感染性休克患者使用雙腔中心靜脈導(dǎo)管不同管腔監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的比較研究

柳小霞+孫小燕+徐改蘭+陳蓉

【摘要】 目的：探究感染性休克患者使用雙腔中心靜脈導(dǎo)管不同管腔監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的差別。方法：選取2013年1月-2016年1月于本院接受治療的82例使用雙腔中心靜脈導(dǎo)管的感染性休克患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法將所有患者平均分為兩組，每組各41例。觀察組患者采取中心腔測(cè)量方式測(cè)量中心靜脈壓，對(duì)照組患者采取周圍腔測(cè)量方式測(cè)量中心靜脈壓，比較兩組患者的CVP水平、管尖端位于上腔靜脈心房入口距離、治愈率以及治愈病例休克持續(xù)時(shí)間。結(jié)果：觀察組患者的CVP水平為（8.85±4.11）mm Hg

低于對(duì)照組患者（10.35±4.19）mm Hg，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈心房入口距離為（2.01±0.24）cm，對(duì)照組患者導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈心房入口距離為（3.03±0.19）cm，觀察組患者導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈心房入口距離更接近2 cm，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者治愈36例（87.80%）高于對(duì)照組患者29例（70.73%）；觀察組休克持續(xù)時(shí)間為（76.5±14.3）h低于對(duì)照組（97.4±20.1）h，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：雙腔中心靜脈導(dǎo)管的感染性休克患者使用中心腔檢測(cè)方式檢測(cè)中心靜脈壓時(shí)CVP值較采用周圍腔測(cè)量方式更準(zhǔn)確，能夠更準(zhǔn)確的得到患者身體各項(xiàng)數(shù)據(jù)，臨床上可以加以使用。

【關(guān)鍵詞】 感染性休克； 雙腔中心靜脈導(dǎo)管； 中心靜脈壓

【Abstract】 Objective：To explore the difference in central venous pressure between two different luminal venous catheters in patients with septic shock.Method：A total of 82 patients with septic shock who were treated in our hospital from January 2013 to January 2016 were selected as subjects.All patients were divided into two groups according to the random number table，41 cases in each group.The central chamber was used to measure the central venous pressure in the observation group， and the central venous pressure was measured in the control group.The CVP levels，the distance of the canal tip at the entrance of the superior vena cava，the cure rate，and the duration of the cured event of two groups were compared.Result：The CVP levels of the observation group was （8.85±4.11）mm Hg lower than that of the control group（10.35±4.19）mm Hg，the difference was statistically significant（P<0.05）.The distance of the canal tip at the entrance of the superior vena cava in observation group was （2.01±0.24）cm lower than that of the control group （3.03±0.19）cm，patients in the observation group had a catheter tip closer to the 2 cm of the superior vena cava atrial entrance，the difference was statistically significant（P<0.05）.The cure of the observation group was 36 cases（87.80%） higher than that of the control group 29 cases（70.73%）；the duration of the cured case in observation group was （76.5±14.3）h lower than that of the control group （97.4±20.1）h，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The use of central cavity catheterization in patients with septic shock with dual-lumen central venous catheters is more accurate when using CVP than central circumcision，and the patients body data could be obtained more accurately and clinically available.

【Key words】 Infectious shock； Central venous catheter； Central venous pressureendprint

First-authors address：Dongtai Peoples Hospital，Dongtai 224200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.34.028

