持續(xù)改進(jìn)危急值臨床處置及時(shí)性的探討

汪春蘭，李 星，張 瑜，任宇紅，孫耘玉

（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院質(zhì)量管理處，江蘇 南京 210009）

危急值管理是醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要保證，危急值處置的及時(shí)性是管理工作的著力點(diǎn)、切入點(diǎn)，毋容置疑應(yīng)給予重點(diǎn)關(guān)注。

醫(yī)院結(jié)合工作實(shí)際，首先梳理臨床危急值處置的過程：臨床危急值處置的全流程包括開立醫(yī)囑、審核醫(yī)囑、打印條碼、采集標(biāo)本、運(yùn)送、核收、檢測(cè)、產(chǎn)生結(jié)果、審核結(jié)果、發(fā)現(xiàn)危急值、危急值報(bào)告、接獲、臨床處理、病程記錄等一系列環(huán)節(jié)。依據(jù)環(huán)節(jié)分解，醫(yī)院將臨床危急值管理劃分為兩個(gè)工作階段，第一階段針對(duì)醫(yī)技科室危急值的及時(shí)處置，即從開立檢查項(xiàng)目、樣本采集至醫(yī)技科室危急值報(bào)告環(huán)節(jié)；第二階段針對(duì)臨床科室危急值的及時(shí)處置，即臨床科室接收危急值報(bào)告至病程記錄完成環(huán)節(jié)。

第一階段危急值管理：2013年醫(yī)院修訂《中大醫(yī)院臨床“危急值”報(bào)告管理制度》，危急值項(xiàng)目由單純生化項(xiàng)目擴(kuò)展到檢驗(yàn)科、放射科、超聲診斷科、心電圖室、病理科、臨床藥學(xué)監(jiān)測(cè)室、血?dú)夥治鍪?、胃鏡室等多個(gè)輔助部門的危急值項(xiàng)目。同時(shí)，醫(yī)院通過環(huán)節(jié)跟蹤計(jì)時(shí)，匯總分析超過規(guī)定時(shí)間的問題環(huán)節(jié)，加強(qiáng)專項(xiàng)培訓(xùn)，強(qiáng)化多部門聯(lián)合管控。標(biāo)本采集平均用時(shí)由47.6分鐘縮短到25.1分鐘，標(biāo)本運(yùn)送用時(shí)由150.4分鐘縮短到59.3分鐘，檢測(cè)報(bào)告用時(shí)由38.8分鐘縮短到32.3分鐘，危急值標(biāo)本采集至檢驗(yàn)科室出具報(bào)告的時(shí)限明顯縮短、工作效率顯著提高。據(jù)此，醫(yī)院印發(fā)危急值管理補(bǔ)充規(guī)定，設(shè)置各環(huán)節(jié)時(shí)限標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)本采集≤30分鐘；送檢≤30分鐘；檢驗(yàn)與報(bào)告，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)。

1 我院危急值臨床處置及時(shí)性提升的管理實(shí)踐

通過深化、細(xì)化危急值管理工作，危急值管理工作重心由標(biāo)本的采集與發(fā)送轉(zhuǎn)移至危急值的接收與處置，進(jìn)入危急值管理第二階段。危急值臨床處置的質(zhì)控重點(diǎn)在臨床一線人員對(duì)危急值處置流程的掌握、護(hù)士接收?qǐng)?bào)告的及時(shí)登記、醫(yī)生處置與記錄的規(guī)范性三個(gè)環(huán)節(jié)，甄選臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)危急值制度流程的掌握程度、危急值登記本記錄完整性、危急值處置醫(yī)囑開立及危急值病程記錄及時(shí)性等定量指標(biāo)作為質(zhì)控點(diǎn)。

1.1 臨床危急值處置現(xiàn)況

現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查：隨機(jī)抽選47個(gè)科室/部門的臨床醫(yī)務(wù)人員58人（涵蓋危急值發(fā)送的輔助醫(yī)技科室和臨床診治科室），獲取其對(duì)危急值制度的內(nèi)容、報(bào)送流程以及相關(guān)部門的主要危急值項(xiàng)目的掌握情況，答案基本符合為知曉，危急值管理的知曉率占比77.59%。

