睡或安靜狀態(tài)下于床邊采用TEOAE(丹麥 ACCUSCREEN)進(jìn)行聽力初篩。

1.2.2聽力復(fù)篩 三組對象均于生后42天左右(不論初篩結(jié)果如何)采用TEOAE(丹麥 ACCUSCREEN)及AABR(德國Maico MB11)聯(lián)合進(jìn)行聽力復(fù)篩。在嬰兒熟睡或安靜狀態(tài)下于隔音屏蔽室內(nèi)進(jìn)行，本底噪聲小于25 dB A；復(fù)篩前先詢問并記錄家族史、妊娠史、圍產(chǎn)史、聽力初篩結(jié)果、嬰兒對聲音的反應(yīng)，并進(jìn)行耳部檢查了解有無耳道濕疹、耳道狹窄或塌陷及鼓膜情況。

1.2.3轉(zhuǎn)診與聽力學(xué)診斷 聽力復(fù)篩任一項(xiàng)檢查不通過者，均在生后3個月和6個月行聽力診斷。測試前均服用10%水合氯醛(0.4 ml/kg)，檢查項(xiàng)目包括：診斷型DPOAE、ABR、聲導(dǎo)抗、聽性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)檢測，必要時行顳骨CT和/或MRI檢查。

1.2.4隨訪 所有對象均分別于3、6、9及12月齡進(jìn)行TEOAE篩查隨訪，未通過者進(jìn)入診斷程序；聽力復(fù)篩未通過者在3月、6月內(nèi)分別完成診斷后進(jìn)一步隨訪。

1.3聽力學(xué)診斷方法及評估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1DPOAE檢查 采用丹麥MADSEN公司生產(chǎn)的CAPELLA型耳聲發(fā)射分析儀進(jìn)行DPOAE檢測，以5個頻率中至少3個以上頻率信噪比(SNR)>6 dB為通過標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3.2聲導(dǎo)抗檢查 采用丹麥MADSEN公司OTO100型聲阻抗儀，6月齡以上者采用226 Hz探測音，鼓室導(dǎo)抗圖A型判斷為正常；6月齡以內(nèi)者采用1 000 Hz探測音，鼓室導(dǎo)抗圖正波且峰值大于0.1 mmho判斷為正常[3]。

1.3.3ABR、ASSR檢查 采用美國Bio-logic公司生產(chǎn)的580-NAVPR2型腦干誘發(fā)電位儀進(jìn)行檢測。按福建省新生兒聽力篩查診斷中心的評估標(biāo)準(zhǔn)[4],正常聽力的標(biāo)準(zhǔn)為：ABR波 V反應(yīng)閾或ASSR(500、1 000、2 000、4 000 Hz)平均反應(yīng)閾≤30 dB nHL。

1.3.4聽力損失程度評估標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)ABR波V反應(yīng)閾值或ASSR 500、1 000、2 000、4 000 Hz平均反應(yīng)閾分為：31～40 dB nHL為輕度聽力損失、41～55 dB nHL為中度聽力損失、56～70 dB nHL為中重度聽力損失、71～90 dB nHL為重度聽力損失，≥91 dB nHL為極重度聽力損失；同一患兒兩耳存在不同程度的聽力損失時，以聽力較好一側(cè)耳計(jì)算。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中對各組初篩、42天復(fù)篩未通過率比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1各組聽力篩查結(jié)果比較 足月組初篩未通過87例(8.70%)，復(fù)篩未通過11例(1.10%)，低危組初篩未通過95例(9.30%)，復(fù)篩未通過16例(1.57%)；高危組初篩未通過251例(13.41%)，復(fù)篩未通過58例(3.10%)；各組未通過率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，高危組新生兒未通過率高于其他兩組(分別為初篩χ2=19.243、P<0.001;復(fù)篩χ2=14.648、P=0.001)。

2.2各組隨訪聽力變化情況

足月兒組隨訪中未發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性聽力下降。

低危組發(fā)現(xiàn)1例初篩TEOAE通過，42天隨訪TEOAE、AABR通過，耳鏡檢查鼓膜充血、渾濁，家屬反應(yīng)其聽力遲鈍，3個月檢查診斷為中耳積液(ABR各波潛伏期延長，波V閾值雙側(cè)30 dB nHL，1 000 Hz探測音鼓室導(dǎo)抗圖異常)，患兒濕疹嚴(yán)重，人工喂養(yǎng)，建議改用低敏配方奶粉，未使用藥物，6月齡復(fù)查診斷聽力正常,9月齡、12月齡復(fù)查聽力均正常。1例3月齡確診為單側(cè)中度感音神經(jīng)聾(ABR 波V閾值60 dB nHL),未治療，6月齡、12月齡復(fù)查聽力正常(ABR波V閾值30 dB nHL)。