感染性休克是重癥加強(qiáng)護(hù)理病房常見且治療困難的一種休克類型[1]。國(guó)外統(tǒng)計(jì)顯示，全球每年1000人中約有3例會(huì)發(fā)生感染性休克，且人數(shù)處于持續(xù)上升的趨勢(shì)[2]。近年來(lái)，雖然重癥加強(qiáng)護(hù)理病房醫(yī)師在抗感染方面取得了一定的進(jìn)步，但嚴(yán)重感染性休克的死亡率依然高達(dá)20%～63%[3-4]。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床，其中監(jiān)測(cè)中心靜脈壓是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的一種常見的手段，中心靜脈壓因其監(jiān)測(cè)方便，被臨床上廣泛使用[5]。中心靜脈壓是指上下腔靜脈進(jìn)入右心房處的壓力，臨床上通常采用經(jīng)皮穿刺放置中心靜脈導(dǎo)管來(lái)實(shí)現(xiàn)[6]。為了滿足臨床上的各種治療需求，多腔中心靜脈導(dǎo)管由此產(chǎn)生，主要包括雙腔、三腔、四腔，其中以雙腔中心靜脈導(dǎo)管最為普遍[7-8]。但目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)尚無(wú)有關(guān)多腔中心靜脈導(dǎo)管的不同測(cè)量方式的相關(guān)報(bào)道[9]。影響CVP測(cè)量的相關(guān)因素很多，主要包括CVP測(cè)量的血管、測(cè)量方法以及測(cè)量導(dǎo)管的尖端位置、測(cè)量體位，其次還有校零、輸液速度、測(cè)量溶液、胸腔壓力、機(jī)械通氣等因素，國(guó)內(nèi)外均有過相關(guān)研究及報(bào)道[10-11]。本次試驗(yàn)通過對(duì)使用雙腔中心靜脈導(dǎo)管的感染性休克患者從中心腔和周圍腔測(cè)量中心靜脈壓，探究?jī)烧咧g的差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2016年1月于本院使用雙腔中心靜脈導(dǎo)管的感染性休克患者82例，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者在頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈留置雙腔中心靜脈導(dǎo)管；②患者可進(jìn)行短暫終止靜脈輸液治療；③所有患者均同意參與本次研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者不存在右心功能衰竭；②患者無(wú)心血管疾病、高血壓、心包疾病、胸廓畸形、氣胸、胸膜等疾病。所有患者中男51例，女31例；年齡20～65歲，平均（38.14±4.19）歲。按照隨機(jī)數(shù)表法將所有患者平均分為兩組，每組各41例。觀察組中男29例，女12例；年齡20～61歲，平均（35.11±5.18）歲。對(duì)照組中男22例，女19例；年齡24～65歲，平均（40.36±4.88）歲。兩組患者的年齡、性別比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 儀器 多功能監(jiān)護(hù)儀型號(hào)：飛利浦MP40，產(chǎn)地：德國(guó)。雙腔中心靜脈穿刺包型號(hào)：SCW-CVCP-2，產(chǎn)品編碼：7FX20cmY，產(chǎn)地：深圳市益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司。一次性使用有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)傳感器型號(hào)：DPT-248，產(chǎn)地：深圳市益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司。

1.3 方法 中心靜脈壓監(jiān)測(cè)要求醫(yī)生統(tǒng)一置管路徑，均經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置入，床邊B超超聲定位導(dǎo)管尖端置入的位置；對(duì)護(hù)士進(jìn)行CVP監(jiān)測(cè)技術(shù)培訓(xùn)，統(tǒng)一測(cè)量流程及要求；統(tǒng)一零點(diǎn)及換能器位置的固定，監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的阻尼檢測(cè)，排除外來(lái)因素干擾，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字法決定測(cè)量管腔的先后順序，于每天上午9點(diǎn)采取密閉式測(cè)量法分別經(jīng)中心腔和周圍腔測(cè)量CVP，測(cè)量期間暫停輸液，兩次測(cè)量間隔2 min。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組患者的CVP水平，比較兩組患者的導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈心房入口距離，比較兩組患者的治愈率以及治愈病例休克持續(xù)時(shí)間。CVP的正常值為5～10 mm Hg。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的CVP水平比較 通過對(duì)兩組患者的CVP水平比較可以發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的CVP水平（8.85±4.11）mm Hg較對(duì)照組患者（10.35±4.19）mm Hg更接近于真實(shí)值，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.142，P=0.036）。說明使用中心腔測(cè)量方式測(cè)量中心靜脈壓比使用周圍腔測(cè)量方式更準(zhǔn)確。

2.2 兩組患者的管腔在導(dǎo)管上開口的位置比較 通

過對(duì)兩組患者的管腔在導(dǎo)管上開口的位置比較可以發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈心房上口距離（2.01±0.24）cm小于對(duì)照組患者（3.03±0.19）cm，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.137，P=0.037）。說明使用不同管腔測(cè)量中心靜脈壓時(shí)，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈心房上口距離越接近于2 cm，測(cè)量值越準(zhǔn)確。

2.3 兩組患者的治愈效果比較 通過對(duì)兩組患者的治愈效果比較可以發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的治愈率明顯高于對(duì)照組患者，且觀察組患者治愈病例休克持續(xù)時(shí)間較對(duì)照組患者更低，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 結(jié)果