個(gè)案追蹤數(shù)據(jù)分析：從醫(yī)院信息系統(tǒng)中調(diào)取2016年二季度總計(jì)1775條危急值記錄，隨后依據(jù)每一條危急值記錄，追蹤科室的危急值登記本和患者的電子病歷，查閱科室危急值登記情況，獲取患者病程記錄中危急值的記錄時(shí)間、處置時(shí)間、處置內(nèi)容等情況：危急值登記本漏登率8.62%，其中80%的漏登現(xiàn)象主要發(fā)生在急診科、血液凈化中心、體檢中心等科室（如圖1）；病程記錄不完整率3.10%。篩選血清K+、血糖項(xiàng)目的危急值記錄，簡單隨機(jī)抽樣50例，追溯性統(tǒng)計(jì)采集檢驗(yàn)科發(fā)送至護(hù)士接受平均時(shí)長7.42分、護(hù)士接收至醫(yī)生醫(yī)囑處置平均時(shí)長21.1分。

圖1 科室危急值漏登記情況

1.2 臨床危急值處置不及時(shí)原因討論

通過深入訪談相關(guān)科室及部門人員（質(zhì)量管理處、檢驗(yàn)科、超聲診斷科、急診科、血液凈化中心、體檢中心、信息科等）分析討論危急值處置過程中產(chǎn)生問題的原因并繪制成魚骨圖（見圖2）。

圖2 臨床科室危急值處置不及時(shí)的原因

通過根因分析，再次召集相關(guān)科室及管理部門人員共同討論臨床危急值處置不及時(shí)的主要原因歸納如下：（1）急診科無細(xì)化的危急值報(bào)告流程；（2）血液凈化中心、體檢中心無危急值的網(wǎng)絡(luò)推送終端；（3）血液凈化中心患者的危急值項(xiàng)目依據(jù)常規(guī)上、下界限警戒值，假陽性率高，臨床醫(yī)生結(jié)合工作經(jīng)驗(yàn)選擇性處置；（4）急診科危急值登記本放置不便于記錄；（5）臨床醫(yī)生對(duì)危急值制度重視程度欠缺，未及時(shí)處置危急值、未書寫相關(guān)病程記錄；（6）職能部門督查力度欠缺。

1.3 危急值管理持續(xù)改進(jìn)措施落實(shí)：

針對(duì)以上未及時(shí)處置危急值的原因歸納，由質(zhì)量管理處牽頭，逐步落實(shí)以下整改措施：（1）首要任務(wù)是提升醫(yī)務(wù)人員危急值處置意識(shí)，結(jié)合科室業(yè)務(wù)定位以及醫(yī)務(wù)人員崗位特點(diǎn)，開展臨床危急值重要性、項(xiàng)目指標(biāo)、報(bào)告流程等相關(guān)內(nèi)容主題培訓(xùn)；（2）優(yōu)化工作方法，創(chuàng)新設(shè)置危急值病程記錄模板，利于規(guī)范記錄內(nèi)容，節(jié)約記錄時(shí)間，減少漏記現(xiàn)象的發(fā)生，保障危急值病程記錄的及時(shí)與完整，同時(shí)也有利于管理部門督查，提高職能部門管理效率；（3）以“精細(xì)化管理”為理念統(tǒng)一工作細(xì)節(jié)，將危機(jī)值報(bào)告制度、更新的項(xiàng)目表、處理流程放于危急值登記本內(nèi)頁，以便隨時(shí)瀏覽學(xué)習(xí)；（4）針對(duì)血液凈化中心危急值漏登率較高現(xiàn)象，增設(shè)血液凈化中心的危急值信息推送終端，并討論更新專科特色的危急值報(bào)告項(xiàng)目警戒上/下限值，如生化檢測(cè)中的血清鉀濃度；（5）針對(duì)急診科危急值漏登率較高現(xiàn)象，梳理急診科危急值處置流程，將原來多個(gè)終端（分散到各個(gè)診間、預(yù)診臺(tái)、急診搶救室等）統(tǒng)一至急診科搶救室護(hù)士站負(fù)責(zé)；規(guī)范急診科危急值登記本放置位置，并人人知曉；（6）針對(duì)體檢中心危急值漏登率較高現(xiàn)象，因科室搬遷過渡，暫未安裝網(wǎng)絡(luò)推送終端，與檢驗(yàn)科及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人協(xié)商臨時(shí)采取危急值電話通知到醫(yī)生的應(yīng)急流程；（7）結(jié)合超聲診斷科報(bào)送婦產(chǎn)科危急值的特殊性，發(fā)布《超聲診斷科“危急值”報(bào)告流程的補(bǔ)充規(guī)定》，將涉及婦產(chǎn)科的危急值直接報(bào)送門診婦產(chǎn)科預(yù)診臺(tái)；（8）納入職能部門日常工作，定期進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)管，加強(qiáng)對(duì)危急值登記的規(guī)范性和完整性的督查。

