增能視閾下失能老人機構(gòu)養(yǎng)老的社會工作介入探討

陳 娜 袁 妮

(南京中醫(yī)藥大學衛(wèi)生經(jīng)濟管理學院，江蘇 南京 210023)

《2015年社會服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，截至2015年底，我國60歲及以上老年人口2.22億，占總?cè)丝?6.1%。結(jié)合國家老齡辦發(fā)布的2015年“第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況調(diào)查”，中國失能老人約4 063萬人，占老年人口的18.3%。且《國家人口發(fā)展規(guī)劃(2016～2030年)》顯示2021～2030年我國60歲及以上老年人口增長速度將明顯加快，到2030年占比將達到25%左右。就失能老人養(yǎng)老的現(xiàn)狀而言，雖然截止2015年我國每千名老人擁有床位30.3張，仍未能最大限度地保障失能老人的權(quán)益，且失能老人的養(yǎng)護具有其特殊性，尤其是中重度失能老人，需要專門的生活照料和醫(yī)療護理。因此，失能老人養(yǎng)護問題的凸顯不僅源于養(yǎng)老機構(gòu)床位供應(yīng)短缺與巨大需求脫節(jié)，也源于特殊養(yǎng)護需求與相應(yīng)服務(wù)內(nèi)容短板的矛盾，加之失能老人家庭不堪經(jīng)濟和精神的重負。本文基于增能理論，嘗試提出通過社會工作介入的方式逐步實現(xiàn)失能老人及家屬少痛苦、自主、獨立、參與并有尊嚴地養(yǎng)老。

1 增能理論簡介

增能理論(Empowerment Theory)又譯為增權(quán)、充權(quán)、賦權(quán)理論，最早于1976年由美國學者巴巴拉·所羅門(Barbara Solomon)在《黑人增權(quán)：被壓迫社區(qū)的社會工作》一書中提出。20世紀90年代以來，該理論一直是社會工作及其他實踐領(lǐng)域的重要指導理論之一。增能，即通過外部干預(yù)增強個體的能力及對權(quán)力的認知，以削弱無權(quán)感，進而提高社會參與度〔1〕。

增能路徑通常涵蓋三個層面、兩大模式，即個體層面的自我效能和權(quán)力感提升、人際關(guān)系層面的社會資源及社會支持網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建；以及社會層面的社會決策參與、自身訴求表達、社會公平的爭取。其對應(yīng)的模式包括個體主動模式，即提高個體自身增能的主觀能動性，以挖掘或激發(fā)個體的潛能；外力推動模式，即通過外力促進個體增能，并在內(nèi)外力的共同作用下實現(xiàn)持續(xù)增能〔2〕。

2 增能理論視角下，社會工作介入失能老人機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的可行性

增能理論作為社會工作的分析機制之一，關(guān)注重點是如何提高弱勢群體的權(quán)力和社會參與。由于自身及外部等諸多因素的限制，在機構(gòu)養(yǎng)老的失能老人長期處在一種“弱權(quán)”或“無權(quán)”的狀態(tài)，表現(xiàn)為生理功能衰弱，對死亡的恐懼感加大；養(yǎng)老院生活被動，存在感和歸屬感缺乏；人際關(guān)系弱化，非正式支持網(wǎng)絡(luò)減弱而導致對機構(gòu)的過度依賴；養(yǎng)老院生活相對閉塞，社會參與度不高，社會角色和地位降低〔3〕。而將社會工作引入失能老人機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)是行之有效的增能路徑之一，有利于改善失能老人主體相對“弱權(quán)”的地位，原因如下〔4〕：

首先，人性化的服務(wù)理念和失能老人及家屬的心理需求相契合。隨著社會的不斷發(fā)展，失能老人及其家屬對機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)需求已經(jīng)不僅僅停留在基本物質(zhì)生活層面，同樣關(guān)注對老人精神和心理的慰藉。社會工作就本質(zhì)而言，是一種著重心理和精神層面建設(shè)的、“以人為本”的助人自助活動，倡導以“優(yōu)勢視角”看待失能老人，挖掘失能老人自身的能力和權(quán)利，強調(diào)每個失能老人都是平等和值得尊重的。

其次，專業(yè)化的服務(wù)方法與養(yǎng)老機構(gòu)常規(guī)服務(wù)相輔相成。社會工作遵循系列原則，采取科學的程序為失能老人及其家屬提供精神慰藉、心理疏導和物質(zhì)幫助等專業(yè)性服務(wù)。其原則涵蓋接納、尊重、不批判、個別化、案主自決、知情同意和保密原則。社會工作的有效介入，能在老人、家屬、機構(gòu)和社會間發(fā)揮強有力的潤滑和資源鏈接作用。