感染性休克患者通常伴有血流動(dòng)力學(xué)改變，為滿足治療的需要臨床上需對(duì)其進(jìn)行監(jiān)測(cè)，中心靜脈壓監(jiān)測(cè)是對(duì)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)最普遍的一種方式[12-13]，通過對(duì)其監(jiān)測(cè)，可以了解患者的右心室前負(fù)荷、充盈壓力以及右心功能的變化，而且可以知曉患者體內(nèi)血容量和靜脈回心血量，同時(shí)通過對(duì)中心靜脈壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)可以了解患者的血容量情況、心功能的良好以及是否有心包填塞，而且能夠幫助醫(yī)護(hù)人員判定急性循環(huán)衰竭性質(zhì)[14-15]。因此，中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)對(duì)觀察感染性休克患者的病情有很大的作用，它的準(zhǔn)確性對(duì)醫(yī)生的臨床判斷和治療產(chǎn)生影響。

本次研究的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的CVP水平為（8.85±4.11）mm Hg，低于對(duì)照組患者的（10.35±4.19）mm Hg，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明患者CVP水平的變化可能不是由患者的病情導(dǎo)致的，而是由于監(jiān)測(cè)部位的不同而導(dǎo)致監(jiān)測(cè)出的CVP水平不同，CVP的正常值為5～10 mm Hg，

但CVP容易受到很多因素的影響，由于周圍腔有貼壁等干擾因素，導(dǎo)致靜脈回流量、血容量和右心功能、血管阻力發(fā)生變化，從而使得其測(cè)量的結(jié)果偏低或偏高。目前國(guó)內(nèi)外在關(guān)于采取什么管腔對(duì)CVP水平進(jìn)行測(cè)量的選擇上沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[16]。本次研究的數(shù)據(jù)顯示，觀察組患者導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈心房上口的距離（2.01±0.24）cm，小于對(duì)照組患者的（3.03±0.19）cm。有研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈心房上口的距離選取2 cm最為合適[17]，導(dǎo)管插入過深或過淺都會(huì)對(duì)CVP的監(jiān)測(cè)值產(chǎn)生影響，若插入過深，則會(huì)導(dǎo)致監(jiān)測(cè)的CVP值偏低；若插入過淺，則會(huì)導(dǎo)致監(jiān)測(cè)的CVP值偏高，所以臨床上常使用X線確定導(dǎo)管尖端的位置，以減少各種并發(fā)癥的發(fā)生[18-19]。因此，通過中心腔測(cè)量方式監(jiān)測(cè)CVP水平更加準(zhǔn)確，能夠更好的對(duì)患者進(jìn)行治療。endprint

本次研究的數(shù)據(jù)顯示，觀察組患者的治愈率為87.80%，明顯高于對(duì)照組患者的治愈率70.73%，且觀察組患者治愈病例的休克持續(xù)時(shí)間為（76.5±14.3）h，小于對(duì)照組患者治愈病例的休克持續(xù)時(shí)間（97.4±20.1）h，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。目前尚無(wú)明確的報(bào)道指出使用中心腔測(cè)量方式測(cè)量中心靜脈壓能夠提高感染性休克患者的治愈率[20]。本次研究數(shù)據(jù)可能與研究例數(shù)過少有關(guān)，需要以后繼續(xù)研究驗(yàn)證。醫(yī)護(hù)人員可以對(duì)患者采取更加準(zhǔn)確的措施來(lái)提高患者的治療效果，減少患者的休克持續(xù)時(shí)間，通過中心腔監(jiān)測(cè)CVP對(duì)提高患者的恢復(fù)效果能夠起到一定的積極作用。

綜上所述，通過中心腔監(jiān)測(cè)方式監(jiān)測(cè)患者的CVP水平比通過周圍腔監(jiān)測(cè)方式監(jiān)測(cè)患者的CVP水平更加準(zhǔn)確，且能夠提高患者的治療效果，對(duì)于臨床上治療感染性休克患者具有重要作用，臨床上可以加以使用，提高感染性休克的恢復(fù)效果。

參考文獻(xiàn)

[1]張盼盼，韓曉慶，王金環(huán)，等.不同原因感染性休克患者中血清降鈣素原及急性時(shí)相蛋白動(dòng)態(tài)變化分析[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2015，35（2）：104-107.

