快速反應(yīng)系統(tǒng)影響院內(nèi)心臟呼吸驟停和死亡的薈萃分析

劉旭 秦歷杰

(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 急診科 河南 鄭州 450003)

在美國，每年有將近209 000名住院患者發(fā)生院內(nèi)心臟呼吸驟停，其院內(nèi)死亡率為60%～80%，每年有48 000～98 000名住院患者死于醫(yī)療過失，其中包括未能及早識(shí)別并預(yù)防的心臟呼吸驟停的發(fā)生[1-2]。有研究顯示，醫(yī)院內(nèi)不良事件的發(fā)生率占入院率的4%～17%，包括心臟呼吸驟停的發(fā)生和病情急性加重未及早識(shí)別而轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)的治療[3]。臨床上嚴(yán)重的不良事件通常會(huì)有生理病理征象改變，制定相關(guān)的識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)給予預(yù)防和治療能減少不良預(yù)后的發(fā)生?？焖俜磻?yīng)系統(tǒng)(rapid response system，RRS)包括快速反應(yīng)小組(rapid response team，RRT)或緊急醫(yī)療小組(medical emergency team，MET)，能及早識(shí)別并干預(yù)住院患者的急性病情惡化，但其干預(yù)對(duì)院內(nèi)心臟呼吸驟停的發(fā)生率和死亡率的影響尚存在爭議[4-6]。2015年美國心臟病協(xié)會(huì)(AHA)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南更新中推薦，對(duì)于成年患者實(shí)施RRT或者M(jìn)ET能減少普通病房患者心臟呼吸驟停的發(fā)生，并且該推薦是院內(nèi)心臟呼吸驟停生存鏈的第二環(huán)節(jié)“識(shí)別和啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)”[7]。在美國及歐洲國家RRS已得到推廣使用，但國內(nèi)僅少數(shù)醫(yī)院建立RRS，其運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施流程也有待完善[8-9]。本研究旨在探究快速反應(yīng)系統(tǒng)(RRS)對(duì)住院患者心臟呼吸驟停發(fā)生率和死亡率的影響。

1 資料與方法

1.1檢索策略檢索Medline、EMBASE、Web of Science等數(shù)據(jù)庫中2000年1月1至2016年4月30的文獻(xiàn)。以(“cardiac arrest” OR “cardiopulmonary arrest” OR “mortality”) AND (“rapid response team” OR “medical emergency team” OR “rapid response system”)為檢索策略進(jìn)行自由詞檢索，限定為英文文獻(xiàn)，輔以重要文獻(xiàn)追蹤的方法，以篩查部分遺漏的文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)篩選納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為“前后對(duì)照研究”；②有院內(nèi)快速反應(yīng)系統(tǒng)；③研究對(duì)象為成人；④有明確的RRS激活標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)性研究；②數(shù)據(jù)不完整不能提取利用的文獻(xiàn)；③單純研究院內(nèi)快速反應(yīng)系統(tǒng)建立的文獻(xiàn)；④研究對(duì)象為產(chǎn)婦。由兩位研究者獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，通過閱讀文獻(xiàn)題目、摘要及全文納入符合要求的研究，有爭議時(shí)征求專家意見。