高危組發(fā)現(xiàn)聽神經(jīng)病2例，其初篩及42天復(fù)篩TEOAE雙耳通過，但42天隨訪AABR未通過，DPOAE可引出，ABR極重度異常。1例初篩、42天、3月齡隨訪均通過，6月齡時隨訪未通過，診斷為雙側(cè)中度感音神經(jīng)聾(左側(cè)40 dB nHL，右側(cè)50 dB nHL)，12月齡時復(fù)查聽力無變化。1例初篩、42天、3月齡隨訪均通過，6月齡時隨訪不通過，診斷為重度感音神經(jīng)聾(雙側(cè)閾值90 dB nHL)，12月齡時復(fù)查聽力無變化。1例初篩時未通過，42天復(fù)篩TEOAE、AABR均通過，3月齡隨訪時TEOAE又不通過、確診為輕度傳導(dǎo)性聾(中耳積液)，6月齡時聽力無改變(左側(cè)60 dB nHL，右側(cè)50 dB nHL)，給予藥物治療，9月、12月齡復(fù)查時聽力均正常。

2.3各組最終確診聽力損失情況

2.3.1足月兒組 共確診先天性聽力損失2例(0.20%，2/1 000)：1例雙側(cè)輕度感音神經(jīng)性聾，1例單側(cè)極重度感音神經(jīng)聾。

2.3.2低危組 共確診先天性聽力損失6例(0.58%，6/1 021)(不包括1例單側(cè)中度感音神經(jīng)性聾隨訪時聽力基本正常者)，其中2例傳導(dǎo)性聾(中耳積液，其中1例隨訪自愈)，2例雙側(cè)中度感音神經(jīng)性聾，2例單側(cè)輕度感音神經(jīng)性聾。

2.3.3高危組 共確診先天性聽力損失24例(1.28%，24/1 874)其中，6例雙側(cè)傳導(dǎo)性聾(中耳積液)，2例雙側(cè)聽神經(jīng)病，4例雙側(cè)輕度感音神經(jīng)性聾，2例雙側(cè)極重度感音神經(jīng)性聾，2例雙側(cè)中度感音神經(jīng)性聾，5例單側(cè)輕度感音神經(jīng)聾，2例單側(cè)中度感音神經(jīng)性聾，1例單側(cè)極重度感音神經(jīng)性聾。

3 討論

先天性聾是最常見的出生缺陷之一，根據(jù)國內(nèi)外報(bào)道，其發(fā)生率可達(dá)0.1%～0.3%，而在早產(chǎn)兒中發(fā)生率可達(dá)2%～4%[5]。文中結(jié)果示高危早產(chǎn)兒先天性聽力損失檢出率達(dá)1.28%，低危早產(chǎn)兒為0.58%，足月無高危因素者為0.20%，可見早產(chǎn)兒先天性聽力損失發(fā)生率明顯高于足月兒，也高于正常產(chǎn)兒的0.15%[6]。

有研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒尤其是NICU早產(chǎn)兒分泌性中耳炎發(fā)病率高，高危兒甚至可達(dá)30%[7]。雖本組對象中早產(chǎn)兒分泌性中耳炎檢出率為0.28%(8/2 893)，與文獻(xiàn)相差較大，但仍然高于足月兒組檢出率(0)?？紤]其原因?yàn)樵绠a(chǎn)兒各器官功能發(fā)育不夠完善，抵抗力低，容易出現(xiàn)各種上下呼吸道感染，如肺炎等，且容易出現(xiàn)過敏反應(yīng)，導(dǎo)致其咽鼓管功能障礙，進(jìn)而出現(xiàn)中耳積液，導(dǎo)致聽力篩查不通過，而中耳積液有自愈性和反復(fù)發(fā)作性，故可表現(xiàn)出聽力篩查有時通過、有時又不通過的特點(diǎn)。

