微小聽(tīng)神經(jīng)瘤患者純音聽(tīng)閾和聽(tīng)性腦干反應(yīng)分析△

何日雷 楊海弟, 林芷欣 鄭億慶,

聽(tīng)神經(jīng)瘤(acoustic neuroma)，多起源于內(nèi)耳道前庭神經(jīng)中心和周?chē)枇字唤缣幍那巴ド窠?jīng)節(jié)區(qū)，來(lái)源于異常增生的Schwann細(xì)胞，是較為常見(jiàn)的顱內(nèi)神經(jīng)鞘瘤，占橋小腦角腫瘤的90%、顱內(nèi)腫瘤的10%左右[1]。盡管聽(tīng)神經(jīng)瘤屬于良性腫瘤，但是腫瘤可以壓迫走行在骨性?xún)?nèi)耳道的面神經(jīng)及前庭蝸神經(jīng)，也可以長(zhǎng)入橋小腦角處并壓迫腦干及小腦，引起聽(tīng)力下降、耳鳴、眩暈、面癱甚至腦積水等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。目前顯微手術(shù)切除依然是治療聽(tīng)神經(jīng)瘤的首選方法，該術(shù)式能較好的保護(hù)面神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)的功能，20世紀(jì)90年代該手術(shù)面神經(jīng)解剖保留率已達(dá)到97%，功能保留率達(dá)75%[3]；但是對(duì)于大型或巨大型聽(tīng)神經(jīng)瘤，面神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)的解剖和功能保留依然是較大的挑戰(zhàn)。有研究表明，腫瘤的大小是影響術(shù)后面神經(jīng)功能的獨(dú)立相關(guān)因素，腫瘤越大，面神經(jīng)功能保留率越低[4]，故聽(tīng)神經(jīng)瘤的早期診斷和治療，對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要；而早期聽(tīng)神經(jīng)瘤患者常以患側(cè)聽(tīng)力下降為主訴就診，因此，本研究擬通過(guò)分析腫瘤直徑小于2.0 cm的微小聽(tīng)神經(jīng)瘤患者的聽(tīng)力損失特點(diǎn)，探討早期聽(tīng)神經(jīng)瘤患者的聽(tīng)力損失規(guī)律，為臨床早期診斷聽(tīng)神經(jīng)瘤提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2000年1月至2016年3月經(jīng)中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院確診且腫瘤最大直徑小于2.0 cm的微小聽(tīng)神經(jīng)瘤患者35例(35耳)的臨床資料，均為單側(cè)患??；其中男13例，女22例；左耳21例，右耳14例；年齡16～69歲，平均46.09±13.72歲；病程3天～10年，其中15例病程< 3月，3月<8例病程≤1年，12例病程>1年。腫瘤平均直徑為1.11±0.32 cm；臨床主要癥狀為聽(tīng)力下降33例(94.29%，33/35)、耳鳴27例(77.14%，27/35)、眩暈6例(17.14%，6/35)、面部麻木或面癱5例(14.29%，5/35)。

1.2聽(tīng)力檢測(cè)方法 所有聽(tīng)力學(xué)測(cè)試均在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院耳鼻喉科雙層隔聲室內(nèi)進(jìn)行。

1.2.1純音聽(tīng)閾測(cè)試 采用丹麥產(chǎn)Madsen-OB922型電測(cè)聽(tīng)儀對(duì)每例患者進(jìn)行純音聽(tīng)閾測(cè)試，測(cè)試環(huán)境背景噪聲<30 dB A，測(cè)試儀器按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)校準(zhǔn)后使用。按升降法測(cè)試患者125、250、500、1 000、2 000、4 000、8 000 Hz的氣骨導(dǎo)聽(tīng)閾。 采用WHO的標(biāo)準(zhǔn)，按照500、1 000、2 000、4 000 Hz的氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾，將聽(tīng)力損失程度分為：聽(tīng)力正常(≤25 dB HL)、輕度聽(tīng)力損失(26～40 dB HL)、中度聽(tīng)力損失(41～60 dB HL)、重度聽(tīng)力損失(61～80 dB HL)、極重度聽(tīng)力損失(≥81 dB HL)[6]。