1.3數(shù)據(jù)提取制定數(shù)據(jù)提取表，數(shù)據(jù)包括文獻(xiàn)研究類型、研究納入標(biāo)準(zhǔn)、RRS 的呼叫率、反應(yīng)時(shí)間、人員組成，心臟呼吸驟停發(fā)生人數(shù)、院內(nèi)死亡人數(shù)、轉(zhuǎn)診至ICU入室率、不復(fù)蘇發(fā)生率。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(newcastle ottawa scale，NOS)對(duì)非隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[10]，NOS通過3個(gè)部分共8個(gè)項(xiàng)目評(píng)價(jià)隊(duì)列研究，具體包括研究人群選擇、可比性、結(jié)果評(píng)價(jià)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用Review Manager 5.3軟件對(duì)所納入研究進(jìn)行數(shù)據(jù)的整合與分析，統(tǒng)計(jì)量選擇RR、95%CI。采用χ2檢驗(yàn)分析統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，顯著水平設(shè)為α=0.1。無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性或異質(zhì)性較小(P>0.1或I2<50%)使用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量；若異質(zhì)性明顯則查找原因，不能明確的采用隨機(jī)效應(yīng)模型。檢驗(yàn)結(jié)果在森林圖中表示。運(yùn)用Stata 12.0軟件制作漏斗圖檢測報(bào)告偏倚，并定量分析漏斗圖的對(duì)稱性。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果共檢索到354篇文獻(xiàn)，排除不相關(guān)文獻(xiàn)316篇，38篇相關(guān)文獻(xiàn)被篩選出來，進(jìn)行全文閱讀，排除研究類型不同6篇，主要研究對(duì)象為兒童、產(chǎn)婦15篇，數(shù)據(jù)不全文獻(xiàn)8篇，發(fā)現(xiàn)完全符合納入標(biāo)準(zhǔn)不符合排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)9篇[2,5,11-17]。

2.2納入研究的整體特點(diǎn)共納入9篇前后對(duì)照研究，納入888 671名患者，包括RRS實(shí)施前462 369名住院患者，RRS實(shí)施后426 302名住院患者。納入文獻(xiàn)RRS的激活標(biāo)準(zhǔn)較為相似。見表1、2。

表1 納入文獻(xiàn)整體特點(diǎn)

注：C為對(duì)照組；I為干預(yù)組；pre-RRT為快速反應(yīng)小組實(shí)施前；post-RRT為快速反應(yīng)小組。實(shí)施后；pre-MET為緊急醫(yī)療小組實(shí)施前；post-MET為緊急醫(yī)療小組實(shí)施后。

2.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)NOS對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)采用星級(jí)系統(tǒng)的半量化原則，1顆星代表1分。其中有5篇文獻(xiàn)得分≥6分為較高質(zhì)量文獻(xiàn)[12,15]，還有1篇文獻(xiàn)質(zhì)量較低，為3分[13]，可能對(duì)結(jié)果分析的異質(zhì)性檢驗(yàn)有所影響，進(jìn)行剔除后再分析。見表3。

2.4結(jié)果數(shù)據(jù)

2.4.1RRS的呼叫率、反應(yīng)時(shí)間和人員組成 對(duì)于RRS的呼叫率，各研究結(jié)果不同，Konrad等[16]研究的 RRS呼叫率最低，約為每1 000名住院患者中發(fā)生9.3次呼叫，在該情況下，RRS的實(shí)施仍能減少院內(nèi)心臟呼吸驟停和死亡的發(fā)生。RRS的反應(yīng)時(shí)間是從接到呼叫至小組人員到達(dá)患者床旁的時(shí)間，納入的文獻(xiàn)中對(duì)反應(yīng)時(shí)間的描述較少，僅3篇文獻(xiàn)有具體時(shí)間。RRS的人員組成無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在不同的研究中存在差異，其中Shah等[5]研究中RRS成員中不包括醫(yī)生。見表4。

2.4.2心臟呼吸驟停的發(fā)生 納入9篇文獻(xiàn)，異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.004<0.1，I2=65%，異質(zhì)性較大，查找異質(zhì)性來源，剔除RRS人員組成中無醫(yī)生參與的文獻(xiàn)[5]。重新納入8篇文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.06<0.1，I2=48%<50%。選擇固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量，選擇固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量，結(jié)果為RR=0.59，95%CI：0.53～0.66，P<0.1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖1。

2.4.3院內(nèi)死亡的發(fā)生 納入9篇文獻(xiàn)，異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.02，I2=56%。通過查找異質(zhì)性原因，剔除文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)較低的1篇文獻(xiàn)[13]。重新納入8篇文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.68，I2=0%。選擇固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量，結(jié)果為RR=0.89，95%CI：0.87～0.92，P<0.1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖2。