2 我院危急值臨床處置管理成效初現(xiàn)

通過跟進(jìn)落實(shí)整改措施，醫(yī)務(wù)人員對(duì)危急值管理的主觀意識(shí)與操作行為均有明顯改善：2016年三季度現(xiàn)場(chǎng)抽調(diào)隨機(jī)抽選47個(gè)科室/部門的臨床醫(yī)務(wù)人員87人。醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員危急值管理制度知曉率達(dá)100%；臨床科室醫(yī)務(wù)人員危急值管理制度知曉率達(dá)83.9%，環(huán)比上升6.3個(gè)百分點(diǎn)。

數(shù)據(jù)分析三季度全院總計(jì)2 096例危急值案例，臨床科室危急值漏登率3.10%，環(huán)比下降5.5個(gè)百分點(diǎn)，其中關(guān)鍵科室體檢中心下降44.4個(gè)百分點(diǎn)、血液凈化中心下降66.7個(gè)百分點(diǎn)、急診科下降39.3個(gè)百分點(diǎn)。危急值病程記錄完成率提升至97.23%。與二季度同條件下篩選血清K+、血糖項(xiàng)目的危急值記錄，簡單隨機(jī)抽樣50例，SPSS22.0軟件分析接收時(shí)間、醫(yī)生處置時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：三季度臨床接收時(shí)間環(huán)比縮短，由7.4分秒縮短為6.4分，三季度醫(yī)生處置時(shí)間環(huán)比縮短，由21.1分縮短為17.8分，時(shí)間縮短具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），危急值臨床處置時(shí)間有效改善（見表1）。

表1 危急值改進(jìn)前后臨床接收推送時(shí)間、醫(yī)生處置時(shí)間對(duì)比表

注：危急值臨床接收時(shí)間=護(hù)士接收時(shí)間-檢驗(yàn)科發(fā)送時(shí)間；危急值醫(yī)生處置時(shí)間=醫(yī)生開立醫(yī)囑時(shí)間-護(hù)士接收時(shí)間。

同時(shí)，心電圖室危急值急診和病房床邊心電圖規(guī)范登記，遺漏率為0；血藥濃度監(jiān)測(cè)室完善登記記錄格式，對(duì)通知對(duì)象留痕記錄；體檢中心設(shè)立專項(xiàng)危急值登記本。

3 我院危急值管理的感悟與建議

經(jīng)過兩階段的專項(xiàng)工作，醫(yī)院危急值管理逐步深入人心，危急值報(bào)告中各環(huán)節(jié)執(zhí)行力顯著提升。對(duì)危急值的全過程管理中，醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)管理流程的關(guān)注，開展專項(xiàng)培訓(xùn)與組織專項(xiàng)督查相結(jié)合，改進(jìn)工作方式方法，改善管理成效。

3.1 仔細(xì)甄選重點(diǎn)的質(zhì)控指標(biāo)

