基于大數(shù)據(jù)的縣級(jí)公立醫(yī)院改革成效分析△
——以連云港市東?？h人民醫(yī)院為例

高元元，劉永波，王海東，俞衛(wèi)軍*

（1南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院科教處，江蘇 連云港 222004；2連云港市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)政處，江蘇 連云港 222007；3連云港市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 連云港 222002）

縣級(jí)公立醫(yī)院是縣域醫(yī)療服務(wù)體系的龍頭。開展縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，對(duì)于切實(shí)助力分級(jí)診療，推動(dòng)公立醫(yī)院改革取得突破性進(jìn)展，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)又好又快發(fā)展，具有十分重要的意義［1-3］。本文選擇處于蘇北的東海縣人民醫(yī)院作為研究對(duì)象，利用大數(shù)據(jù)對(duì)其改革成效進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

東?？h人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“東海醫(yī)院”）是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、急救、預(yù)防保健于一體的綜合性二級(jí)甲等醫(yī)院，本研究通過財(cái)務(wù)報(bào)表收集東海醫(yī)院試點(diǎn)改革2010年—2012年改革前和2013年—2015年改革后相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 方法

采用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，從醫(yī)療收入變化、醫(yī)院運(yùn)行效率、藥品和非藥品收支、政府財(cái)政補(bǔ)助收入變化情況等角度對(duì)其進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，用SPSS 17.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，兩組間的比較采用t檢驗(yàn)，P值小于0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 收入及費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化

（1）門診收入及費(fèi)用。公立醫(yī)院改革后，東海醫(yī)院門診收入同比增速顯著降低，改革后，門診收入均值與改革前門診收入均值相比增長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但門急診均次費(fèi)用明顯降低，增速顯示為負(fù)增長(zhǎng)。（P＞0.05）（見表1）。

（2）住院收入及費(fèi)用。與門診收入變化相似，公立醫(yī)院改革后，東海醫(yī)院住院收入同比增速顯著降低，為負(fù)增長(zhǎng)，平均住院費(fèi)用明顯降低。改革后，出院患者均次費(fèi)用增速顯著降低，為負(fù)增長(zhǎng)。（見表2）。

2.2 運(yùn)行效率變化

東?？h醫(yī)院出院病人平均住院日維持在7天左右，改革前后變化不大。醫(yī)院管理費(fèi)用占總支出比例改革后低于改革前，管理費(fèi)用逐年下降（見表3）。

2.3 藥品收入和非藥品收入變化

公立醫(yī)院改革后，東?？h醫(yī)院藥品收入和非藥品收入變化趨勢(shì)類似，兩者同比增速均明顯下降，藥品收入連續(xù)3年逐年下降但藥品收入差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而非藥品收入差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表4）

表1 東?？h人民醫(yī)院醫(yī)改前后門急診費(fèi)用變化

表2 東?？h人民醫(yī)院醫(yī)改前后住院費(fèi)用變化

表3 東海縣人民醫(yī)院醫(yī)改前后運(yùn)行效率相關(guān)變化

2.4 政府財(cái)政補(bǔ)助變化

公立醫(yī)院改革前后，東海縣醫(yī)院政府財(cái)政補(bǔ)助呈穩(wěn)定增長(zhǎng)趨勢(shì)，只是在改革節(jié)點(diǎn)2013年出現(xiàn)短暫下滑，改革后較改革前政府財(cái)政補(bǔ)助均值顯著增長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。財(cái)政補(bǔ)助占醫(yī)院收入比例在改革后大幅調(diào)高，并且逐年上升（見表5）。