再次，個別化的服務(wù)內(nèi)容與多樣化的養(yǎng)老服務(wù)需求相得益彰。常規(guī)機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)大都統(tǒng)一標準，而實際服務(wù)過程中，每個失能老人、每個家庭都有著不同的問題和需要。失能程度不同的老人需求不一；病癥和失能程度相同的失能老人，如不同文化層次、不同經(jīng)濟狀況、不同家庭結(jié)構(gòu)、不同性別需求也不相同。社會工作的介入，能夠?qū)κ芾先诉M行專業(yè)化診斷，遵循個體化的原則，尋求并整合社會資源為其提供針對性、個別化的社會服務(wù)，以滿足失能老人多樣化、高層次的需求。

最后，養(yǎng)老機構(gòu)與社會工作的發(fā)展目標高度一致?，F(xiàn)代養(yǎng)老機構(gòu)的轉(zhuǎn)型升級，即強化服務(wù)功能、拓展服務(wù)內(nèi)涵、提升服務(wù)滿意度。而社會工作的介入有利于協(xié)調(diào)社會資源，使養(yǎng)老服務(wù)是關(guān)注點從生理需求拓展到心理和精神需求、從失能老人本身到其所處的社會家庭環(huán)境，并提供系列配套支持和服務(wù)，使養(yǎng)老服務(wù)深入到以往常規(guī)服務(wù)無法觸及的領(lǐng)域，與現(xiàn)代養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)發(fā)展目標高度一致。總之，無論是服務(wù)理念的契合性、服務(wù)方法和服務(wù)內(nèi)容的互補性及發(fā)展目標的一致性，都印證了社會工作介入失能老人機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的重要和可行性。

3 社會工作介入失能老人機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的個案實踐

南京市祖堂山社會福利院是隸屬于南京市民政局的社會福利事業(yè)單位。目前全院在編職工140人，編外用工108人，專業(yè)技術(shù)人員152人，其中專業(yè)醫(yī)生30人，專業(yè)社工師6人。福利院共有床位1 330張，內(nèi)設(shè)8個職能科室、醫(yī)療服務(wù)中心、生活療養(yǎng)中心、民政對象收養(yǎng)區(qū)等，主要面向民政對象和社會寄養(yǎng)老人提供收養(yǎng)服務(wù)。全院樓層的分布為一樓是主要收治失智老人的“協(xié)助生活區(qū)”、二樓是主要收治失能老人的“專業(yè)照護區(qū)”、三樓是主要收治阿爾茨海默病老人的“記憶障礙照護區(qū)”、四樓是主要收治臨終關(guān)懷老人的“生命關(guān)懷區(qū)”。針對入住老人失能率較高的現(xiàn)狀，該院在常規(guī)為老服務(wù)的基礎(chǔ)上，推行“八位一體”的服務(wù)模式，即為每位入住老人提供來自醫(yī)生、護士、康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、社工師、護理員、營養(yǎng)師、廚師的八大項服務(wù)內(nèi)容。

3.1預(yù)判失能老人機構(gòu)養(yǎng)老常見的非醫(yī)學問題 通過多年的工作實踐，該院社康科總結(jié)出系列失能老人入住機構(gòu)的常見問題。例如新環(huán)境的適應(yīng)問題，老人由家庭轉(zhuǎn)入機構(gòu)養(yǎng)老，較易產(chǎn)生不適；特別是對于失能老人而言，大多患有各類疾病，心理上的抗拒加之疾病的疼痛，導致已有身心問題進一步加劇的現(xiàn)象頻發(fā)。再者，新環(huán)境下的相處問題，包括與醫(yī)護人員、同住老人和家屬等。通過社工師的引導和輔助，使失能老人逐步認同并接受醫(yī)護人員的醫(yī)療和照護服務(wù)，使不同生活、語言、行為習慣的老人們?nèi)谇⑾嗵?，擯棄機構(gòu)養(yǎng)老是被家人拋棄的負面情緒影響等都是關(guān)注的重點〔5〕。

3.2做好不同角色和職責的切換。

3.2.1活動組織者 該院社康科致力于依據(jù)社會工作的個別化原則，綜合考慮入住老人年齡、職業(yè)、文化水平、失能程度的差異，結(jié)合老人的興趣和特長，在福利院內(nèi)部成立若干興趣小組，涵蓋唱歌、書法、繪畫、閱讀等，力爭每位失能老人個體都有機會直接或間接參與活動。同時，在特定的節(jié)假日組織系列活動，如迎新春茶話會、春節(jié)聯(lián)歡會、踏青、重陽秋游、老人集體生日等。通過社會工作介入，一方面為老人提供了交流場所，提升失能老人對機構(gòu)的歸屬感；另一方面，增強自身價值的認同感，有助于失能老人個體增能。

