亞急性硬化性全腦炎1例報告

史夢婷 徐源 劉維亮 賀電于云莉

亞急性硬化性全腦炎[1]（subacute sclerosing panencephalitis，SSPE），是由于缺損型麻疹病毒慢性持續(xù)感染所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退變性疾病。SSPE的病理改變侵及雙側(cè)大腦半球的皮質(zhì)和白質(zhì)以及腦干。亞急性硬化性全腦炎現(xiàn)在發(fā)達國家已罕見，而發(fā)展中國家仍可見，現(xiàn)報道1例我院發(fā)現(xiàn)的臨床診斷亞急性硬化性全腦炎患者，探討其臨床特點、腦電圖及影像學，并進行相關文獻復習。

1 臨床資料

1.1 發(fā)病情況患兒，男，4歲，因“行走及坐立不穩(wěn)，口水增多4 d”入我院兒科。病前1周有發(fā)熱、咳嗽。患兒7個半月時，因患“麻疹”就診于當?shù)蒯t(yī)院，昏迷，病危，經(jīng)診治康復出院。

1.2 體格檢查無陽性體征。

1.3 輔助檢查外送腦脊液及外周血查麻疹病毒抗體IgM陰性、IgG陽性，腦脊液及血清免疫學檢查示OB（CSF）IgG寡克隆區(qū)帶陽性；OB （S）IgG寡克隆區(qū)帶弱陽性；SOB（CSF）特異IgG寡克隆區(qū)帶陽性；NMDA相關抗體、視神經(jīng)脊髓炎抗體、副腫瘤相關抗體、抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體均陰性。其余血液、腦脊液細胞學、生化、自身免疫相關抗體等檢查無異常。面部肌電圖示：右中樞性面癱。頭顱MRI示：左側(cè)腦室顳角稍增大（圖2A）。海馬MRS示：海馬硬化可能。長程視頻腦電圖示間期雙側(cè)頻繁陣發(fā)廣泛性高、極高波幅的尖形慢波或慢波活動，尖波夾雜；清醒狀態(tài)下患兒頻繁痙攣或肌陣攣發(fā)作，每次持續(xù)0.5～1.0 s，同步腦電圖示高、極高波幅的慢波或多相性尖形慢波，尖波及肌電混雜（圖 1A）。

1.4 診斷、治療及隨訪入院6 d后，患兒因肌陣攣發(fā)作呈持續(xù)狀態(tài)，使用咪達唑侖持續(xù)泵入，發(fā)作次數(shù)減少。入院1個月后患兒呈嗜睡狀。復查頭顱MRI示腦萎縮，左側(cè)腦室顳角稍增大（圖2B）。再次丙種球蛋白沖擊治療，5 d后患兒神志為淺昏迷。再次行頭顱MRI示雙側(cè)大腦半球、小腦、胼胝體體積均較前縮小，雙側(cè)腦室及第三腦室較前擴大，腦溝腦裂增寬加深（圖2C）。復查V-EEG示：以彌漫性不規(guī)則δ活動為主，對聲、光、痛覺反應性差，可見間隔4～10 s不等的周期性慢波發(fā)放，左側(cè)頂、前中顳明顯 （圖1B）。綜上，該患兒臨床高度懷疑亞急性硬化性全腦炎（SSPE）。醫(yī)生建議患兒行腦組織活檢以明確診斷，家屬予以拒絕。電話隨訪至今，未間斷行抗感染、抗癲癇及營養(yǎng)神經(jīng)治療，患兒神志淺昏迷，肌陣攣發(fā)作頻率無明顯進展，較大聲響可誘發(fā)，如用力關門聲。

圖1 A:患兒發(fā)作及發(fā)作間期EEG，表現(xiàn)為周期性高、極高波幅的多相性尖形慢波，可見尖波及肌電混雜;B:第二次腦電圖以彌漫性不規(guī)則δ活動為主，對聲、光、痛覺反應性差，可見間隔4～10 s不等的周期性三相波發(fā)放，左右不對稱，左側(cè)頂、前后顳明顯。