表4 東?？h人民醫(yī)院醫(yī)改前后藥品和非藥品收入變化

表5 醫(yī)改前后東?？h政府財(cái)政補(bǔ)助變化

3 分析

3.1 門急診和住院收入及費(fèi)用變化

門急診收入和住院收入在改革前后呈現(xiàn)相似的變化趨勢(shì)，二者的增速在改革后均明顯低于改革前，表明改革后一系列的降低人民群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)的措施起到效果。整體收入的上漲可能是由于病患數(shù)目的增多引起的，這種情況也在改革后門急診均次費(fèi)用及出院患者住院均次費(fèi)用的負(fù)增長(zhǎng)數(shù)據(jù)中體現(xiàn)。以上統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明在進(jìn)行公立醫(yī)院改革后，東海醫(yī)院較好地控制費(fèi)用的上漲。

3.2 醫(yī)院運(yùn)行效率的變化

東海醫(yī)院出院病人平均住院日維持在7天左右，明顯低于全國水平，例如2015年東海醫(yī)院出院病人平均住院日為7.0天，同期全國公立醫(yī)院的數(shù)據(jù)為9.8天［4］。表明東海醫(yī)院在有效利用衛(wèi)生資源，降低患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)等方面走在全國前列。改革后東海醫(yī)院病床使用率明顯低于改革前，可能與該院在2013年進(jìn)行擴(kuò)建造成床位空置有關(guān)。管理費(fèi)用不斷下降，表明東海醫(yī)院的管理效率得到提高，管理成本得到控制。

3.3 藥品收入和非藥品收入變化

實(shí)施藥品零差率是此次縣級(jí)公立醫(yī)院改革的核心任務(wù)之一，為公立醫(yī)院改革的切入點(diǎn)和突破口，東海醫(yī)院也一次進(jìn)行補(bǔ)償機(jī)制改革。通過分析數(shù)據(jù)，改革前后的藥品收入差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但藥品收入增幅降低，表明此次改革在一定程度上解決公立醫(yī)院價(jià)格補(bǔ)償問題，為破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制作出有效嘗試。

3.4 政府財(cái)政補(bǔ)助變化

經(jīng)江蘇省物價(jià)局核定，東海縣公立醫(yī)院所有藥品（中藥飲片、制劑除外）實(shí)行零差率銷售，規(guī)定縣政府負(fù)責(zé)縣級(jí)公立醫(yī)院（縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院）基本建設(shè)和大型設(shè)備購置、重點(diǎn)?？瓢l(fā)展、政策性虧損補(bǔ)貼等。2015年，對(duì)東海醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助增幅33.7%，基本完成預(yù)定目標(biāo)，保障東海醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助收入。

4 討論

4.1 增加財(cái)政投入，有效落實(shí)政府責(zé)任

政府應(yīng)當(dāng)充分履行辦醫(yī)責(zé)任，按照改革方案確定的財(cái)政補(bǔ)償比例，落實(shí)政府對(duì)公立醫(yī)院的各項(xiàng)投入補(bǔ)償政策，及時(shí)足額安排預(yù)算予以補(bǔ)償，保證縣級(jí)公立醫(yī)院基本建設(shè)、大型設(shè)備購置、離退休費(fèi)用、政策性虧損等資金，促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)合理化。

4.2 優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，切實(shí)提高服務(wù)效率

一方面，實(shí)施藥品零差率銷售后，公立醫(yī)院在藥品方面沒有收益，而庫存和管理則產(chǎn)生了大量成本，所以需要重新定位藥品管理，減少藥品耗材支出?？梢圆扇♂t(yī)藥公司直接在公立醫(yī)院開設(shè)零售終端、直接配送或第三方物流等方式，減少醫(yī)院藥品及耗材方面的支出［5］。另一方面，通過提高診察、護(hù)理、治療、手術(shù)等項(xiàng)目?jī)r(jià)格，使醫(yī)院收入得到合理彌補(bǔ)，保證醫(yī)院穩(wěn)定運(yùn)行。同時(shí)醫(yī)保報(bào)銷政策要推行多種支付方式，例如床日單元付費(fèi)、病種付費(fèi)、項(xiàng)目打包付費(fèi)等［6］，以及臨床路徑的實(shí)施，促進(jìn)合理診療使就醫(yī)病患切實(shí)享受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