3.2.2服務(wù)提供者 南京市祖堂山社會福利院除了為老人提供完備的衣、食、住等基本照護外，還鼓勵社康科打造多樣化的文化休閑公共區(qū)域，給機構(gòu)單調(diào)生活增添色彩。失能老人，由于自身健康狀況的約束入住機構(gòu)后生活通常較為被動，而有了公共區(qū)域后，他們可以相互交談、共同看電視、聽音樂、做運動、下象棋等，有利于其建立非正式的社會支持網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)人際關(guān)系層面的增能。而且立足于本院阿爾茲海默癥患者比例較高的現(xiàn)狀，社康科開創(chuàng)性地引入了懷舊室、公交站臺的設(shè)計，通過一些老物件的設(shè)置和懷舊主題的展現(xiàn)，輔助老年人的記憶恢復(fù)。此外，針對行動能力受限的失能老人及家屬常見的情緒問題，則由專業(yè)社工設(shè)立心靈工作室，定期為老人及家屬采用音樂、電影以及傾訴療法排憂解難。

3.2.3資源的整合者 該院社康科致力于協(xié)調(diào)整合內(nèi)外資源，共同組織策劃系列活動，以豐富失能老人的精神文化生活。在引入社會工作前，福利院也有相關(guān)的老年活動，但往往由于資源的獲取壁壘導致活動形式單一。通過社會工作的介入，可以有效地銜接內(nèi)外部資源，引入志愿者服務(wù)機制，優(yōu)化老年活動，更好地滿足失能老人及家屬需求。在資源整合的過程中，社會工作者一方面要聯(lián)系社會團體和資源，確定活動類型，協(xié)調(diào)時間、場地和接待工作；另一方面，要做好失能老人方面的前期宣傳和導入，消除老人的防衛(wèi)心理，在活動過程中建立老人和志愿者彼此的信任，活動后及時收集反饋信息，并做好協(xié)調(diào)工作。此外，該院社會工作的介入，還涵蓋及時了解入住老人的個性化、動態(tài)需求，并定期為失能老人聯(lián)系質(zhì)優(yōu)價廉的上門服務(wù)，包括理發(fā)、配餐、維修、資源回收等，以方便失能老人的日常生活。

3.3成效 通過多年來社會工作的介入，南京市祖堂山社會福利院舉辦了系列為老活動，例如2016年11月的揚子晚報小記者愛心助老活動、2016年9月的江蘇省演藝集團大紅花藝術(shù)團的慰問演出等。該院社會工作的工作成效也得到了政府、老人家庭及老人自身的認可，先后被評為江蘇省示范性養(yǎng)老機構(gòu)，省、市文明單位等榮譽稱號。在筆者的走訪過程中，該院的失能老人普遍精神狀態(tài)良好，失能老人主體相對“弱權(quán)”地位較之其他養(yǎng)老機構(gòu)明顯改善，增能效果顯著。切實踐行著輕度失能老人“老有所樂、老有所為、老有所學”；中重度失能老人“老有所養(yǎng)、老有所依、老有所樂”的初衷，入住老人及家屬滿意度高達97%。

然而實踐過程中，也出現(xiàn)了一些問題：如總體社會工作人員配比不足，全院僅有專業(yè)社工師6人，雖然配備不少老年服務(wù)志愿者，但在很多重大活動中仍然顯示出人力不足；與家屬的溝通過程中還需要探索更多的新路徑和方法，特別是對于重度阿爾茲海默癥病人的照護過程中可能涉及的軟約束，如何通過適當?shù)纳鐣ぷ髭A得家屬的認同與配合等都是實際社會工作中的難題。

4 增能視角下失能老人機構(gòu)養(yǎng)老社會工作介入的路徑研究

社會工作介入失能老人機構(gòu)養(yǎng)老的增能路徑必須貫穿“尊重、個別化、助人自助”的原則，采用專業(yè)的社會工作技巧，轉(zhuǎn)變“問題視角”，從“優(yōu)勢視角”評估、挖掘、培育和激發(fā)失能老人的潛能，推動其提高自我意識，提高晚年生命質(zhì)量。其基本內(nèi)容和框架主要包括以下幾個方面:

4.1立足優(yōu)勢視角重新審視失能老人 毋庸置疑，失能老人已然成為社會中的弱勢群體，無法完全適應(yīng)社會生活的需求。然而失能，特別是輕度失能老人，往往擁有豐富的人生閱歷，其中不乏領(lǐng)域?qū)＜摇W者、能手。識別、挖掘并激發(fā)蘊含于失能老人中的巨大潛能是老年社會工作的重點內(nèi)容之一。其次，尊重并賦予每個失能老人應(yīng)該享有的權(quán)益。每個生命都是值得尊重的，不能因為其身體或心理上的疾病而被懈怠。社會工作者應(yīng)該輔助失能老人，尤其是中重度失能老人消除或削弱生活中的無力感，實現(xiàn)有尊嚴的養(yǎng)老〔6〕。

4.2以精準識別失能老人及家屬需求為起點定制增能計劃 了解每類失能老人“弱勢”的不同原因，精準識別并回應(yīng)其需求，是社會工作介入失能老人機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的必然要求。通過對失能老人機構(gòu)養(yǎng)老的回顧性研究及現(xiàn)場訪談，不難發(fā)現(xiàn)失能老人的“弱勢”往往源于個體身體狀況、心理狀態(tài)以及社會活動能力受限等，雖然他們都對這一被動狀態(tài)有著普遍的訴求，但年齡、性別、文化、家庭結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟狀況以及失能程度的不同，又有著諸多差異化。因此，定位于每類失能老人深層實際需求的差異化計劃必然取代標準化的增能計劃。而社會工作的介入，有利于從非醫(yī)學角度分析并診斷每類失能老人的心理和社會狀況，定制個體化的增能計劃〔7〕。

4.3從“外力推動模式”漸次推進到“內(nèi)力推動模式” 實現(xiàn)入住機構(gòu)失能老人從“弱權(quán)”到“有權(quán)”的增能目標，單純依靠失能老人自身意識轉(zhuǎn)變的增能效用是有限的，迫切需要社會工作介入，推動政策、制度、文化、資本、人力等外生路徑的產(chǎn)生。在營造充滿正能量的場域后，推動失能老人自我效能和權(quán)利感的提升，進而實現(xiàn)社會工作介入的最終目標-失能老人“老有所養(yǎng)、老有所樂”。

4.3.1外力推動模式 外力推動模式，即營造推動失能老人自我效能和權(quán)利感提升的場域，需要社會工作者扮演資源鏈接者、引導者及支持者的角色，以推動政府、社會力量、機構(gòu)及失能老人家屬等力量的協(xié)同。

其一，建立健全有別于常規(guī)養(yǎng)老機構(gòu)的扶持性社會政策。失能老人不同于一般的老年人，其養(yǎng)老方式有其特異性，護理成本高、任務(wù)重、難度大、專業(yè)性強，而現(xiàn)實狀況確是老年醫(yī)護工作者、社會工作專業(yè)人才大都面臨薪酬和社會地位雙低的局面，流動性強。且大部分養(yǎng)老機構(gòu)資金投入不足，基礎(chǔ)養(yǎng)護設(shè)備不健全與失能老人的全方位、專業(yè)化的養(yǎng)護需求也構(gòu)成了一組現(xiàn)實矛盾。同時，政府目前在應(yīng)對失能老人方面還存在政策空白點，亟待社會工作者通過多種途徑呼吁有別于常規(guī)養(yǎng)老機構(gòu)的社會政策建立和健全，給予專門的失能老人護理機構(gòu)更高的專項補貼和養(yǎng)老床位補貼；增加從業(yè)人員的薪金和補貼，提高其社會認知度。

其二，探索建立失能老人長期照護保險制，即將原來屬于醫(yī)療護理的基本生活護理和部分屬于醫(yī)療服務(wù)的非治療性(即目標在于維持和緩解)護理、康復(fù)服務(wù)剝離出來，歸口于社會服務(wù)的“長期照護服務(wù)”，老人一旦生活不能自理后則由保險公司介入，將其送入養(yǎng)老機構(gòu)，享受護理服務(wù)。旨在通過將商業(yè)保險與養(yǎng)老社會服務(wù)無縫對接的嘗試，達到政府、保險機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)、失能老人及家屬多方共贏的局面。

其三，積極尋求社會力量的加入。面臨遞增的失能老人總量與相對匱乏的專業(yè)照護機構(gòu)、高昂的照護費用與失能老人有限的支付能力、政府有限的財政投入與巨大的資金需求等多重矛盾，單純依靠政府的力量是不夠的。降低準入門檻、建立扶持政策，尋求社會力量加盟是老齡化社會的必經(jīng)之路，包括尋求社會資本的直接投入、民營照護機構(gòu)的設(shè)立、社會公益組織和志愿團體的服務(wù)等。通過社會工作的介入，有效鏈接并合理利用社會支持資源，讓失能老人在享受高質(zhì)量服務(wù)的同時，感受到社會志愿者們的關(guān)愛和需要，也是構(gòu)建良好外部環(huán)境的重要環(huán)節(jié)。