[2]李新梅，勞永光，黃慶，等.動(dòng)態(tài)檢測(cè)降鈣素原在感染性休克中的意義及評(píng)估預(yù)后的價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（13）：2147-2149.

[3] Gingell-Littlejohn M，Koh H，Aitken E，et al.Below-target postoperative arterial blood pressure but not central venous pressure is associated with delayed graft function[J].Transplantation Proceedings，2013，45（1）：46-50.

[4]邢柏，王小智，譚世峰，等.感染性休克患者早期不同液體復(fù)蘇對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及腦鈉肽的影響[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2014，34（2）：121-126.

[5] Raksamani K，Udompornmongkol V，Suraseranivongse S，et al.Correlation between cross-sectional area of the internal jugular vein and central venous pressure：An observational clinical study[J].European Journal of Anaesthesiology，2014，31（1）：50-51.

[6]陳慶豐.中心靜脈壓監(jiān)測(cè)在感染性休克患者液體復(fù)蘇過程中的價(jià)值[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（21）：104-105.

[7]蘇曉萍.中心靜脈壓監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)室危重患者連續(xù)性腎臟替代治療中的應(yīng)用及護(hù)理[J].中國(guó)藥物與臨床，2016，16（5）：766-767.

[8]王鎖柱，李麗娟，趙磊，等.感染性休克患者血漿N末端B型鈉尿肽前體與血管外肺水指數(shù)的相關(guān)性研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2014，20（1）：58-62.

[9] Lee B K，Lee H Y，Jeung K W，et al.Estimation of central venous pressure using inferior vena caval pressure from a femoral endovascular cooling catheter[J].The American Journal of Emergency Medicine，2013，31（1）：240-243.

[10] ?nlüer E E，Yava?i ?，Ako?lu H，et al.Bedside assessment of central venous pressure by sonographic measurement of right ventricular outflow-tract fractional shortening[J].European Journal of Emergency Medicine： Official Journal of the European Society for Emergency Medicine，2013，20（1）：18-22.

[11]戶婉南，張光瑋，楊世東，等.通過中心靜脈導(dǎo)管給藥治療重癥低鉀血癥的觀察與護(hù)理[J].中國(guó)組織工程研究，2014，17（z1）：63-64.

[12]葉林，周發(fā)春.ICU感染性休克患者不同平均動(dòng)脈壓維持水平與急性腎損傷的發(fā)生及預(yù)后的關(guān)系[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，38（15）：1781-1787.

[13]陳敏，朱日進(jìn)，陳鋒等.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染臨床分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（4）：352-355.

[14]何海燕，劉雨村，唐文鳳，等.經(jīng)雙腔PICC靜脈輸液對(duì)同時(shí)連續(xù)動(dòng)態(tài)CVP監(jiān)測(cè)的影響研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，42（25）：3275-3277.

[15]張超，方強(qiáng)，林榮海等.被動(dòng)抬腿試驗(yàn)聯(lián)合中心靜脈壓預(yù)測(cè)老年膿毒癥患者的容量反應(yīng)性[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2015，35（23）：6871-6872.

[16] Noel-Morgan J，Otsuki D A，Auler J O C，et al.Pulse pressure variation is comparable with central venous pressure to guide fluid resuscitation in experimental hemorrhagic shock with endotoxemia[J].Shock，2013，40（4）：303-311.

[17]程秀玲，楊萬(wàn)杰，安友仲，等.中心靜脈導(dǎo)管與壓力傳感器之間加入三通接頭對(duì)中心靜脈壓數(shù)值的影響[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2015，26（8）：691-694.

[18]關(guān)欣，王蕾，羅家音，等.中心靜脈壓測(cè)量操作狀況的調(diào)查[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2015，21（4）：423-426.

[19]關(guān)欣，王蕾，羅家音，等.雙腔中心靜脈導(dǎo)管不同管腔測(cè)量中心靜脈壓的比較研究[J].中華護(hù)理雜志，2015，50（9）：1064-1066.

[20]馬靜，李紅兵，張祎捷，等.雙腔中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺置入治療老年肺膿腫的臨床療效和安全性[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，33（16）：4503-4504.

（收稿日期：2017-10-26） （本文編輯：周亞杰）endprint