4.3 理順薪酬體系，合理體現(xiàn)醫(yī)護(hù)價(jià)值

公立醫(yī)院改革以來，醫(yī)護(hù)人員技術(shù)價(jià)值的項(xiàng)目收入未明顯增加。應(yīng)進(jìn)一步合理提高技術(shù)勞務(wù)性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，加大績(jī)效考核力度，合理確定績(jī)效工資總量和水平，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員積極性，實(shí)現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提高和醫(yī)護(hù)人員收入增長(zhǎng)的良性循環(huán)。

4.4 合理規(guī)劃發(fā)展，充分利用醫(yī)療資源

經(jīng)過數(shù)據(jù)分析，改革后東海醫(yī)院病床使用率有所下降，可能是由于醫(yī)院擴(kuò)建造成床位增加造成的，床位數(shù)增長(zhǎng)過快，可能存在超標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)張的現(xiàn)象。醫(yī)院應(yīng)在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，適度調(diào)整醫(yī)療投入，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，盡可能減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，切實(shí)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

4.5 注重?cái)?shù)據(jù)搜集，切實(shí)助力分級(jí)診療

縣級(jí)公立醫(yī)院作為連接城市大醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的橋梁和紐帶，在分級(jí)診療承擔(dān)主體方面具有天然優(yōu)勢(shì)，應(yīng)借此注重信息網(wǎng)絡(luò)建立，打通基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣級(jí)醫(yī)院、城市大醫(yī)院之間通道脈絡(luò)，為實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院間的轉(zhuǎn)診、檢查檢驗(yàn)代理服務(wù)、心電協(xié)同、遠(yuǎn)程會(huì)診等服務(wù)與協(xié)作功能提供保障。如從本區(qū)域內(nèi)搜集建立糖尿病、高血壓“管理—登記”報(bào)告數(shù)據(jù)系統(tǒng)，全面系統(tǒng)化地篩選出糖尿病、高血壓慢病患者，通過系統(tǒng)及時(shí)推送到患者所在社區(qū)和上級(jí)城市大醫(yī)院，既可以為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢病管理提供極為便利的技術(shù)支撐，也可以為重病人轉(zhuǎn)往大醫(yī)院治療提供必要依據(jù)。

公立醫(yī)院始終以病人為中心，遵循社會(huì)效益和公益性原則。改革的持續(xù)推進(jìn)不僅需要政府政策和資金支持，更需要公立醫(yī)院整個(gè)管理體制的改革需要和醫(yī)院內(nèi)部多部門的參與及行動(dòng)［7］。本文分析東?？h人民醫(yī)院在作為公立醫(yī)院改革試點(diǎn)后取得的效果和問題，希望對(duì)處于同一區(qū)域的蘇北魯南以及其他欠發(fā)達(dá)區(qū)域公立醫(yī)院改革提供經(jīng)驗(yàn)和借鑒。

［1］ 趙 云，農(nóng)樂根.縣級(jí)公立醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制改革的思路［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2013，32（8）：5-8.

［2］ 馬桂峰，馬安寧，尹愛田，等.縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革政策對(duì)醫(yī)院運(yùn)行的影響研究［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2014，32（1）：17-20.

［3］ 方鵬騫，閔 銳，鄒曉旭.我國縣級(jí)公立醫(yī)院改革關(guān)鍵問題與路徑選擇［J］.中國醫(yī)院管理，2014，34（1）：4-8.

［4］ 國家衛(wèi)生計(jì)生委.2015年我國衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)［R］.2016.

［5］ 翁一冰，龍 釗，王曉佳，等.縣級(jí)公立醫(yī)院取消藥品加成后的成本管理策略［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2016，35（7）：89-91.

［6］ 葉青躍，楊 楊，程鵬飛.公立醫(yī)院改革中存在的問題及對(duì)策［J］．醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2014，27（12）：54-56.

［7］ 張 研，邱 勝，張 亮.15省市縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)進(jìn)展及問題與建議［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2014，30（11）：804-807.