危急值處置的流程涵蓋環(huán)節(jié)較多，涉及人員及科室較廣。各環(huán)節(jié)間的流暢配合需要各科室人員的規(guī)范操作與組織協(xié)調(diào)。作為質(zhì)量控制專項(xiàng)工作之一，堅(jiān)持不懈檢查督導(dǎo)的工作常態(tài)，既要關(guān)注定性的流程操作，同時(shí)也需重視其定性過程中衍生的定量指標(biāo)。定量指標(biāo)的篩選要切實(shí)代表質(zhì)控環(huán)節(jié)的內(nèi)涵，指標(biāo)的獲得具有可行性，指標(biāo)的比較具有可操作性。如醫(yī)生危急值處置時(shí)間指標(biāo)，可通過計(jì)算護(hù)士接收時(shí)間與醫(yī)生開立醫(yī)囑時(shí)間的差值。危急值記錄漏登率指標(biāo)，一段時(shí)間內(nèi)某科室應(yīng)接收的危急值條數(shù)與實(shí)際登記的危急值條數(shù)都有真實(shí)數(shù)據(jù)可循，直觀易取。

3.2 充分發(fā)揮信息平臺(tái)的優(yōu)勢(shì)

醫(yī)院危急值管理涉及檢驗(yàn)、超聲、影像等多個(gè)科室/部門，危急值報(bào)告流程從標(biāo)本的獲取到檢驗(yàn)報(bào)告的發(fā)送，以及臨床醫(yī)生的處置，可分解為多個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。對(duì)危急值管理的質(zhì)控依賴于醫(yī)院集成的信息平臺(tái)，既要有暢通的點(diǎn)對(duì)點(diǎn)報(bào)送的信息途徑，也需有每個(gè)操作點(diǎn)的內(nèi)容記錄、時(shí)間記錄，以便提供指標(biāo)數(shù)據(jù)采集的技術(shù)支持。通過追蹤患者的危急值動(dòng)態(tài)變化，嚴(yán)密觀察病情，實(shí)施及時(shí)的診斷和治療［1］。因此，推進(jìn)醫(yī)院信息系統(tǒng)集成平臺(tái)建設(shè)，進(jìn)一步優(yōu)化CT、超聲診斷、心電圖等診斷性報(bào)告危急值的推送方式，避免電話通知過程中各種原因?qū)е挛＜敝敌畔鬟_(dá)有誤。通過充分整合現(xiàn)有的信息化資源，合理配置、充分利用信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)大量數(shù)據(jù)的高速處理和快速傳輸，確保診療活動(dòng)的高效開展，從而降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)［2］。

3.3 完善細(xì)化危急值報(bào)告環(huán)節(jié)

在美國，80%的醫(yī)療事件被認(rèn)為是由于系統(tǒng)或流程的原因引起，而只有20%是由員工個(gè)人原因所致。所以，改進(jìn)不合理、不規(guī)范的系統(tǒng)或流程，使員工的工作流程變得更簡單和高效是管理者重要的職責(zé)之一［3］。諸如細(xì)化危急值在門診診室與住院病區(qū)的接收方式，區(qū)分處理超聲科與檢驗(yàn)科在危急值報(bào)送的方式方法，同時(shí)關(guān)注?？铺厣碌奈＜敝稻渲档慕缍ǎ鐑嚎?、腎科、內(nèi)分泌科等，以滿足臨床需求為原則［4］。

［1］ 孫偉峰，蔡錫雅，張 健，等.危急值報(bào)告的護(hù)理管理［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45（8）：743-744.

［2］ 徐茂云，張新國，魏 巍，等.我院優(yōu)化住院患者危急值管理的實(shí)踐與體會(huì)［J］.中國醫(yī)院管理，2013，33（10）：22-23.

［3］ 黃 海.美國醫(yī)院質(zhì)量管理的做法及啟示［J］.醫(yī)院院長論壇-首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版，2014，34（1）：58-62.

［4］ 蘭海麗，張秀明，余元龍，等.檢驗(yàn)危急值應(yīng)用的評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2009，25（4）：235-238.