2.4.4ICU入室率 納入4篇文獻(xiàn)[2,11,13,17]，異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.001，I2=100%，不能進(jìn)行數(shù)據(jù)合并。在RRS實(shí)施后有2篇文獻(xiàn)[2,17]入室率有所減少，1篇中的減少差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，1篇文中未描述統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果，在另外2篇文獻(xiàn)[11,13]中RRS實(shí)施后入室率是增加的，1篇中的增加差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，1篇差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

2.5報(bào)告偏倚報(bào)告偏倚通過漏斗圖顯示，Egger線性回歸法檢驗(yàn)RRS實(shí)施前后心臟呼吸驟停發(fā)生率、院內(nèi)死亡率漏斗圖的對(duì)稱性：P1=0.854，P2=0.778(P>0.05)，提示無明顯報(bào)告偏倚。見圖3、4。

表2 納入文獻(xiàn)RRS激活標(biāo)準(zhǔn)

注：HR為心率；SBP為收縮壓；RR為呼吸頻率；SpO2為指脈氧飽和度；CA為心臟驟停；RA為呼吸驟停； FiO2為吸入氧濃度；GCS為格拉斯哥昏迷評(píng)分。

表3 紐卡斯?fàn)?渥太華量表對(duì)納入文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)

表4 RRS的呼叫率、反應(yīng)時(shí)間及人員組成

注：a為平均數(shù)。

圖1 RRS對(duì)心臟呼吸驟停影響的森林圖

圖2 RRS對(duì)院內(nèi)死亡影響的森林圖

2.6敏感性分析通過文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)剔除評(píng)分<6分的低質(zhì)量文獻(xiàn)，利用Revman Manager 5.3對(duì)結(jié)局指標(biāo)重新逐項(xiàng)進(jìn)行分析，合并效應(yīng)量前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示敏感性低，結(jié)果較為穩(wěn)定可信。

表5 ICU入室情況(‰)

注：pre-RRS為RRS實(shí)施前；post-RRS為RRS實(shí)施后；“—”為文中未描述。

圖3 RRS實(shí)施前后心臟呼吸驟停發(fā)生率的漏斗圖

圖4 RRS實(shí)施前后院內(nèi)死亡率的漏斗圖

3 討論

薈萃分析發(fā)現(xiàn)，RRS的實(shí)施有助于院內(nèi)心臟呼吸驟停率和院內(nèi)死亡率的下降，支持RRS的全面推廣。2004年，美國醫(yī)療保健所推薦RRS的實(shí)施，可減少可預(yù)防的院內(nèi)死亡的發(fā)生[18]。但其對(duì)住院患者的心臟呼吸驟停的發(fā)生率和院內(nèi)死亡率的影響存在爭議，部分研究提示RRS能夠降低院內(nèi)患者心臟呼吸驟停發(fā)生率，對(duì)院內(nèi)死亡率無明顯影響[19-21]。本研究結(jié)果提示RRS的實(shí)施對(duì)兩者皆有積極效應(yīng)，這與Maharaj等[22]的研究結(jié)果一致。

