大陰唇富細胞性血管纖維瘤一例報道

潘文威 黎燕 楊國奮

富細胞性血管纖維瘤(CAF)是一種少見的良性間葉性腫瘤，于1997年由Nucci等[1]首次報道4例中年女性的外陰CAF。隨后，Laskin等[2]報道了11例發(fā)生于男性陰囊和腹股溝區(qū)、與前者有著相似臨床病理特征的軟組織腫瘤，并證實兩者為同一類腫瘤。2002年WHO正式將這類腫瘤命名為CAF[3]。目前，國內(nèi)對該類病例的研究較少，為此本文報道了1例右側(cè)大陰唇CAF，并對現(xiàn)有的相關文獻進行復習討論，以探討CAF的臨床表現(xiàn)、病理特征、治療及疾病預后。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者女，39歲。因發(fā)現(xiàn)外陰腫物4月余于2016年10月8日收入我院?；颊咴?月余前自行觸及一外陰腫物，約花生米大小，可活動，無紅腫，無痛癢，無潰爛、滲液，無腹痛、性交痛，無白帶異常，無陰道異常流血、流液。于外院就診，查婦科彩色多普勒超聲(彩超)提示外陰囊實性腫物，內(nèi)見血流信號，考慮纖維瘤可能，建議行手術治療。患者未遵醫(yī)囑。后腫物逐漸長大，至雞蛋大小，其余癥狀同前，遂至我院就診。患者平素月經(jīng)規(guī)律，13歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)周期28～31 d，持續(xù)5～7 d。末次月經(jīng)2016年9月17日。月經(jīng)量中等，色暗紅，無痛經(jīng)、血塊，無異常陰道流血史，白帶無異常。已婚、已育，孕1產(chǎn)1，順產(chǎn)一子，體健。配偶體健。既往史、個人史無特殊。

入院體格檢查：體溫36.6℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓94/62 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神志清晰，精神好。心、肺、腹未見明顯異常。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰毛分布正常。右側(cè)大陰唇中上方觸及一腫物，大小約5 cm×4 cm，實性，質(zhì)韌，無觸痛，局部無潮紅，活動度可，表面光滑，邊界清晰。陰道：通暢，未見異常分泌物，黏膜光滑，無充血、水腫；子宮頸光滑，正常大小，無接觸性出血；子宮體后位，質(zhì)中，正常大小，無壓痛。雙附件區(qū)未觸及明顯包塊，無觸痛。

二、實驗室及輔助檢查

血常規(guī)：血紅蛋白129 g/L，白細胞7.59×109/L，血小板323×109/L。婦科腫瘤標志物：甲胎蛋白1.99 μg/L，癌胚抗原1.11 μg/L，糖類抗原125 16.6 kU/L，糖類抗原19-9 <2.0 kU/L，鱗狀上皮細胞癌抗原0.6 μg/L，人附睪蛋白4為25.4 pmol/L。

婦科彩超：子宮的形態(tài)、大小正常，內(nèi)膜厚徑8 mm，肌層回聲均勻，雙附件區(qū)未見明顯異常，右側(cè)大陰唇可見低回聲區(qū)，大小為34 mm×11 mm×41 mm，邊界清晰，可見條狀動脈血流信號，阻力指數(shù)0.51，考慮外陰良性腫瘤，結(jié)締組織來源可能。尿常規(guī)、生化、肝功能、出凝血、術前篩查、胸部X線片、心電圖、肝膽胰脾彩超及泌尿系彩超均未見明顯異常。

三、治療與轉(zhuǎn)歸

排除手術禁忌證后于2016年10月9日全身麻醉下行外陰腫物切除術。切除的腫物呈結(jié)節(jié)狀，大小為4.5 cm×4.2 cm，局部隆起，表面光滑，質(zhì)韌，剖開見切面灰紅(圖1A)。術后鏡下病理：腫物由彌漫分布的短梭形細胞或卵圓形細胞構(gòu)成，伴間質(zhì)均勻分布的小血管(圖1B)。免疫組織化學染色：瘤細胞Ki-67約1%陽性(圖2A)，Desmin弱陽性(圖2B)，雌激素受體(ER)陽性(圖2C)，孕激素受體(PR)陽性(圖2D)。病理診斷：右側(cè)大陰唇CAF。術后6 h患者恢復半流質(zhì)飲食，術后5 d患者傷口愈合良好，予拆線后順利出院。隨訪1年未見復發(fā)。

圖1 該例CAF的大體標本及鏡下特征

A：大體標本，該例CAF為結(jié)節(jié)狀腫塊，大小4.5 cm×4.2 cm，局部隆起，表面光滑，質(zhì)韌，切面灰紅；B：鏡下特征(蘇木素-伊紅染色，×200)，該例CAF由彌漫分布的短梭形細胞或卵圓形細胞構(gòu)成，瘤細胞核大小形態(tài)一致，異型性不明顯，未見核分裂像，伴間質(zhì)均勻分布的小血管