圖2 患兒3次MRI的影像學改變，提示進展的腦萎縮，雙側(cè)側(cè)腦室及第三腦室擴大，腦溝腦裂增寬加深。

2 討論

SSPE根據(jù)病情演變分為4期：第1期為行為與精神障礙期，以健忘、情緒不穩(wěn)、人格改變及行為異常為主。第2期為運動障礙期，主要表現(xiàn)為嚴重的進行性智能減退伴廣泛的肌陣攣、共濟失調(diào)、癲癇發(fā)作及進行性脈絡膜視網(wǎng)膜炎導致的視力障礙。第3期為昏迷、角弓反張期，出現(xiàn)肢體肌強直、腱反射亢進、Babinski's征陽性、去皮質(zhì)或去大腦強直，最后漸進昏迷，常伴有自主神經(jīng)功能障礙。第4期為終末期，大腦皮質(zhì)功能完全喪失，眼球浮動，肌張力低下，肌陣攣消失，患者最終死于合并感染或循環(huán)衰竭[2]。

病例主要集中在發(fā)展中國家，大多數(shù)報道為兒童，早年有麻疹病毒感染史，若1歲以內(nèi)感染麻疹病毒，則發(fā)生SSPE的相對風險增高100倍以上[3]。嬰兒期感染麻疹較少見，KIJA[4]報告2009年至 2011年間，南非爆發(fā)麻疹，最常見的人群是5歲以下兒童。由于SSPE是慢性持續(xù)性感染，故均會發(fā)現(xiàn)麻疹特異性IgM抗體陽性。國內(nèi)有研究顯示，兒童感染SSPE后其血清及腦脊液麻疹特異性IgM抗體陽性率明顯高于健康者，尤其是腦脊液麻疹特異性IgM抗體檢測可作為SSPE臨床診斷手段之一[5]。一般而言，人感染麻疹病毒后短期內(nèi)，常在2個月內(nèi)才出現(xiàn)麻疹特異性IgM抗體，麻疹特異性IgG抗體則會長期存在。該患兒7個半月時并未接種麻疹疫苗，感染麻疹后經(jīng)治康復，20個月時接種麻疹疫苗，后頻繁出現(xiàn)上呼吸道感染，他的血清及腦脊液麻疹抗體IgG陽性，IgM陰性。除去實驗室誤差，很有可能此例感染的麻疹病毒發(fā)生了突變，使之成為感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)的慢性病毒，干擾其免疫系統(tǒng)。SSPE影像學典型表現(xiàn)早期可顯示局灶性T2加權像的高信號區(qū)，隨后波及腦室周圍白質(zhì)，并可見進行性廣泛性腦萎縮，嚴重時白質(zhì)完全喪失，胼胝體變薄，基底節(jié)病變通常發(fā)生在疾病早、中期，以豆狀核損害多見。JAKKANI[6]發(fā)現(xiàn)，對有難治性癲癇的患者來說，MRI類似SSPE的拉斯姆森腦炎表現(xiàn)。MRS波譜發(fā)現(xiàn)3期SSPE通常影響頂枕葉，胼胝體、小腦和基底節(jié)很少受此病影響，MRS波譜可用來解釋SSPE的病理和生理特點[7]。本例頭顱MRI提示雙側(cè)廣泛性腦萎縮，雙側(cè)側(cè)腦室及第三腦室擴大，腦溝腦裂增寬加深，與SSPEMRI的廣泛性腦萎縮相符。其次，SSPE的腦電圖波型是最具有特征性和特異性的波型之一[8]。通常表現(xiàn)為高波幅、重復性多棘慢復合波，持續(xù)時間 0.5～2 s，每4～15 s出現(xiàn)一次，發(fā)生于病程1或2期。以后，這些復合波以規(guī)則的時間間隔出現(xiàn)，不再受外界刺激影響。這些周期性復合波常合并肌陣攣抽動或肌障礙性肌陣攣。晚期，背景活動變慢，復合波間期縮短。最后，背景活動顯著衰減，周期性發(fā)放消失[9]。本例患兒前后兩次的長程視頻腦電圖檢查有非常典型的表現(xiàn)，考慮可能與該病早期以炎癥性病變?yōu)橹?，晚期主要為神?jīng)元壞死和膠質(zhì)增生有關。國內(nèi)外對于SSPE的腦電圖均有報道，表明此類患者幾乎都有特異性周期性放電，特別在病程早期，對SSPE患者有重要的診斷價值。國內(nèi)有SSPE臨床診治分析，收集相關文獻40篇，病例數(shù)共計116例，發(fā)現(xiàn)SSPE早期診斷困難，典型病例依據(jù)臨床癥狀、影像學檢查、腦電圖和腦脊液改變可臨床診斷[10]?？傊芯颗R床影像學及電生理學之間的相關性對于亞急性硬化性全腦炎的診斷非常重要，對于非典型癥狀計影像學特征的患者更加重要[11-16]。