RRS的實(shí)施對(duì)院內(nèi)死亡率的下降作用不明顯，常常歸因于臨床生命征象惡化時(shí)RRS激活的延遲和不充分[22-25]。不同研究結(jié)果的差異還可能由于RRS的激活標(biāo)準(zhǔn)、呼叫率，反應(yīng)時(shí)間，人員組成，RRS實(shí)施的流程和病房醫(yī)護(hù)人員依從性的不同而存在差異。本研究所納入文獻(xiàn)中RRS的激活標(biāo)準(zhǔn)不同，另外病房醫(yī)護(hù)人員的依從性不同，可能導(dǎo)致RRS的呼叫率不同。其中Konrad等[16]研究顯示的RRS呼叫率最低，約為每1 000例住院患者中發(fā)生9.3次呼叫，在該情況下，RRS的實(shí)施仍能降低院內(nèi)心臟呼吸驟停發(fā)生率和院內(nèi)死亡率。Jones等[20]研究指出，在RRS的呼叫率為25.8%～56.4%(每1 000例住院患者)時(shí)，患者的結(jié)局改善與RRS的實(shí)施相關(guān)。但RRS的實(shí)施對(duì)于降低院內(nèi)心臟呼吸驟停的發(fā)生率和院內(nèi)死亡率，是多種因素共同作用的結(jié)果，較低的RRS呼叫率可能與結(jié)果有關(guān)，但明確的界限范圍還需要大樣本的研究進(jìn)一步證明。2005年匹茲堡MET國際會(huì)議指出RRS的反應(yīng)時(shí)間需在15 min內(nèi)[26]。本研究所納入的文獻(xiàn)中只有3篇對(duì)反應(yīng)時(shí)間有所描述，但都在15 min內(nèi)，相對(duì)于RRS的反應(yīng)時(shí)間和處理1位患者所需要的平均時(shí)間有待進(jìn)一步收集、記錄。

有研究指出，由重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生或住院醫(yī)生主導(dǎo)的RRS對(duì)院內(nèi)心臟呼吸驟停發(fā)生率和死亡率下降的影響無顯著差別，由護(hù)士主導(dǎo)的RRS不能降低院內(nèi)心臟呼吸驟停的發(fā)生率和死亡率[13]。本研究所納入的文獻(xiàn)中RRS的人員組成也未有明確統(tǒng)一，除Shah等[5]的研究外，均是由醫(yī)生參與的，而該差異在對(duì)心臟呼吸驟停發(fā)生率結(jié)果分析的異質(zhì)性檢驗(yàn)中有體現(xiàn)，經(jīng)剔除該文獻(xiàn)后，異質(zhì)性結(jié)果下降可進(jìn)行固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量。

有時(shí)RRS的激活會(huì)耽誤患者轉(zhuǎn)診到ICU接受加強(qiáng)治療，Simmes等[13]研究發(fā)現(xiàn)，有20%的RRS激活后醫(yī)生選擇在普通病房對(duì)患者進(jìn)行1～2 d的治療，病情無好轉(zhuǎn)或持續(xù)惡化時(shí)再將其轉(zhuǎn)至ICU，這也能降低ICU的入室率，在某種情況下能夠減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，但對(duì)于重癥患者會(huì)延誤病情，錯(cuò)過最佳治療時(shí)間，導(dǎo)致預(yù)后不良。納入的文獻(xiàn)中只有4篇對(duì)RRS實(shí)施前后的ICU入室率有所描述，本研究對(duì)其異質(zhì)性檢驗(yàn)，不能進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，分析原因來源可能為數(shù)據(jù)較少，同時(shí)存在臨床學(xué)異質(zhì)性，RRS的人員組成不同，對(duì)患者病情判斷和治療的差異，對(duì)是否轉(zhuǎn)入ICU的傾向性較大；或是不同的ICU入室標(biāo)準(zhǔn)不同(文獻(xiàn)中未有描述)，所以合理規(guī)范的ICU入室標(biāo)準(zhǔn)和RRS醫(yī)生對(duì)患者病情的預(yù)判顯得尤為重要。而RRS的實(shí)施也使“不復(fù)蘇協(xié)議”增加，在倫理上也體現(xiàn)其對(duì)急危重患者的臨終關(guān)懷[27-29]。本研究尚存在一些不足，納入質(zhì)量評(píng)價(jià)低分文獻(xiàn)占33%，異質(zhì)性較大，經(jīng)過查找原因剔除來源后可進(jìn)行固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量，并且薈萃分析中無中文文獻(xiàn)，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的代表性可能不夠全面，有待進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，RRS的實(shí)施能夠降低院內(nèi)心臟呼吸驟停和院內(nèi)死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。臨床應(yīng)積極推動(dòng)RRS的實(shí)施與發(fā)展，并將其建立成為病房護(hù)理系統(tǒng)不可或缺的一部分，從而減少院內(nèi)不良事件的發(fā)生。

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