聽(tīng)閾曲線(xiàn)類(lèi)型標(biāo)準(zhǔn)[7]：下降型(250～8 000 Hz聽(tīng)閾逐漸上升，8 000 Hz與250 Hz聽(tīng)閾差值>20 dB)、上升型(250～8 000 Hz聽(tīng)閾逐漸下降，8 000 Hz與250 Hz聽(tīng)閾差值 >20 dB)、平坦型(250～8 000 Hz各頻率聽(tīng)閾差值≤20 dB)、谷型(500～4 000 Hz 1個(gè)或多個(gè)頻率聽(tīng)閾比250、8 000 Hz中較差聽(tīng)閾高20 dB或以上)、峰型(500～4 000 Hz 1個(gè)或多個(gè)頻率聽(tīng)閾相比于250、8 000 Hz中較好聽(tīng)閾低20 dB或以上)、其他(不滿(mǎn)足上述分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的其他聽(tīng)力曲線(xiàn)類(lèi)型)。

1.2.2聽(tīng)性腦干反應(yīng)(ABR)檢查 采用美國(guó)智聽(tīng)公司Smart EP 測(cè)試系統(tǒng)對(duì)每例患者進(jìn)行ABR檢查。測(cè)試使用click聲刺激，正負(fù)極性交替，極間電阻小于2 kΩ，刺激速率為19.3次/秒，疊加次數(shù)為1 024次。記錄電極置于前額正中靠近發(fā)際線(xiàn)處，參考電極為兩側(cè)乳突處，眉心部為地極。各波正常潛伏期、波間期采用中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院的ABR實(shí)驗(yàn)室測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期分別為1.54±0.08、3.73±0.10、5.52±0.15 ms、Ⅰ-Ⅲ波間期為2.19±0.18 m、Ⅲ-Ⅴ波間期為1.79±0.25 ms、Ⅰ-Ⅴ波間期為3.98±0.23 ms。并以?xún)啥╒潛伏期差(ILD-5)≥0.4 ms或I-V波間期大于4.5 ms作為提示蝸后病變的陽(yáng)性指征。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS Staistics 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用方差單因素的多重比較分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1純音測(cè)聽(tīng)結(jié)果 35例(35耳)微小聽(tīng)神經(jīng)瘤患者均表現(xiàn)為感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失。35例患者純音平均聽(tīng)閾為59.26±24.25 dB HL，其中125、250、500、1 000、2 000、4 000和8 000 Hz的平均聽(tīng)閾分別為42.71±22.33、47.71±27.69、52.86±26.69、61.14±26.63、69.86±24.33、72.00±29.86、68.14±31.13 dB HL，以2 000、4 000和8 000 Hz聽(tīng)力下降程度為重；各頻率間經(jīng)方差單因素的多重比較分析，由S-N-K的事后檢驗(yàn)得出，1 000、2 000、4 000、8 000 Hz的平均聽(tīng)閾與其他頻率的平均聽(tīng)閾間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

35例患者中以中度聽(tīng)力損失為主，共13耳(37.14%，13/35)；其次分別為：極重度聽(tīng)力損失8耳(22.86%，8/35)，輕度聽(tīng)力損失7耳(20.0%，7/35)，重度聽(tīng)力損失6耳(17.14%，6/35)，聽(tīng)力正常1耳(2.86%，1/35)。聽(tīng)閾曲線(xiàn)主要表現(xiàn)為谷型和下降型，其中谷型15耳(42.86%，15/35)，下降型15耳(42.86%，15/35)，平坦型3耳(8.57%，3/35)，峰型1耳(2.86%，1/35)，聽(tīng)力正常1耳(2.86%，1/35)(表1)。

表1 不同聽(tīng)力損失程度微小聽(tīng)神經(jīng)瘤患者的

注：1例聽(tīng)力正常微小聽(tīng)神經(jīng)瘤患者未計(jì)算在內(nèi)

可見(jiàn)輕、中度聽(tīng)力損失的微小聽(tīng)神經(jīng)瘤患者聽(tīng)閾曲線(xiàn)主要表現(xiàn)為谷型，而重度、極重度聽(tīng)力損失患者聽(tīng)閾曲線(xiàn)主要表現(xiàn)為下降型；其中7例輕度聽(tīng)力損失的微小聽(tīng)神經(jīng)瘤患者中谷型聽(tīng)閾曲線(xiàn)5例(71.43%，5/7)；13例中度聽(tīng)力損失的微小聽(tīng)神經(jīng)瘤患者中谷型聽(tīng)閾曲線(xiàn)9例(69.23%，9/13)；6例重度聽(tīng)力損失者中下降型聽(tīng)閾曲線(xiàn)3例(50.0%，3/6)；8例極重度聽(tīng)力損失者中下降型聽(tīng)閾曲線(xiàn)7例(87.50%，7/8)。