一項跨國調(diào)查表明，在大多數(shù)患者中，診斷過程應當結(jié)合典型臨床癥狀（典型重復肌陣攣），大量鞘內(nèi)合成MV抗體和典型的腦電圖結(jié)果。關于SSPE的治療，目前無特效藥，多為對癥治療[17]。最后強調(diào)，按時接種麻疹疫苗不僅可防止急性麻疹及其并發(fā)癥，而且能防止SSPE疾病。

[1]LERMAN P,BUYANOWER Y.Subacute sclerosing panencephalitis?(Dawson-Van Bogaert encephalitis)inIsrael[J].Harefuah,1977,92(12):544-547.

[2]JABBOUR JT,GARCIA JH,LEMMI H,et al.Subacute scleros-ing panencephalitis.A multidisciplinare study of eig-ht cases[J].LAMA,1969,207(12):2248-2254.

[3]謝正德,申昆玲,照日格圖.國內(nèi)亞急性硬化性全腦炎病例報告的文獻研究 [J].中國實用兒科雜志,2003,18(1):40-41.

[4]KIJA E,NDONDO A,SPITTAL G,et al.Subacute sclerosing panencephalitis in South African children following t-he measles out-break between 2009 and 2011[J].S Afr Med J,2015,105(9):713-718.

[5]牟綱,羅如平.兒童亞急性硬化性全腦炎血清和腦脊液中麻疹病毒特異性IgM的檢測及意義[J].醫(yī)學臨床究,2015,32(12):2452-2453.

[6]JAKKANI RK,SUREKA J,PANWAR S.Subacute sclerosing panencephalitis resembling Rasmussen's encephalitis on magnetic resonance imaging[J].Singapore Med J,2015,56(9):e147-149.

[7]?ZTU..RK M,S1Gˇ1RC1 A,YAK1NC1 C.MRI and MR spectroscopy findings of a case of subacute sclerosing panencephalitis affecting the corpus callosum[J].BMJ Case Rep,2015,2015.

[8]COBB W.The periodic events of subacute sclerosing leucoencephalitis[J].Electroencephalogr ClinNeurophysiol,1966,21(3):278-294.

[9]MARKAND ON,PANSZI JG.The electroencephalogram in subacute sclerosing panencephalitis[J].Arch Neurol,1975,32:719-726.

[10]陳興泳,孟祥武,汪銀洲,等.亞急性硬化性全腦炎臨床診治分析:附兩例報道并文獻復習 [J].中國全科醫(yī)學,2015(15):1814-1819.

[11]譚來勛,葉心國,劉志超.亞急性硬化性全腦炎的臨床與病理分析(附8例報告)[J].中國醫(yī)師雜志,2010,12(3):370-371.

[12]AGARWAL A,SINGH R,KUMAR A,et al.Bilateral subretinal fluid and retinl vasculopathy associated with suba-cute sclerosing panencephalitis[J].Retin Cases Brief Rep,201,11(2):145-147.

[13]SAINI AG,SANKHYAN N,PADMANABH H,et al.Subacute sclerosing panencephalitis presenting as acute cere-bellarataxia and brain stem hyperintensities.[J].Eur J Paediatr Neurol,2016,20(3):435-438.

[14]KARTAL A,?1TAK KURT AN,HIRFANOGˇLU T,et al.Subacute sclerosing panencephalitis in a child with recurr-ent febrile seizures[J].Case Rep Pediatr,2015,2015:783936.

[15]BOZLU G,COBANOGULLARI DIREK M,OKUYAZ C.Subacute sclerosing panencephalitis with parkinsonian features in a child:a case report[J].Brain Dev,2015,37(9):901-903.

[16]DAS B,GOYAL MK,MODI M,et al.Atypical magnetic resonance imaging features in subacute sclerosing panenc-ephalitis[J].Ann Indian Acad Neurol,2016,19(2):275-276.

[17]H?USLER M,AKSOY A,ALBER M,et al.A Multinational Survey on Actual Diagnostics and Treatment of Subac-ute Sclerosing Panencephalitis.[J].Neuropediatrics,2015,46(6):377-384.