從文中結(jié)果看，高危早產(chǎn)兒組中發(fā)現(xiàn)2例(0.11%)初篩、42天篩查雙耳TEOAE均通過，AABR未通過，DPOAE可引出，但ABR極重度異常患兒，診斷為聽神經(jīng)病(auditory neuropathy,AN)。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)AN在早產(chǎn)兒中的發(fā)病率為0.429%(1/233)[8]，吳金毛等[9]在1 343例NICU出院的新生兒中確診10例聽力損失，其中有2例確診為聽神經(jīng)病，該2例均為早產(chǎn)、低出生體重兒。本組這2例中，1例是早產(chǎn)(28周)、極低出生體重兒伴高膽紅素血癥，1例為早產(chǎn)(34周)、出生時有窒息史，可見高危早產(chǎn)兒是聽神經(jīng)病的高發(fā)人群。另外，本研究在高危早產(chǎn)兒組中發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性聽力下降2例，此2例在初篩、42天、3月齡時篩查均通過，6月齡隨訪才發(fā)現(xiàn)聽力障礙，可見對于高危早產(chǎn)兒聽力隨訪尤為重要。

有的早產(chǎn)兒聽力篩查時可不通過，但最終聽力診斷正常，除去技術(shù)上的誤差外，此類患兒一方面考慮是因?yàn)橹卸e液逐漸吸收，另一方面考慮新生兒特別是早產(chǎn)兒的聽覺神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，隨著月齡增大，神經(jīng)系統(tǒng)逐漸發(fā)育，聽力有逐漸改善和正?；内厔荩?這是部分嬰幼兒聽力篩查時未通過但聽力學(xué)診斷正常的原因[10]。即使是聽神經(jīng)病也有自然恢復(fù)的可能性，國外學(xué)者曾報(bào)道20例AN新生兒經(jīng)過一段時間后有13例ABR恢復(fù)正常，回歸分析發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)及低出生體重患兒易自然恢復(fù)[11]。本組對象中有1例高危早產(chǎn)兒3月齡時確診為單側(cè)中度感音神經(jīng)性聾(ABR波V閾值60 dB nHL)，未經(jīng)治療和干預(yù),6月齡、12月齡復(fù)查時聽力恢復(fù)近正常(ABR波V閾值30 dB nHL)，提示對于早產(chǎn)兒，聽力診斷和干預(yù)時間可比足月兒適當(dāng)延遲，是否按照矯正胎齡來實(shí)施值得進(jìn)一步探討。

早產(chǎn)兒的上述聽力特點(diǎn)決定了其聽力篩查和隨訪的必要性，也決定了聽力篩查和隨訪時應(yīng)采用OAE聯(lián)合AABR的篩查方式。目前聽力篩查技術(shù)主要采用耳聲發(fā)射，其對中耳積液敏感，但容易受到外耳道狀況的影響，產(chǎn)生假陽性；且其不能反映蝸后病變，容易產(chǎn)生假陰性；但因其設(shè)備價格低、操作簡便，對新生兒侵入少，臨床仍得到廣泛應(yīng)用。而AABR可以反映從外周到低位腦干的聽覺通路功能，能夠反映蝸后病變，如：聽神經(jīng)病和神經(jīng)發(fā)育遲滯；但傳統(tǒng)AABR大多需要粘貼電極片，易引起新生兒不適感，本研究中采用的MB11聽力檢測儀，不需要貼電極片，減少了對新生兒的干擾，適合在新生兒聽力篩查和隨訪中應(yīng)用[12]。雖然AABR敏感性及特異性均高于OAE[13]，但是單純使用AABR也會漏診部分輕度中耳積液患者和輕度感音神經(jīng)聾患者，而兒童期尤其是嬰兒期，即使聽覺輸入僅有輕微改變也會導(dǎo)致明顯的語言發(fā)育遲緩，進(jìn)而對其后期的學(xué)習(xí)和社會交流產(chǎn)生不良影響[14]；因此，對于早產(chǎn)兒，特別是高危早產(chǎn)兒提倡采用OAE聯(lián)合AABR篩查，至少在42天復(fù)篩時采用聯(lián)合篩查，以減少假陰性。

綜上所述，早產(chǎn)兒尤其是高危早產(chǎn)兒先天性聽力障礙發(fā)生率高、中耳積液發(fā)病率高，可出現(xiàn)聽神經(jīng)病和遲發(fā)性聽力下降或聽力自然恢復(fù)的可能，因此，對于早產(chǎn)兒，尤其是高危早產(chǎn)兒的聽力篩查和隨訪極其必要，且提倡采用OAE聯(lián)合AABR的篩查方式。本研究不足之處在于隨訪時間短，未能隨訪到3周歲，這也可能是各種聽力損失檢出率較文獻(xiàn)低的原因之一。

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