2.2ABR測(cè)試結(jié)果 35例(35耳)中，23耳ABR可引出，引出率為65.71%(23/35)，其中僅3例(8.57%，3/35)ABR檢查結(jié)果正常；ABR波形可引出但異常的20耳波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期分別為1.78±0.18、4.77±0.59、6.96±0.56 ms；Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ波間期分別為2.93±0.50、2.24±0.24、5.17±0.73 ms；在100 dB nHL click聲刺激下未引出Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波的有12耳(34.29%，12/35)，故ABR異常共計(jì)32耳(91.43%)。ABR檢查異常的患耳中，Ⅰ-Ⅴ波間期延長(zhǎng)或兩耳波Ⅴ潛伏期差≥0.4 ms者共20耳，其各波潛伏期、波間期均值均明顯延長(zhǎng)；在未引出ABR波形的12耳中有5耳4 kHz純音聽(tīng)閾小于80 dB HL，可高度懷疑存在聽(tīng)神經(jīng)瘤；即在35例微小聽(tīng)神經(jīng)瘤患者中ABR提示蝸后病變者共25耳，敏感率為71.43%(25/35)。

3 討論

關(guān)于聽(tīng)神經(jīng)瘤的分期，目前并沒(méi)有統(tǒng)一嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者建議按MRI增強(qiáng)薄層掃描所顯示的腫瘤在橋小腦角中的最大直徑為計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)，分為1～5期[8](表2)，其中I期主要位于內(nèi)聽(tīng)道，II期腫瘤進(jìn)入橋小腦角卻未壓迫腦干，III期以上腫瘤觸及或壓迫腦干。而微小聽(tīng)神經(jīng)瘤一般指直徑<2.0 cm的聽(tīng)神經(jīng)瘤[9]，因本研究旨在了解聽(tīng)神經(jīng)瘤患者早期的聽(tīng)力損失特征，因此選擇了單耳發(fā)病、腫瘤最大直徑<2.0 cm的微小聽(tīng)神經(jīng)瘤患者35例(35耳)為研究對(duì)象。

表2 聽(tīng)神經(jīng)瘤的分期

注：*指腫瘤在橋腦小腦角中的最大直徑

聽(tīng)神經(jīng)瘤患者最常出現(xiàn)的癥狀為聽(tīng)力下降(約占95%)及耳鳴(約占70%)[5]，本組微小聽(tīng)神經(jīng)瘤患者表現(xiàn)為聽(tīng)力下降33例(94.29%)、耳鳴27例(77.14%)，與之基本相符，提示聽(tīng)神經(jīng)瘤早期即可出現(xiàn)聽(tīng)力受損。其聽(tīng)力損失機(jī)制一般認(rèn)為是由于腫瘤壓迫、牽張蝸神經(jīng)或損害了供應(yīng)耳蝸的內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈所致[5]，故常表現(xiàn)為感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降。本組對(duì)象均表現(xiàn)為感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，以中度聽(tīng)力損失為主(占37.14%)，其后依次是極重度(22.86%)、輕度(20.0%)、重度聽(tīng)力損失(17.14%)，僅1例(2.86%)聽(tīng)力正常者。這可能與腫瘤的位置、腫瘤壓迫神經(jīng)或血管的程度以及是否引起內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈痙攣或阻塞有關(guān)，同時(shí)，也與患者就診偏倚有關(guān)，因?yàn)椴糠只颊卟〕梯^長(zhǎng)，有較明顯的聽(tīng)力下降之后才就診。

圖1 人類(lèi)聽(tīng)神經(jīng)的不同頻率纖維排列結(jié)構(gòu)