討 論

CAF是一種少見的良性間葉性腫瘤，男、女性均可發(fā)病?，F(xiàn)有報道大多認為女性的發(fā)病率高于男性，男女比例約為1∶6.6，女性的平均發(fā)病年齡為46歲，男性為70歲后[4-5]。CAF多發(fā)生于生殖區(qū)[6]。但亦有少數(shù)報道指CAF可生長于頭頸部、臀部、膝部、胸部、腋窩及四肢等[7-11]。CAF患者就診時的腫瘤直徑一般為0.6～12.3 cm[12]。目前報道最大的CAF是20 cm×15 cm×10 cm[5]。腫瘤多為實性，生長于淺表軟組織，有著與其他良性腫瘤相似的大體特點，如生長緩慢、表面光滑、與周圍組織分界清晰、無壓痛等[13-14]。大多數(shù)CAF患者無疼痛、發(fā)熱等不適，僅以自行觸及腫塊作為唯一的臨床癥狀，并且多數(shù)患者在腫瘤生長早期未能察覺腫塊，這與本文病例類似[11]。

圖2 該例CAF的免疫組織化學染色結(jié)果(×400)

A：Ki-67約1%陽性；B：Desmin弱陽性；C：ER陽性；D：PR陽性

由于CAF缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，且臨床上較為少見，其術前診斷存在一定困難。CAF需與其他常見的生殖區(qū)腫瘤鑒別，如梭形細胞脂肪瘤、血管平滑肌纖維母細胞瘤、血管黏液瘤等[17]。B超是目前診斷CAF的最重要輔助檢查[18]。然而，由于CAF的臨床表現(xiàn)及B超結(jié)果等與其他良性纖維瘤相似，故CAF需要經(jīng)術后病理才能確診。在顯微鏡下，CAF常由生長在纖維基質(zhì)中、彌漫分布的短梭形細胞或卵圓形細胞構(gòu)成，伴微細的膠原纖維束及大量在基質(zhì)中均勻分布的小血管[6]。部分病例亦可見淋巴細胞或少量的中性粒細胞散在分布其中[11]。術后病理標本的免疫組織化學染色是確診CAF的重要手段。相關報道顯示，約60%的CAF為CD34陽性，10%Desmin陽性，這提示腫瘤可能是成纖維細胞來源而不是平滑肌纖維母細胞來源[19]。Ki-67是一種與細胞增殖密切相關的核抗原，ER可通過增強細胞增殖活性發(fā)揮促進子宮內(nèi)膜生長的作用，兩者的表達水平往往與細胞增殖狀態(tài)呈正相關[20]。Ki-67和ER在CAF中均有陽性表達，表明CAF的細胞增殖活性較高。此外，ER與PR分別在35%及55%的CAF病例中陽性表達，提示性激素在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展中可能起著重要作用。實際上，CAF多發(fā)生于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性，這從另一方面提示腫瘤的生長與性激素水平有關。然而，CAF的發(fā)病機制至今尚未清楚。有研究提示性激素、自由基及人乳頭瘤病毒E7腫瘤蛋白與CAF發(fā)生、發(fā)展有關，但該結(jié)論仍沒有足夠的證據(jù)支持[21]。本例患者的腫物由彌漫分布的短梭形細胞或卵圓形細胞構(gòu)成，瘤細胞Ki-67約1%陽性、Desmin弱陽性、ER陽性、PR陽性，故確診為CAF。

單純手術切除是CAF的主要治療手段，絕大多數(shù)病例術后可得到治愈。Mandato等[12]納入了79例患者進行分析，其中有48例患者進行了3～40個月的隨訪，結(jié)果顯示包括不典型及肉瘤樣轉(zhuǎn)化的病理類型在內(nèi)的CAF患者均未出現(xiàn)復發(fā)或轉(zhuǎn)移。亦有研究顯示，12例CAF患者的14個月隨訪中，均未出現(xiàn)復發(fā)或轉(zhuǎn)移[13]。目前相關文獻中僅報道了2例術后復發(fā)的CAF，尚未有CAF遠處轉(zhuǎn)移的報道[15-16]。本例患者隨訪1年，亦未見腫瘤復發(fā)。

綜上所述，CAF屬于罕見的良性腫瘤，缺乏特異性的臨床表現(xiàn)及影像學特征，故臨床上對于生殖區(qū)的無痛性腫塊，需注意CAF的可能。術后病理及免疫組織化學是確診CAF的重要手段。CAF的鏡下病理特征是腫瘤由梭形細胞或卵圓形細胞構(gòu)成，伴膠原纖維束及大量均勻分布的小血管；免疫組織化學染色可見腫瘤部分ER及PR陽性，提示腫瘤的生長與性激素水平有關。手術切除是主要的治療手段，且絕大多數(shù)可達到治愈的效果，但仍需要定期復查。

[1] Nucci MR, Granter SR, Fletcher CD. Cellular angiofibroma: a benign neoplasm distinct from angiomyofibroblastoma and spindle cell lipoma.Am J Surg Pathol，1997，21(6):636-644.