其四，推動失能老人關(guān)系網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。參照南京市祖堂山社會福利院的舉措，社會工作者需要依據(jù)前期的調(diào)研記錄，結(jié)合養(yǎng)老院入住老人的具體情況成立相應(yīng)的興趣小組，引導失能老人加入自己愛好的小組，并與老人們共同商討小組活動計劃。其次，探索長者互助模式〔8〕，增強其機構(gòu)歸屬感。即在專業(yè)社會工作者的介入下，引導輕度失能老人與中重度失能老人的相互幫助，在自身需求得到滿足的前提下，發(fā)揮余熱，體現(xiàn)自身價值，同時有利于整個社會福利院的大家庭建設(shè)。此外，輔助其建立非正式的人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò)。定期或不定期地由社工輔助失能老人與其親戚、朋友進行電話或視頻溝通，讓失能老人感受到親人們的尊重、關(guān)愛和支持〔6〕。

4.3.2內(nèi)力推動模式 在外力推動建立正能量場域后，積極促成內(nèi)生路徑，即增能意識的內(nèi)化，包括養(yǎng)老機構(gòu)的社會工作者和失能老人雙方能力的發(fā)展。特別是輕度失能老人，通過社會工作推動其采用“優(yōu)勢”視角認識自我，主動改變相對意義上的“弱勢”地位。

其一，提倡老年社會工作者的自我增能。失能老人，尤其是入住機構(gòu)的失能老人需求有其特異性，而目前的社會工作者對于此特定對象增能的知識體系和實踐經(jīng)驗是匱乏的，還處于探索階段。現(xiàn)階段老年社會工作者的增能，可以考慮從以下方面入手：首先，對現(xiàn)有的社會工作從業(yè)者進行深入培訓，使其理解并認同優(yōu)勢觀點和增能理念。通過多種形式讓從業(yè)者深入一線親身接觸失能老人及其家屬，培養(yǎng)愛心，并采取老帶新的方式，讓社工們在實踐中學習和成長。其次，培育社會志愿者隊伍以緩解巨大的市場需求與相對緊缺的老年社會工作者的矛盾。我國失能老人數(shù)量大、比重高，近期內(nèi)僅依靠專業(yè)的社工來解決現(xiàn)有的失能老人養(yǎng)老問題不具備可行性。建議由專業(yè)的社工輔助培育一定數(shù)量的社會志愿服務(wù)隊伍，以長效解決失能老人養(yǎng)老問題〔9〕。

其二，激發(fā)失能老人自我增能意識。增能理論的核心在于發(fā)掘服務(wù)對象的潛能，并通過適當?shù)姆绞郊ぐl(fā)服務(wù)者認識并發(fā)揮自身的優(yōu)勢。參考南京市祖堂山社會福利院的舉措，社會工作者在此環(huán)節(jié)要做好傾聽和記錄工作。傾聽是基礎(chǔ)，鼓勵老人多傾訴，多回顧以往的成就和快樂，多發(fā)掘自己現(xiàn)在力所能及的事，多展望自己對未來的期許。在傾聽的基礎(chǔ)上，全面了解并記錄每位失能老人的基本情況、興趣特長、生活訴求等，并結(jié)合個體差異性，引導其從自己的愛好入手，尋求自我認同感；協(xié)助其從優(yōu)勢視角認識自我，提升自信；消除負面的自我評價，坦然看待生老病死的自然現(xiàn)象，強化其內(nèi)生的增能意識〔3〕。

5 小 結(jié)

增能是在保障基本權(quán)益的前提下，通過干預(yù)手段提高主體的參與意識和社會認同感，進而彰顯社會價值。該理論較好地詮釋了社會工作介入失能老人機構(gòu)養(yǎng)老的路徑，對于入住養(yǎng)老機構(gòu)的失能老人而言，他們亟待增能；而通過社會工作的介入有利于推進失能老人增能的步伐。立足優(yōu)勢視角重新審視失能老人，以精準識別失能老人及家屬需求為起點定制增能計劃，以及從“外力推動模式”漸次推進到“內(nèi)力推動模式”的路徑設(shè)計能有效提升失能老人晚年的生活和生命質(zhì)量，實現(xiàn)積極老齡化。

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