從文中結(jié)果看，本組對(duì)象聽(tīng)閾曲線(xiàn)主要表現(xiàn)為谷型及下降型，其中輕度、中度聽(tīng)力損失者聽(tīng)閾曲線(xiàn)主要表現(xiàn)為谷型，而重度、極重度聽(tīng)力損失者主要表現(xiàn)為下降型。另外，35例患者各頻率間純音聽(tīng)閾比較分析顯示均以中、高頻聽(tīng)力損失為主，提示由于聽(tīng)神經(jīng)的神經(jīng)纖維具有頻率-部位對(duì)應(yīng)關(guān)系。從人類(lèi)內(nèi)聽(tīng)道橫斷面圖看(圖1)[10]，從圖中右上方沿順時(shí)針?lè)较颍冖X神經(jīng)的三個(gè)部分分別是：前庭上神經(jīng)、前庭下神經(jīng)和聽(tīng)神經(jīng)，可見(jiàn)在聽(tīng)神經(jīng)中，來(lái)自耳蝸底回較低和較高部位的纖維分別位于聽(tīng)神經(jīng)的下部(Ia)和上部(Ib)，來(lái)自耳蝸第二回和頂回的纖維位于聽(tīng)神經(jīng)的中間部分(II)，與前庭下神經(jīng)相鄰；本組微小聽(tīng)神經(jīng)瘤患者的聽(tīng)力損失頻率特點(diǎn)，對(duì)聽(tīng)神經(jīng)瘤的發(fā)生位置以及造成蝸神經(jīng)受損的過(guò)程可能有一定的提示作用，但仍需進(jìn)一步的研究。

內(nèi)聽(tīng)道MRI是診斷聽(tīng)神經(jīng)瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其價(jià)格相對(duì)昂貴，對(duì)于聽(tīng)力損失的患者，難以常規(guī)作為排查聽(tīng)神經(jīng)瘤的手段，而ABR對(duì)聽(tīng)神經(jīng)瘤具有重要的提示作用[11]，其陽(yáng)性指標(biāo)包括：無(wú)法引出波形；波I、Ⅲ、V潛伏期或I-Ⅲ、Ⅲ-V、I-V波間期延長(zhǎng)；雙耳間波V潛伏期差值>0.2 ms(也有學(xué)者認(rèn)為>0.4 ms)；雙耳間I-V波間期差值>0.2 ms；波V變形、分裂、波形紊亂等，以上述標(biāo)準(zhǔn)可檢出聽(tīng)神經(jīng)瘤的敏感性約為95%或更高[12，13]；但以雙耳間波V潛伏期差值和I-V波間期相對(duì)最為可靠，同時(shí)具有相對(duì)較高的特異性[12，14]。本研究以“雙耳波V潛伏期差≥0.4 ms或I-V波間期>4.5 ms”作為提示蝸后病變的陽(yáng)性指征，在35例微小聽(tīng)神經(jīng)瘤患者中共檢出提示蝸后病變者25例，敏感性為71.43%；在未提示蝸后病變的10例患者中，7例I、III、V波無(wú)法引出但同時(shí)存在極重度聾，影響了判斷；另外3例在上述標(biāo)準(zhǔn)下視為正常，但實(shí)際上有1例波I潛伏期達(dá)1.68 ms、波III潛伏期3.88 ms，皆略高于標(biāo)準(zhǔn)值1.54±0.08 ms和3.73±0.10 ms；還有1例波V潛伏期為5.58 ms，也略高于標(biāo)準(zhǔn)值(5.52±0.15 ms)；只有1例各波潛伏期和波間期均在正常范圍之內(nèi)；提示，ABR對(duì)微小聽(tīng)神經(jīng)瘤的診斷具有較高的敏感性，但有時(shí)為了兼顧特異性，會(huì)使得ABR檢出微小聽(tīng)神經(jīng)瘤的敏感性降低，在這種情況之下，應(yīng)結(jié)合上述的微小聽(tīng)神經(jīng)瘤的聽(tīng)力損失特點(diǎn)，綜合判斷，有望提高微小聽(tīng)神經(jīng)瘤的早期診斷率。

綜上所述，本組微小聽(tīng)神經(jīng)瘤患者早期純音聽(tīng)閾主要以2、4、8 kHz聽(tīng)力下降為主，聽(tīng)閾曲線(xiàn)多表現(xiàn)為谷型和下降型；ABR主要表現(xiàn)為雙耳波V潛伏期差≥0.4 ms或I-V波間期>4.5 ms；了解微小聽(tīng)神經(jīng)瘤的聽(tīng)力損失特點(diǎn)，有利于該病的早期診斷及早期治療，使患者獲得更好的預(yù)后。

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