[2] Laskin WB, Fetsch JF, Mostofi FK.Angiomyofibroblastomalike tumor of the male genital tract: analysis of 11 cases with comparison to female angiomyofibroblastoma and spindle cell lipoma.Am J Surg Pathol，1998，22(1):6-16.

[3] Fletcher, Christopher DM. Pathology and genetics of tumours of soft tissue and bone. Lyon:IARC Press, 2002.

[4] Hlaing T, Tse G.Angiomyofibroblastoma of the male perineum: an unusual location for a rare lesion. Int J Surg Pathol，2000，8(1):79-82.

[6] Flucke U, van Krieken JH, Mentzel T.Cellular angiofibroma: analysis of 25 cases emphasizing its relationship to spindle cell lipoma and mammary-type myofibroblastoma.Mod Pathol，2011，24(1):82-89.

[7] Eversole LR.Cellular angiofibroma of oral mucosa: report of two cases.Head Neck Pathol，2009，3(2):136-139.

[8] Omori Y, Saeki H, Ito K, Umezawa Y, Ishiji T, Ota A, Fukunaga M, Nakagawa H.Extragenital subcutaneous cellular angiofibroma of the elbow.J Eur Acad Dermatol Venereol，2014，28(6):828-830.

[9] An S, Song JS, Park S, Lee JW, Cho KJ. Mammary-type myofibroblastoma: a report of two cases. J Pathol Transl Med，2016，50(5):385-389.

[10] 張小偉, 黃必飛, 陳艷, 吳愛姣,王利宏. 左中指富于細胞性血管纖維瘤一例. 中華手外科雜志, 2015, 31(6)：412.

[11] Iwasa Y, Fletcher CD.Cellular angiofibroma: clinicopathologic and immunohistochemical analysis of 51 cases.Am J Surg Pathol，2004，28(11):1426-1435.

[12] Mandato VD, Santagni S, Cavazza A, Aguzzoli L, Abrate M, La Sala GB.Cellular angiofibroma in women: a review of the literature.Diagn Pathol，2015，10:114.

[13] Chen E, Fletcher CD.Cellular angiofibroma with atypia or sarcomatous transformation: clinicopathologic analysis of 13 cases.Am J Surg Pathol，2010，34(5):707-714.

[14] Rebonato A, D'Andrea A, Scialpi M.Painless but problematic. Imaging modalities were useful in the diagnosis and treatment of an unusual tumor.Am J Obstet Gynecol，2013，208(3):237.e1-e2.

[15] McCluggage WG, Perenyei M, Irwin ST.Recurrent cellular angiofibroma of the vulva.J Clin Pathol,2002,55(6):477-479.

[16] Das S, Sahu M, Adhya AK, sahoo RK. Combined surgical and medical management for recurrent cellular angiofibroma of vulva in a young female——a case report. Int J Sci Rep, 2016, 2(1):25-28.

[17] Kazakov DV, Spagnolo DV, Stewart CJ, Thompson J, Agaimy A, Magro G, Bisceglia M, Vazmitel M, Kacerovska D, Kutzner H, Mukensnabl P, Michal M. Fibroadenoma and phyllodes tum-ors of anogenital mammary-like glands: a series of 13 neoplasms in 12 cases, including mammary-type juvenile fibroadenoma, fibroadenoma with lactation changes, and neurofibromatosis-associated pseudoangiomatous stromal hyperplasia with multinucleated giant cells. Am J Surg Pathol,2010,34(1):95-103.

[18] Wolf B, Horn LC, Handzel R, Einenkel J.Ultrasound plays a key role in imaging and management of genital angiomyofibroblastoma: a case report.J Med Case Rep,2015,9:248.

[19] Emtage JB, Parker J, Marcet JE, Finan J, Lockhart JL, Hernandez DJ.A large cellular angiofibroma of the male pelvis presenting with obstructive voiding: a case report and review of the literature.Can Urol Assoc J,2013,7(5-6):E373-E375.

[20] 封意蘭, 諶小衛(wèi). 雌激素受體、孕激素受體和細胞增殖核抗原在絕經(jīng)前子宮內(nèi)膜息肉中的表達及其臨床意義. 新醫(yī)學, 2015, 46(4):236-239.

[21] Yim EK, Park JS. The role of HPV E6 and E7 oncoproteins in HPV-associated cervical carcinogenesis. Cancer Res Treat, 2005, 37(6):319-324.